Диагностика анатомических предпосылок интермиттирующего перекрута яичка

Введение

Перекрут яичка (ПЯ) регистрируют у 1 из 4000 мужчин в возрасте до 25 лет. При этом частота перекрута яичка у детей в возрасте до 17 лет выше, чем в возрасте старше 18 лет [1]. Предрасполагающими к формированию тестикулярной торсии анатомическими особенностями яичка и его оболочек являются так называемая деформация колокола и мезорхиум.

Интермиттирующий перекрут яичка впервые был описан в конце XIX века [2]. Своевременная диагностика и лечение этого состояния не только устраняют рецидивирующую орхалгию, но и предотвращают развитие тяжёлых ишемических поражений тестикул на фоне последующих эпизодов перекрута. Возможность перекрута с вероятностью фатальных последствий для гонады среди пациентов с интермиттирущим перекрутом, по данным серии исследований, составляет 29 – 50%. Около половины пациентов с тестикулярной торсией имели в анамнезе приступы гемискротальной боли [2][3].

При интермиттирующем перекруте яичка исследователи чаще всего обнаруживают деформацию типа «языка колокола» — в 55 – 100% случаев [4 – 6]. Все организационные усилия при лечении детей с перекрутом яичка направлены на сокращение периода тестикулярной ишемии. В случаях с интермиттирующим перекрутом перенесённые эпизоды приступов гемискротальной боли не являются достаточным показанием к ревизионной скрототомии. С нашей точки зрения, это в первую очередь связано с тем, что визуализирующие методики не позволяют подтвердить наличие аномалии типа «языка колокола» и создать основания уверенно предлагать пациентам ревизионную скрототомию и фиксацию яичка. Поиск методик, способных помочь в решении проблемы документирования анатомических предпосылок к формированию тестикулярной торсии, является целью исследования.

Материалы и методы

Для диагностики анатомических предпосылок интермиттирующего перекрута яичка нами была разработана методика ультразвукового исследования, на которую получена приоритетная справка на изобретение № 2023117778/14(038114).

Спонтанная деторсия в большинстве случаев в течение первых суток сопровождается реактивной водянкой, что создаёт окно возможностей для визуализации анатомических предпосылок для тестикулярной торсии.

Пациент осматривается после спонтанной деторсии, когда стандартных признаков тестикулярной торсии нет. Отмечается умеренно выраженное скопление жидкости под оболочками яичка и горизонтальное положение яичка.

С помощью ультразвукового исследования можно доказать наличие аномалии «языка колокола», визуализировав окружённый жидкостью со всех сторон семенной канатик проксимальнее яичка. Фиксируем яичко с небольшой тракцией в каудальном направлении, одновременно перемещая внутриоболочечную жидкость вверх. Устанавливаем датчик над семенным канатиком в горизонтальной плоскости. Жидкость смещается аномально высоко вдоль семенного канатика внутри влагалищной оболочки брюшины и окружает семенной канатик со всех сторон, что позволяет хорошо визуализировать семенной канатик над яичком в пределах оболочек яичка (рис. 1). Если продолжить аналогию с колоколом, то полученную ультразвуковую картину можно назвать симптом «стержня языка колокола».

Результаты

По описанной методике обследованы 8 пациентов, у всех выявлен симптом «стержня языка колокола», рекомендована фиксация яичка. Средний возраст мальчиков составил 12,4 года. Среднее время после исчезновения боли в мошонке — 8 часов (от 1 до 18 часов). У всех 8 пациентов интраоперационно подтверждена аномалия фиксации яичка по типу «языка колокола».

Клинический пример №1

Пациент М., 16 лет, поступил в ГБУ РО «ОКДБ» 03.01.2023 с жалобами на периодические боли в мошонке слева в течение 2 дней, боли купировались самостоятельно. Продолжительность болей — от 10 минут до 2 часов. Аналогичная клиника отмечалась в конце 2022 года, за медицинской помощью не обращался. На момент осмотра болевой синдром отсутствует. Кожа мошонки не изменена. Оба яичка в мошонке, нормальных размеров. В оболочках левого яичка отмечается водяночная жидкость без напряжения.

Выполнено УЗИ мошонки с тракцией левого яичка по описанной выше методике. Выявлен симптом «стержня языка колокола». Пациенту даны пояснения о наличии аномалии положения левого яичка и имеющихся рисках перекрута яичка, рекомендовано оперативное лечение. Согласие на операцию получено. После предоперационной подготовки выполнена поперечная скрототомия слева, ревизия и фиксация левого яичка. Интраоперационно подтверждено наличие аномалии яичка по типу «языка колокола». Послеоперационный период протекал без осложнений. Ребёнок выписан на 6-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии. В течение амбулаторного наблюдения жалоб на боли в мошонке не было.

Клинический пример №2

Пациент Х., 14 лет, поступил в хирургическое отделение ГБУЗ АО «Архангельская областная детская клиническая больница им. П.Г. Выжлецова» 12.11.2022 в сопровождении мамы с жалобами на периодические боли в левой половине мошонки в течение недели. Боли купировались самостоятельно, продолжительность болей — от 1 минуты до 1 часа. На момент осмотра болевой синдром отсутствует. Кожа мошонки не изменена. Оба яичка в мошонке, нормальных размеров. В оболочках левого яичка отмечается водяночная жидкость без напряжения.

