Редкий случай наблюдения почечно-клеточного рака почки у ребёнка 14 лет

Введение

Опухоли паренхимы почек являются одними из самых распространённых заболеваний среди солидной злокачественной патологии у детей. На их долю приходится 6% всех новообразований в детском возрасте. Около 89% опухолей почек представлено нефробластомой (опухолью Wilms). На долю светлоклеточной саркомы почки приходится 2 – 3%, злокачественной рабдоидной опухоли — 1 – 2%, почечно-клеточного рака (ПКР) — до 1% [1][2].

Хотя ПКР редко встречается у детей, клиническое подозрение на это заболевание у детей старше 5 лет с почечными образованиями очень важно, поскольку диагностический и терапевтический подход отличается от такового при нефробластоме. В клинической картине ПКР преобладают боли в пояснице (57% случаев) и массивная гематурия (45% наблюдений), пальпируемое объёмное образование выявляется в 38% случаев. Однако эта триада симптомов определяется не более чем в 6% клинических наблюдений и, как правило, соответствует поздним стадиям заболевания. Наряду с клиническими признаками ограниченное значение для дифференцировки ПКР от других опухолей почки имеют и методы визуализации. Они лишены специфичности, в связи с чем идентификация данного вида опухолей на дооперационном этапе является затруднительной. Таким образом, относительная редкость заболевания и особенности течения ПКР у детей определяют актуальность и цель представляемого клинического наблюдения [3][4].

Клиническое наблюдение

Пациент К., 13 лет, обратился за медицинской помощью к педиатру по поводу болей в животе в 2019 году. Ребёнку было выполнено ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства. В проекции правой почки выявлено аваскулярное одиночное объёмное образование размерами 12,4 × 18,2 × 15,3 мм, округлой формы, повышенной эхогенности. Кровоток при ЦДК не регистрировался. В результатах выполненных рутинных лабораторных исследований каких-либо особенностей в сравнении с нормативными данными выявлено не было.

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным контрастным болюсным усилением показала наличие в среднем сегменте правой почки анэхогенного образования округлой формы с чётким ровным контуром, размерами 15 × 16 мм при плотности 20 HU. Признаков поражения других органов и костей установлено не было (рис. 1).

В связи с отсутствием данных о злокачественном новообразовании при первичном обследовании была принята программа дальнейшего динамического мониторинга с ежеквартальным контролем методами лучевой диагностики.

В октябре 2022 года при скрининговом УЗИ почек выявлено увеличение размеров образования до 23,6 × 19,4 мм, а также впервые отмечена неоднородность структуры опухолевого узла (рис. 2).

При магнитно-резонансной томографии (МРТ) почек с контрастированием (13.10.2022) в правой почке выявлено узловое образование размерами 16,7 × 24,2 × 23,4 мм без локального кровотока. В сравнении с данными МСКТ от 2019 года размеры узла также увеличились (рис. 3).

С учётом возраста пациента и отсутствия клинических данных, свидетельствующих о наличии нефробластомы, в феврале 2023 года выполнена тонкоигольчатая аспирационная биопсия новообразования. Данных об опухолевом процессе не получено, ткань почки типичного строения, клубочки без признаков склероза, извитые и прямые канальцы сохранены, строма без признаков фиброза и воспалительной инфильтрации. Продолжено динамическое наблюдение.

В марте 2023 года по результатам МСКТ почек размер образования составил 21,0 × 24, × 21,0 мм, плотность ткани узла — 45 HU, продолжено динамическое наблюдение.

В июне 2023 года при контрольном МРТ почек отмечены прогрессия скорости роста образования, появление участков кровотока внутри образования (рис. 4).

Принято решение о хирургическом лечении — об энуклеации опухолевого узла почки (произведена в июне 2023 года).

