Сексуальная дисфункция после низкодозной брахитерапии рака предстательной железы

Введение

Рак предстательной железы (РПЖ) — одна из наиболее часто встречающихся в мире злокачественных опухолей в структуре онкологической заболеваемости (второе место — около 1,6 миллиона случаев РПЖ в год) и смертности (шестое место — 366 тысяч мужчин ежегодно погибают от этой патологии) среди мужского населения. Заболеваемость раком простаты в последние годы растёт во всем мире. К 2030 году произойдёт удвоение числа случаев РПЖ, поскольку темпы роста заболеваемости достигают 3% в год [1][2].

Несмотря на значительный прогресс, достигнутый в диагностике и лечении пациентов с РПЖ за последние несколько десятилетий, остаётся множество нерешённых вопросов, в том числе по радиотерапии, применяющейся как в излечивающих, так и в паллиативных целях [3].

Брахитерапия — метод лечения РПЖ, заключающийся в имплантации радиоактивных источников в ткань предстательной железы. При этом используются изотопы I-125 (чаще всего) и Pd-103. В текущее время брахитерапия в подгруппах пациентов низкого и промежуточного риска наравне с радикальной простатэктомией (РПЭ) и дистанционной лучевой терапией является показанным и эффективным методом лечения локализованного рака предстательной железы [2].

При РПЖ применяют как низкодозную (НДБТ) (источник излучения постоянно находится в тканях), так и высокодозную (источник излучения временно находится в тканях) брахитерапию [2]. НДБТ является разумным вариантом лечения для пациентов с локальным РПЖ низкого и промежуточного риска, приводящим к высоким показателям биохимической и клинической безрецидивной выживаемости и обладающим эквивалентным с РПЭ уровнями канцер-специфической и общей выживаемости [4][5].

Показаниями к выполнению НДБТ, по данным Европейской ассоциации урологов, являются: стадия cT1b-T2a N0, M0, группа ISUP 1 и ≤ 50% положительных столбиков, группа ISUP 2 и ≤ 33% положительных столбиков, исходный уровень ПСА ≤ 10 нг/мл, сумма баллов по шкале IPSS ≤ 12 баллов и максимальная скорость мочеиспускания, по данным урофлоуметрии, > 15 мл/с [2].

Тем не менее, несмотря на преимущества НДБТ, накоплены данные об осложнениях данного способа лечения РПЖ, в том числе и нарушении сексуальной функции, включая проблемы с эрекцией [6]. Все методы лечения рака простаты оказывают негативное влияние на сексуальность. Сохранение удовлетворённости от сексуальных отношений является важной проблемой большинства мужчин, сталкивающихся с раком предстательной железы после лечения. Но не только эректильная функция должна быть во главе угла у пациента и доктора, необходимо обращать внимание на сохранение сексуальности в целом, что может привести к поддержанию общесоматического здоровья и, возможно, к снижению летальности.

Мужская сексуальная дисфункция после лечения РПЖ чрезвычайно распространена. Кроме того, тревога, депрессия и страх рецидива оказывают влияние на качество жизни и сексуальную функцию независимо от распространённости рака, в связи с чем пациенты должны быть проконсультированы о вероятных изменениях сексуальной функции перед лечением [7 – 9].

На данный момент пока не получено достаточно данных, демонстрирующих рациональную оценку и лечение сексуальных дисфункций и возможности проведения сексуальной реабилитации после НДБТ РПЖ, которая в настоящее время имеет широкое применение, в связи с чем возникает потребность оценить изменения большинства аспектов сексуальности, а не только эректильной функции, разработать и оценить методы сексуальной реабилитации данной когорты пациентов.

Цель исследования — анализ научно-практической литературы, посвящённой сексуальной дисфункции и сексуальной реабилитации у пациентов после НДБТ РПЖ.

Материалы и методы

Проведён анализ статей зарубежных и отечественных авторов за период с 2014 по 2024 год, а также датированных более ранним временем фундаментальных статей и литературы, посвящённых сексуальной дисфункции, оценке и реабилитации сексуальной функции у пациентов с РПЖ, подвергшихся НДБТ. Использовали международную англоязычную базу данных медицинских и биологических публикаций PubMed, клинические рекомендации Российского общества урологов и Европейской ассоциации урологов, а также данные научной электронной библиотеки eLibrary.ru.

