Оценка эффективности варикоцелэктомии у мужчин с первичным и вторичным бесплодием

Введение

Варикоцеле является наиболее распространённой причиной первичного и вторичного бесплодия у мужчин, а варикоцелэктомия — наиболее часто выполняемой операцией для коррекции мужского бесплодия [1][2]. Анализ литературы показал, что среди мужчин с первичным бесплодием доля больных с варикоцеле составляет 33 – 40%, а среди тех, кто страдает вторичным бесплодием, достигает 80% [2].

По данным многих авторов, при варикоцеле яичко страдает от венозного переполнения и снабжения кровью, бедной кислородом и питательными веществами, что приводит к гипотрофии / атрофии его тканей [2]. Другим патогенетическим фактором является повышение температуры яичек до +37 ºC из-за переполнения венозной кровью. Большинство мужчин с варикоцеле фертильны, но распространённость бесплодия в этой группе выше по сравнению с общим населением. Более чем у 40% пациентов с варикоцеле наблюдается снижение качества эякулята [1]. Взаимосвязь между варикоцеле и параметрами эякулята может быть различной. Нарушения микроциркуляции, развивающиеся при варикоцеле, приводят к увеличению концентрации активных форм кислорода в клетках яичек и окислительному стрессу. Последнее в настоящее время считается ведущим патофизиологическим механизмом патоспермии при варикоцеле [2].

Недавние рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) продемонстрировали, что лечение пациентов с клиническим варикоцеле и патоспермией приводит к значительному увеличению частоты наступления беременности [3] и улучшению качества эякулята по сравнению с группой наблюдения [4]. Другие авторы при РКИ выявили низкую эффективность варикоцелэктомии в случаях субклинического варикоцеле и нормальных показателей эякулята [5].

R. Miyaoka et al. (2012) и E. Persad et al. (2021), ссылаясь на большое количество исследований, показали, что микрохирургическая (паховая и подпаховая) перевязка вен семенного канатика является наиболее подходящей операцией для лечения клинического варикоцеле с бесплодием [6][7].

T. Fukuda et al. (2015) провели исследование 71 мужчины с бесплодием, перенёсших микрохирургическую варикоцелэктомию. У пациентов 3 раза брали анализ эякулята (до и после вмешательства, через 3 и 12 месяцев). Результаты показали, что качество эякулята через 3 месяца после операции было значительно лучше, чем до операции. Статистически значимых различий между параметрами эякулята, взятого через 3 и 12 месяцев после операции, не было выявлено [8].

T. Walsh et al. (2009) в своих исследованиях пришли к выводу, что мужчины с первичным и вторичным бесплодием с варикоцеле могут иметь разные клинические характеристики, включая параметры эякулята, то есть у мужчин с вторичным бесплодием были значительно лучшие параметры эякулята (концентрация сперматозоидов) [9].

Цель исследования: сравнить исходные параметры спермограммы у мужчин с первичным и вторичным бесплодием, а также эффективность варикоцелэктомии в данных группах.

Материалы и методы

Наличие варикоцеле было определено визуально и пальпаторно, а также с помощью ультразвуковой допплерографии яичек в соответствии с классификацией варикоцеле ВОЗ от 2000 года (субклиническое варикоцеле, I – III) [10].

В исследовании мы оценивали основные параметры эякулята: объём эякулята (мл), концентрацию сперматозоидов (млн/мл) и общее количество сперматозоидов (млн),% сперматозоидов с прогрессирующей подвижностью, общую подвижность сперматозоидов (%) и общее количество подвижных сперматозоидов в соответствии со стандартами ВОЗ 2010 года [11].

Мы использовали следующие критерии включения и исключения для отбора подходящих пациентов для нашего исследования.

Критерии включения: пациенты, имеющие анализ эякулята до и после варикоцелэктомии (через 3 – 12 месяцев); пациенты с патологическим отклонением хотя бы одного из изученных параметров эякулята; пациенты с клиническим варикоцеле (I – III степени); пациенты с жалобами на отсутствие беременности в браке в течение 12 месяцев и более длительного периода.