Техника операции. В положении пациента на левом боку произведена люмботомия справа (длина разреза — 11 см), осуществлён послойный доступ в забрюшинное пространство. Рассечены фасция Gerot, паранефральная клетчатка. По ребру почки в среднем сегменте пальпаторно определяется образование. Почка выделена по задней, латеральной и передней поверхностям до узлового образования с жировой клетчаткой над ним без выделения сосудистой ножки (рис. 5). Без ишемии почки типично выполнена энуклеация опухолевого узла. Наложены два П-образных гемостатических шва на паренхиму, три узловых обивных шва — на фиброзную капсулу почки. Забрюшинное пространство дренировано трубчатым дренажем через контрапертуру. Рана послойно ушита.

Макроскопическое описание удалённой ткани. Узел 28 × 24 × 29 мм, на разрезе неоднородной структуры, с множественными желтовато-коричневыми участками, цвет типичный для ПКР. Псевдокапсула опухолевого узла хорошо выражена (рис. 6).

Течение послеоперационного периода типичное, без осложнений. Швы сняты на 9-е сутки.

По данным морфологического исследования операционного материала, опухоль представлена крупными папиллярными структурами с лимфоидной инфильтрацией стромы и обилием полей ксантомных клеток, ядрышки опухолевых клеток хорошо различимы при увеличении × 100, опухоль прорастает через фиброзную капсулу почки с очаговым распространением на паранефральную жировую клетчатку. Край резекции отрицательный. По данным иммуногистохимии, — Cyt7 (+). Морфологическая картина и иммунофенотип клеток характерны для папиллярного ПКР 2-го типа, pT3a, Grade 3.

В совокупности с результатами проведённого обследования установлен окончательный диагноз «Почечно-клеточный рак, 2-й тип, pT3aN0M0, Grade 3». На настоящем этапе пациент находится под наблюдением врача — детского онколога в течение 1 года, рецидива заболевания нет.

Обсуждение

Обнаружение и характеристика ПКР, особенно на ранних стадиях, на основе данных рентгенологических исследований во многих случаях непросты из-за ограничений результатов МСКТ, но существуют заметные радиологические особенности, облегчающие обнаружение и дифференцировку. Согласно исследованиям N. Schieda et al. (2015) и A. Gobara et al. (2023), в анализируемых наблюдениях все доказанные случаи ПКР обладали неоднородной структурой, содержали гипо- и изоденсивные очаги с общей интенсивностью в диапазоне 20 – 70 HU на UE-CT [5][6]. В то же время известно, что плотность более 70 HU на UE-CT является диагностическим критерием для геморрагических или белковых кист [7]. В нашем наблюдении плотность узлового образования была относительно низкой (43 – 45 HU), что не позволило установить диагноз методами лучевой диагностики.

В течение длительного времени методом выбора лечения клинически локального ПКР являлась радикальная нефрэктомия. Резекция почки принципиально изменила подход к оперативному лечению данной категории больных и с энтузиазмом была принята в качестве стандартной тактики, несмотря на отсутствие доказательств 1-го уровня, обосновывающих онкологическую безопасность и функциональную целесообразность применения органосохраняющего лечения больных с нормально функционирующей контралатеральной почкой [4][8].

В большинстве ретроспективных исследований, посвящённых сравнению результатов радикальной нефрэктомии и органосохраняющих операций у взрослых, продемонстрировано преимущество резекции почки в отношении сохранения почечной функции и снижения общей летальности, в том числе за счёт уменьшения риска летальных сердечно-сосудистых заболеваний [3][9].

В крупном метаанализе S.P. Kim. et al. (2012) доказано снижение риска смерти среди взрослых пациентов при резекции почки от любой причины на 19% (HR = 0,81, p < 0,00001) по сравнению с пациентами, которым выполнена радикальная нефрэктомия [10].