Результаты

Нарушения сексуальности у мужчин после лечения рака предстательной железы можно разделить на три группы, а именно: нарушения (1) эректильной функции, (2) эякуляции и оргазма, (3) сексуального желания, сексуальности и мужественности [10].

Выработка тактики лечения сексуальной дисфункции должна начинаться после адекватной оценки качества сексуальной жизни таких пациентов. Основными шкалами, применяемыми при исследовании сексуальных дисфункций у пациентов после лечения РПЖ, являются IIEF-5 (МИЭФ-5), IIEF-15 (МИЭФ-15), EPIC-26, EORTC QLQ-PR25, EORTC QLQ-SH22, SHIM. Также имеются отечественные шкалы для оценки сексуальности, такие как шкала количественной оценки мужской копулятивной функции (МКФ), и анкета с целью определения сексуальности на протяжении всей жизни пациента — интегральная оценка мужской сексуальности (ИМС) (Ростовская анкета) [11 – 16].

Эректильная дисфункция. Исследований по развитию эректильной дисфункции (ЭД) после лучевых методов лечения, к которым относится НДБТ, значительно меньше, чем после РПЭ. Большинство из них носит ретроспективный характер. Патогенез ЭД после НДБТ сложен и связан с вероятным повреждением околопростатических сосудисто-нервных пучков и сосудов полового члена и кавернозных тел [2]. По данным исследования L.C. Peng et al. (2020), играет роль доза облучения на перипростатические ткани непосредственно «каудальнее» и в области сосудисто-нервного пучка. Доза облучения имеет прогностическую значимость для послеоперационной потенции у пациентов с хорошей исходной эректильной функцией. Наиболее значимым прогностическим фактором ЭД обозначена доза на луковицу полового члена. Поэтому минимизация дозы в области луковицы полового члена может улучшить результаты сохранения эректильной функции после НДБТ [17]. Однако существуют работы, включающие в себя тезис о травматическом, а не лучевом воздействии на луковицу полового члена при имплантации радиоактивных зёрен. Например, эта точка зрения отражена в работе R.A. Kiteley et al. (2002) [18]. Необходимо помнить, что пациенты с раком простаты — это чаще всего коморбидные больные и у них могут быть общепринятые факторы риска и причины ЭД, например, возраст, сахарный диабет, дислипидемия, гипертония, сердечно-сосудистые заболевания, ожирение, метаболический синдром, гипергомоцистеинемия, гиподинамия, гипогонадизм, курение и употребление наркотиков, гипертиреоз, дефицит витамина D и фолиевой кислоты, гиперурикемия, депрессия и тревожные расстройства, хроническая болезнь почек и ревматизм, ХОБЛ, мигрень, воспалительное заболевание кишечника и остеопороз [19].

НДБТ способствует снижению эректильной функции и сексуального качества жизни, при этом высокая потенция была значимым предиктором ЭД и ухудшения сексуального качества жизни [20]. В 2019 году N. Schoentgen et al. было проведено исследование, в котором пациенты заполняли шкалы МИЭФ-5. При анализе шкалы опросника авторы считали «высокой потенцией» сумму баллов 16 и более. При этом 179 пациентам была проведена НДБТ с изотопом I-125. Из них 12,7% получали неоадъювантную гормонотерапию для уменьшения объёма простаты. Приём ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа после НДБТ не был критерием исключения. Через год наблюдения у 54% пациентов сохранился индекс МИЭФ-5 16 и более, и только у 8% наблюдалась тяжёлая ЭД. В первый год при анализе шкал МИЭФ-5 произошла потеря в среднем на 4 балла. В свою очередь, за 4 года после НДБТ более чем у половины пациентов продолжал сохраняться индекс МИЭФ-5 более 16. Тяжёлая ЭД наблюдалась очень редко [12].