Критерии исключения: пациенты с азооспермией и нормозооспермией (согласно Руководству ВОЗ от 2010 года); пациенты с другими причинами бесплодия (в том числе при наличии женского фактора бесплодного брака).

В соответствии с этими критериями мы отобрали для исследования 100 мужчин в возрасте от 21 до 46 лет, страдавших бесплодием и варикоцеле. Пациенты были разделены на 2 группы: 58 мужчин с первичным бесплодием (в возрасте от 21 до 38 лет) были включены в группу 1, а 42 мужчины с вторичным бесплодием (в возрасте от 24 до 46 лет) — в группу 2.

Хирургическая процедура. Всем пациентам выполнена микрохирургическая субингвинальная / паховая варикоцелэктомия. Вмешательства произведены тремя опытными хирургами по методике, описанной ниже. Разрез длиной 4 – 5 см выполняли ниже наружного пахового кольца при субингвинальном подходе и над паховым каналом при паховой методике. Семенной канатик изолировали, вены выделяли отдельно от артерий, лимфатических сосудов, семявыносящих протоков и лигировали под специальными хирургическими лупами или микроскопом.

Этическое одобрение. Сбор и анализ этих данных были одобрены локальным этическим комитетом Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра урологии (Протокол № 7 от 24 января 2020 года).

Статистический анализ. Статистические данные анализировали с помощью статистической программы IBM SPSS©Statistics 21.0 («SPSS: An IBM Company», IBM SPSS Corp., Armonk, NY, USA). Для проверки нормальности распределения использовался метод Колмогорова-Смирнова. Расчёты приведены в виде среднего значения (M) и стандартного отклонения (SD), M ± SD. Также выполнен простой корреляционный анализ (r, Пирсона) между исходными и послеоперационными анализами эякулята. Значимость различий между группами рассчитывали с использованием t-теста Student для определения различий средних значений для парных и непарных выборок. Различия считались значимыми при p < 0,05.

Результаты

Средний возраст пациентов в группе 1 был значительно ниже (р < 0,001), а средняя продолжительность бесплодия была значительно короче (р < 0,01), чем у пациентов группы 2 (табл. 1). У большинства пациентов обоих групп было левостороннее варикоцеле (76 пациентов, 76%) (табл. 1). Индекс массы тела (ИМТ) у 36 (36%) пациентов был в пределах 25,0 – 30,0 кг/м², у 18 (18%) пациентов ИМТ — > 30,0 кг/м², что было оценено как ожирение, и у 46 (46%) пациентов ИМТ находился в пределах нормы (18,5 – 25,0 кг/м²) [12].

В таблице 2 приведены основные параметры эякулята пациентов обеих групп до операции. Статистически значимых различий по исходным параметрам эякулята между группами не выявлено.

Предоперационные и послеоперационные показатели эякулята пациентов обеих групп приведены в таблице 3.

В послеоперационном периоде в показателях спермограммы обеих групп наблюдали следующие изменения:

— объём эякулята в обеих группах остался неизменным (р > 0,05);

— концентрация сперматозоидов значительно увеличилась в группе 1 (на 50%, р < 0,05), в то время как в группе 2 она увеличилась незначительно (на 39%, р > 0,05);

— общее количество сперматозоидов увеличилось на 60% (р < 0,05) в группе 1, тогда как в группе 2 этот показатель увеличился на 44% (р > 0,05);

— процент сперматозоидов с прогрессирующей подвижностью существенно увеличился в группе 2 (на 107%, р < 0,05) по сравнению с группой 1 (на 75%, р < 0,05), разница между группами была значительной (р < 0,01);

— общая подвижность сперматозоидов также значительно увеличилась (на 50%, р < 0,05) в группе 1, в то время как в группе 2 данный параметр также увеличился, но не значимо (на 31%, р > 0,05);

— общее количество подвижных сперматозоидов в группе 1 увеличилось более значимо (р < 0,01), чем в группе 2 (113%, р < 0,05, против 74%, р > 0,05 соответственно).