Выполнено УЗИ мошонки с тракцией левого яичка по описанной выше методике. Выявлен симптом «стержня языка колокола». Маме и пациенту даны пояснения о наличии аномалии положения левого яичка и имеющихся рисках перекрута яичка, рекомендовано оперативное лечение. Согласие матери на операцию получено. После предоперационной подготовки выполнена поперечная скрототомия слева, ревизия и фиксация левого яичка. Интраоперационно подтверждено наличие аномалии яичка по типу «языка колокола». Послеоперационный период протекал без осложнений. Ребёнок выписан на 5-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии. В течение амбулаторного наблюдения жалоб на боли в мошонке не было.

Интраоперационная анатомия представлена на рисунках 2 и 3.

Обсуждение

Среди этиологических причин рецидивирующей гемискротальной боли у мужчин на долю интермиттирующего перекрута приходится 6% [4][7][8].

Интермиттирующий перекрут яичка характеризуется повторяющимися эпизодами сильной гемискротальной боли, внезапно возникающей, непродолжительной и перемежающейся безболезненными интервалами, которые могут длиться часами, днями, неделями или месяцами [9].

В половине случаев наблюдаются сопутствующие тошнота без рвоты и боль в нижней части живота или в ипсилатеральном бедре [10 – 13]. Практически всегда пациенты с интермиттирующим перекрутом яичка на момент первого обращения имеют в анамнезе более одного эпизода приступа боли в мошонке. По данным M.H. Hayn et al. (2005), среднее количество предшествующих хирургической деторсии эпизодов приступов гемискротальной боли составило 2 случая (интервал от 1 до 3) [9]. S.H. Eaton et al. (2008) сообщили о большем среднем количестве эпизодов боли — 4,3 (в диапазоне 1 – 30) [5].

Существующие в настоящее время диагностические и лечебные алгоритмы сформированы для решения проблемы скорейшего устранения явлений тестикулярной ишемии и спасения гонады. Спонтанная деторсия при интермиттирующем перекруте яичка приводит к исчезновению симптоматики, связанной с тестикулярной ишемией, в том числе исчезновению ультразвуковых симптомов, характерных для тестикулярной торсии. Поэтому диагноз ставится на основании исключения иных причин гемискротальной боли. В подавляющем числе случаев ревизионная скрототомия выполняется без документального подтверждения наличия аномалий фиксирующего аппарата яичка.

Поиск методик визуализации должен быть основан на точном понимании анатомических особенностей строения яичка, угрожаемого по перекруту. При интермиттирующем перекруте яичка исследователи чаще всего находили деформацию типа «языка колокола» 55 – 100% [4 – 6] (рис. 4).

По современным представлениям, аномалия яичка по типу «языка колокола» (bell clapper deformity) включает в себя горизонтальное положение яичка в мошонке и аномально высокое прикрепление влагалищной оболочки брюшины над яичком таким образом, что часть элементов семенного канатика над яичком располагается интраперитонеально [6][14 – 16]. Эти анатомические особенности фиксации и положения яичка должны стать объектом поиска для врача ультразвуковой диагностики.

Данная аномалия выявляется интраоперационно при перекруте яичка и при фиксации контрлатерального яичка. Например, Á.M. Fehér et al. (2016) описывает такую аномалию в 78% случаев [17]. M. Drlík et al. считает аномалию яичка по типу «языка колокола» абсолютно обусловливающим фактором интравагинального перекрута яичка [18].

Нами обнаружена только одна публикация о диагностике аномалии яичка по типу «языка колокола» до операции у пациентов с клиникой перекрута яичка с помощью магниторезонансной томографии (МРТ) [16]. В своей публикации B. Tokuda et al. (2019) приводят результаты МРТ у пациентов с наличием аномалии яичка по типу «языка колокола» и их схематические изображения (рис. 5 – 7) [16].

Авторы уделили внимание визуализации отсутствия связи между придатком и оболочками яичка с помощью МРТ, что логично, исходя из анатомии аномалии типа «языка колокола». Данная методика проводится при наличии клиники перекрута яичка, что сопровождается накоплением внутриоболочечной жидкости.

В нашем исследовании предложена ультразвуковая визуализация не связанного с оболочками семенного канатика до аномально высокой точки крепления влагалищной оболочки яичка. Эта визуализация возможна в коротком интервале времени после спонтанной деторсии, когда формируется реактивная водянка яичка (обычно первые 12 – 18 часов). С нашей точки зрения, важным преимуществом предложенной методики являются её простота и доступность по сравнению с методикой, подразумевающей использование МРТ, а также возможность документирования наличия аномалии колокола вне перекрута яичка.

Мы считаем, что каждый пациент со спонтанно разрешившейся гемискротальной болью должен быть госпитализирован и ему должно быть выполнено срочное ультразвуковое исследование для диагностики аномалии, предрасполагающей к торсии яичка.

Заключение

У пациентов с остро возникшей гемискротальной болью, затем спонтанно исчезнувшей, при выявлении ультразвукового симптома «стержня языка колокола» следует диагностировать наличие аномалии фиксации яичка, создающей анатомические условия для интермиттирующего перекрута яичка. Дооперационная диагностика на основе ультразвукового исследования в сочетании с клиническими данными трансформирует постановку диагноза интермиттирующего перекрута яичка из плоскости диагноза исключения в плоскость диагноза, установленного на основе доказанных анатомических предпосылок тестикулярной торсии. Получение ультразвуковых аргументов позволяет уверенно формировать показания к фиксации яичка.