В исследовании P. Viktorin-Baier et al. (2020) НДБТ была связана с более высокими баллами МИЭФ-5, чем РПЭ (+ 7,8 балла IIEF-5) или дистанционная лучевая терапия (+ 3,1 балла IIEF-5). Возраст оказал отрицательное влияние на сохранение эректильной функции при всех видах лечения. Таким образом, НДБТ оказывает наименьшее влияние на эректильную функцию по сравнению с другими методами лечения РПЖ [20].

В 2020 году P. Zhang et al. (2020) опубликовано сравнение 2 рандомизированных, 2 проспективных и 21 ретроспективного исследования. Не было отмечено существенных различий в частоте биохимического рецидива и смертности от рака простаты между РПЭ и НДБТ. При анализе ЭД и недержания мочи брахитерапия оказалась наиболее благоприятным методом, чем РПЭ, как в краткосрочных послеоперационных результатах, так и в долгосрочных результатах лечения пациентов [21]. Современные стратегии лечения для реабилитации эректильной функции в основном касаются пациентов, перенёсших РПЭ, однако данные методы лечения применяются и после НДБТ. Ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа, интракавернозные инъекции вазоактивных препаратов и вакуумные эрекционные устройства являются вариантами, которые могут использоваться в программе пенильной реабилитации [9]. Имплантацию фаллопротеза следует рассматривать, если пациенты не реагируют на медикаментозную терапию. Для облегчения принятия обоснованного решения пациентам следует представить все варианты лечения и сообщить, что реабилитация и лечение ЭД должно начаться как можно раньше после начала лечения рака простаты, так как это приведёт к более быстрому и лучшему восстановлению эрекции и сохранению в целом сексуальной функции [9].

Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов (2024), тадалафил в дозировке 5 мг 1 раз в сутки является препаратом выбора не только для улучшения эректильной функции, но и для профилактики фиброза кавернозных тел и улучшения мочеиспускания [19]. Согласно исследованию T.J. Pugh et al. (2015), при 24-месячном наблюдении за пациентами после НДБТ 72% из них сообщили о достаточной твёрдости полового члена при эрекции для проведения сексуальной активности. Больные с хорошей потенцией до начала лечения в 89% случаев имели достаточно твёрдую эрекцию для сексуальной активности, а 76% мужчин сохранили данный показатель через 24 месяца после лечения [22]. Итак, периоперационное и послеоперационное применение тадалафила приводят к высоким показателям сохранения потенции. Лечение сексуальной (а не только эректильной) дисфункции тадалафилом применимо также в рамках «психологической помощи» заинтересованным в сексе пациентам. Вместе с тем T.M. Pisansky et al. (2014) опубликовали результаты исследования, свидетельствующие об отсутствии влияния ежедневного приёма тадалафила пациентами, подвергшимися лучевому лечению РПЖ [23]. Исследования, в которых рекомендуется применение силденафила после НДБТ в базах данных за последние 10 лет нет, тем не менее данный препарат рекомендован ЕАУ для лечения ЭД [19]. Интракавернозные инъекции, вакуумные эректильные устройства и программы реабилитации полового члена являются перспективными методами для улучшения эректильной функции после применения НДБТ. Однако оптимальные сроки и продолжительность этих опций остаются неясными, необходимы дальнейшие исследования для определения их долгосрочной эффективности и безопасности [24].

Нарушения эякуляции и оргазма. Нарушения эякуляции включают в себя преждевременную эякуляцию (ПЭ), отсутствие эякуляции, отсроченную эякуляцию, болезненную эякуляцию [25]. В фундаментальном первом подробном исследовании E. Huyghe et al. (2009), посвящённом нарушению эякуляции у мужчин, перенёсших НДБТ с I-125, участвовало 270 сексуально-активных мужчин (их средний возраст составлял 65 лет), из которых у 81,3% сохранилась эякуляторная функция после брахитерапии. Однако число пациентов с редкой либо отсутствующей эякуляцией было вдвое больше, чем до лечения. После имплантации изотопа 84,9% пациентов с сохранённой эякуляторной функцией до лечения отметили снижение объёма эякулята. После лечения 30,3% пациентов испытало болезненную эякуляцию по сравнению с 12,9% до процедуры, что было связано с большим количеством имплантированных источников и наличием болезненной эякуляции до НДБТ. После имплантации 10% пациентов, которые продолжали вести половую жизнь, не испытывали оргазма по сравнению с 1% до лечения. Кроме того, больше пациентов испытывали отсроченные, затруднённые или слабые оргазмы. Таким образом, большинство мужчин, прошедших НДБТ, сохраняют эякуляторную функцию, однако многие испытывают уменьшение объёма эякулята и стёртость оргазма [26].