Биологическое поведение и прогностические факторы ПКР у детей плохо изучены. До сих пор не существует протоколов лечения детей с этой патологией. С учётом устойчивости ПКР к химиотерапии и лучевой терапии хирургическое лечение, как и у взрослых, является основным методом, который приводит к выздоровлению, когда опухоль локализована и полностью удалена. По данным известной литературы, не определена важность лучевой терапии и иммунотерапии. Различные режимы химиотерапии показали лишь минимальную активность в клинических исследованиях [11].

Интересен и взгляд специалистов в детской онкологии на лимфодиссекцию при ПКР. Так, P. Indolfi et al. (2008) рекомендуют выполнять лимфодиссекцию, поскольку считают инвазию лимфатических узлов фактором неблагоприятного прогноза, и дополнять её адъювантным лечением (радиохимиотерапия, иммунотерапия) в случае положительного результата [12]. Однако до сих пор доказательная база такой позиции не представлена. Кроме того, поражение лимфатических узлов крайне редко встречается у детей с локальной опухолью размером менее 10 см, по данным методов визуализации до оперативного пособия [9].

Несмотря на то, что для лечения ПКР в литературе описана иммунотерапия интерфероном или интерлейкином, эффективность этого метода у детей не определена из-за отсутствия каких-либо проспективных рандомизированных исследований [13]. Роль новых агентов, таких как ингибиторы тирозинкиназы, направленных на рецепторы фактора роста эндотелия сосудов (VEGFR-1, VEGFR-2 и VEGFR-3), рецепторы фактора стволовых клеток (KIT), ингибиторы mTOR, полностью остаётся неопределённой в педиатрической практике лечения ПКР.

В нашем наблюдении мы имеем местно-распространённый ПКР в направлении жировой клетчатки над опухолевым узлом при отсутствии метастатической формы заболевания. Выполнение энуклеации при доказанном негативном хирургическом крае резекции у этого пациента является оправданным подходом, поскольку онкологический прогноз у детей в данной стадии ПКР аналогичен таковому у взрослых.

По мнению некоторых авторов, факторами, влияющими на прогноз пациента, являются размер опухоли, возраст пациента, полное хирургическое иссечение, сосудистая инвазия, клинико-патологическая стадия. Проспективное клиническое исследование AREN0321 продемонстрировало, что пациенты детского возраста с ПКР имеют отличные краткосрочные результаты без получения адъювантной терапии, с 4-летней оценкой общей выживаемости 96% (для пациентов с заболеванием I стадии), 100% (для пациентов со II стадией заболевания) и 88% (для больных с III стадией заболевания). В то же время у пациентов с IV стадией заболевания, которых лечили различными химиотерапевтическими и биологическими препаратами по выбору врача, 4-летняя выживаемость составляла всего 29% [14].

Сообщалось, что возраст пациента, размер опухоли, гистологическая картина и инвазия сосудов являются предикторами исхода. Большинство рецидивов и летальных исходов обычно происходят в течение первых 2 лет после установления диагноза, хотя встречаются и поздние рецидивы [2][15].

Таким образом, общепринятым методом лечением ПКР у детей является хирургический, где радикальная нефрэктомия остаётся стандартным лечением. В то же время резекция почки, нисколько не уступая ей в онкологических результатах и, безусловно, лидируя в позициях сохранения почечной функции, является операцией выбора. Проводимые в настоящее время исследования в направлении адъювантной терапии ПКР имеют все ещё обсуждаемые результаты и во многих случаях находятся на стадии научных протоколов.

Заключение

Почечно-клеточный рак относится к редким патологическим состояниям в детском возрасте. Отсутствие специфической клинической картины, неоднозначность данных лучевых методов диагностики диктуют необходимость повышенного внимания и онконастороженности при ведении пациентов с опухолевыми образованиями почки. Следует принимать во внимание вероятность ложноотрицательного морфологического ответа при выполнении биопсии образования. При имеющихся признаках прогрессии — активном росте, нечёткости капсулы, структурных изменениях в наблюдаемом очаге — выбор активной хирургической тактики полностью оправдан.