Как было показано выше, между группами были выявлены статистически значимые различия в изменениях некоторых послеоперационных параметров эякулята. У пациентов группы 1 варикоцелэктомия привела к значительному улучшению всех параметров эякулята. В отличие от группы 1 в группе 2 только процент сперматозоидов с прогрессивной подвижностью улучшился статистически достоверно, и данный показатель увеличился более значимо, чем в группе 1.

Мы также выявили значительную разницу между группами в отношении корреляции между исходным и послеоперационным процентом сперматозоидов с прогрессивной подвижностью. У пациентов группы 1 корреляция отсутствовала (r = -0,02), тогда как у пациентов группы 2 корреляция была прямой и сильной (r = 0,71). В целом различия между группами в средних коэффициентах корреляции между исходными и послеоперационными параметрами эякулята были незначимыми (r = 0,4 для группы 1 и r = 0,5 для группы 2).

Обсуждение

В настоящее время варикоцеле является наиболее распространённой хирургически излечимой причиной мужского бесплодия. Хотя подавляющее большинство исследований подтверждают мнение о благоприятном влиянии хирургического лечения варикоцеле на параметры эякулята [3][4][13], вопрос об истинном влиянии хирургического вмешательства на функцию яичек остаётся нерешённым [1]. Точная взаимосвязь между улучшением показателей анализа эякулята и хирургическим лечением варикоцеле окончательно не установлена, однако метаанализ РКИ, проведённый A. Agarwal et al. (2007), показал значимое улучшение показателей эякулята после варикоцелэктомии [13], что соответствует результатам нашего исследования. Однако интересным является тот факт, что у пациентов с первичным бесплодием и варикоцеле произошли более значимые улучшения, чем у пациентов с вторичным бесплодием, хотя у пациентов с вторичным бесплодием также был получен положительный эффект от вмешательства.

Существует ряд литературных данных о связи между исходными параметрами эякулята и эффективностью лечения варикоцеле. В данных исследованиях предполагалось, что мужчины с более высокими предоперационными параметрами эякулята с большей вероятностью будут получать улучшение параметров эякулята после варикоцелэктомии [14 – 17]. Наше исследование частично подтвердило это утверждение, поскольку связь между исходными и послеоперационными параметрами эякулята была умеренной.

По данным некоторых авторов, варикоцеле чаще встречается у мужчин с первичным бесплодием, чем у мужчин с вторичным, но разница не столь велика (+3,5%, р < 0,05). Они также отметили, что пациенты с первичным и вторичным бесплодием были почти одного возраста, что не согласуется с нашими результатами [18].

Стоит также отметить, что, по мнению некоторых авторов, средний возраст мужчин с вторичным бесплодием выше, это соответствует результатам наших исследований. Однако они также утверждают, что нет существенной разницы в продолжительности бесплодия, тогда как наше исследование выявило существенную разницу в этом параметре между первично и вторично бесплодными мужчинами [9][19]. Кроме того, вышеупомянутые авторы подчеркивают наличие различий в исходных параметрах эякулята пациентов с вторичным бесплодием, хотя, насколько нам известно, статистически значимых различий в исходных параметрах эякулята мужчин с первичным и вторичным бесплодием не выявлено.

Основным ограничением исследования был небольшой размер выборки, что, возможно, привело к значимым различиям между группами в возрасте и продолжительности бесплодия.

Заключение

Средний возраст и продолжительность бесплодия у пациентов с вторичным бесплодием были выше, чем у пациентов с первичным бесплодием. Варикоцелэктомия привела к значимому улучшению основных параметров эякулята у пациентов с первичным бесплодием. У пациентов с вторичным бесплодием варикоцелэктомия привела к значительному улучшению только процента прогрессивно подвижных сперматозоидов. Это указывает на то, что возраст мужчины и большая продолжительность бесплодия могут оказывать негативное влияние на результаты варикоцелэктомии. Необходимы дальнейшие крупномасштабные клинические исследования, чтобы подтвердить или опровергнуть данное утверждение.