Для оценки ПЭ используют шкалу Premature Ejaculation Diagnostic Tool (PEDT), при этом не обнаружено никакой корреляции между ПЭ и лечением рака простаты методом НДБТ [27]. Также известно, что ПЭ может быть связана с ЭД, когда пациент «боится потерять» эрекцию при пролонгации полового акта и отсрочке эякуляции.

В свою очередь, лечение ПЭ включает поведенческую терапию (например, технику «старт-стоп»), применение топических анестетиков, системную терапию (трициклические антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина) [19]. И дистанционная лучевая терапия, и РПЭ могут изменить способность пациента достигать оргазма или эякуляции, однако данные осложнения у пациентов после НДБТ ещё предстоит охарактеризовать.

После дистанционной лучевой терапии отсутствие эякуляции и снижение «яркости» оргазма отмечали 89% пациентов [27][28]. К сожалению, в настоящее время не существует эффективных фармакологических методов терапии истинной анэякуляции [27]. Отсутствие эякуляции может являться побочным эффектом альфа-адреноблокаторов, которые принимают пациенты после проведения НДБТ.

Болезненная эякуляция — это тазово-промежностная боль, возникающая во время или позднее эякуляции или оргазма. Её распространённость составляет от 1 до 4% среди населения в целом, и в том числе она может появиться после НДБТ [29]. Боль локализуется в основном в половом члене, обычно длится менее 5 минут. Оценка является клинической, и нет уровня доказательств относительно стратегии дополнительных исследований. К сожалению, в настоящее время нет чёткого понимания причины возникновения болезненной эякуляции, поэтому единый вариант лечения разработать довольно трудно, хотя есть исследования, подтверждающие эффективность терапии дизоргазмии тамсулозином 0,4 мг 1 раз в сутки [27].

Нарушения либидо, мужественности и сексуальности. Основная масса исследований и статей содержит информацию о снижении либидо у пациентов с РПЖ, подвергшихся дистанционному лучевому лечению и РПЭ, в том числе связанном с психологическими аспектами, депрессией, сопутствующими заболеваниями, однако данных, подтверждающих влияние именно НДБТ на различные аспекты психосексуальности и либидо, ранее не было представлено [30]. Тем не менее андрогенная депривационная терапия, которая также используется у пациентов с РПЖ промежуточного риска в сочетании с НДБТ в рамках мультимодальной терапии, вызывает снижение либидо и ЭД. Пациенты помимо ЭД отмечают эмоциональную лабильность, одновременно снижается их сексуальный интерес, что может приводить даже к разрыву отношений между супругами на этапе лечения [31].

Обсуждение

Конечно, в настоящий момент не в полном объёме освещены вопросы диагностики и лечения сексуальных нарушений у пациентов с раком простаты, которым в качестве метода лечения проведена НДБТ. Именно поэтому необходимо стремиться к рациональной оценке сексуальных дисфункций и разработке программ лечения. Стремление врача к использованию всех имеющихся в арсенале методов диагностики и лечения позволит избавить пациента от сексуальных нарушений, улучшив качество жизни.

Заключение

В настоящее время не представлен анализ всех аспектов сексуальности пациентов и методик сексуальной и пенильной реабилитации после НДБТ. После НДБТ в сравнении с РПЭ отмечается лучшее качество жизни, в том числе связанное с сексуальностью, включая эректильную функцию. Но на передний план у данной группы пациентов выходят симптомы нижних мочевых путей. Ирритативная и обструктивная симптоматики, а также нарушения функции кишечника, в свою очередь, могут также вызывать сексуальные дисфункции. Необходимо продолжить исследования с целью выяснения наличия дисфункций до выбора метода лечения, а также возможного предотвращения нарушений после НДБТ.