Лечение ранних осложнений травм мочеточника

Введение

Повреждения мочеточника среди травм органов мочевыводящей системы составляют около 3% случаев [1 – 3]. При огнестрельных ранениях живота мочеточник повреждается в 2 – 5% случаев [4]. В структуре уретеротравм доминируют ятрогенные повреждения, которые наблюдаются в 75 – 80% всех случаев [1][5][6]. По данным различных литературных источников, ятрогенные травмы мочеточника не выявляются своевременно в 38 – 80% [3][7][8]. Впоследствии у пациентов с недиагностированными повреждениями мочеточника развиваются посттравматические осложнения, которые при запоздалой диагностике могут привести и к сепсису, и к летальному исходу [2][9 – 11]. Лечение ранних осложнений травм мочеточника остаётся одной из актуальных задач современной урологии.

Цель исследования: определить оптимальную тактику лечения ранних осложнений травм мочеточника.

Материалы и методы

В ретроспективное исследование включены 46 пациентов, которые находились на стационарном лечении в НИИ СП им. И.И. Джанелидзе за период с 2000 по 2022 год с ранними осложнениями травм мочеточника. Среди них были 32 (69,6%) женщины, 14 (30,4%) мужчин. Медиана возраста пациентов составила 49 [ 36; 64] лет.

К критериям включения в исследование относились ранние осложнения травм мочеточника, возраст старше 18 лет. Критериями исключения были неосложнённые травмы мочеточника, возраст менее 18 лет. Диагностика осложнений осуществлялась физикальными, лабораторными и лучевыми методами. Локализация и тяжесть повреждений мочеточника преимущественно определялись по результатам спиральной компьютерной томографии (СКТ) или ретроградной уретерографии. По механизму травм выделяли закрытые, открытые и ятрогенные повреждения мочеточника. Закрытые и открытые уретеротравмы разделялись на сочетанные и изолированные повреждения. По локализации различали травмы верхней, средней и нижней трети мочеточника. Тяжесть открытых, закрытых и ятрогенных повреждений мочеточника оценивали по шкале Американской ассоциации хирургии травмы (ААST) (табл. 1).

По виду уретеротравмы выделяли разрыв, лигирование, раздавливание, термическое повреждение и деваскуляризацию мочеточника (рис. 1). Разрыв, перевязка и раздавливание могли быть полными и неполными.

Тяжесть осложнений травм мочеточника оценивали по классификации Clavien-Dindo. При лечении пациентов применяли реконструктивные (в том числе этапные) операции. Реконструктивные операции выполняли в объёме уретеропиелоанастомоза, уретероуретероанастомоза, уретеронеоцистоанастомоза и операции Боари. Операции проводили открытым, лапароскопическим и эндоскопическими методами. Этапные операции ограничивались дренированием верхних мочевыводящих путей — стентированием мочеточника или пункционной нефростомией. Лишь в одном случае применили уретерокутанеостомию. Исследование одобрено Локальным независимым этическим комитетом при ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им И.И. Джанелидзе», г. Санкт-Петербург (Протокол №11-11, утверждён 28.11.2023 года).

Статистический анализ. Статистический анализ проводили с использованием программы Jamovi, вер. 2.3.21.0 (‘Jamovi project, 2022’, Sydney, Australia). Данные представлены абсолютными числами (n), частотами / долями (%), медианой и межквартильным размахом (25; 75 перцентили).

Результаты

Механизм травмы мочеточника, приведшей к развитию ранних осложнений, у 43 (93,5%) пациентов был обусловлен ятрогенными повреждениями. У 2 (4,3%) пациентов осложнения возникли вследствие закрытой травмы в результате дорожно-транспортного происшествия. У одного (2,2%) пациента причиной развития осложнения явилось ножевое ранение мочеточника. В большинстве случаев ранние посттравматические осложнения имели IV степень тяжести по шкале AAST (табл. 2).

У 46 пациентов суммарно имелись 57 различных по виду повреждений мочеточника (табл. 3). Такая разница между количеством пациентов и численностью вида уретеротравм была обусловлена множественной перевязкой и пересечением мочеточника в одном клиническом случае. А в другом случае у одной пациентки имелась двухсторонняя перевязка мочеточника.

Вид повреждения мочеточника являлся определяющим в развитии ранних посттравматических осложнений. Так, лигирование или раздавливание мочеточника при несвоевременной диагностике приводили к развитию почечной колики у 3 (6,5%) больных, гидронефрозу — в 11 (23,9%) и обструктивному пиелонефриту — в 11 (23,9%) случаях. Разрыв и термическое повреждение мочеточника осложнялись мочевыми затёками у 6 (13%) и мочевым перитонитом — у 26 (56,5%) пациентов. При термической травме мочевые затёки и перитонит развивались на 2 – 5-е сутки после повреждения.

Все осложнения уретеротравм требовали выполнения оперативного вмешательства под наркозом. В соответствии с классификацией Clavien-Dindo тяжесть этих осложнений определяли как III b степень. Однако у 6 (13 %) пациентов инфекционно-воспалительные осложнения мочеточника привели к развитию сепсиса. Общее состояние пациентов с сепсисом требовало дальнейшего лечения в реанимационном отделении, что, по классификации Clavien-Dindo, оценивали как осложнение IV степени тяжести.

Лечение ранних посттравматических осложнений осуществляли различными оперативными способами. Троим пациентам с мочевыми затёками в забрюшинном пространстве, обусловленными неполным повреждением мочеточника II степени тяжести по шкале ААST, выполняли стентирование и пункционную нефростомию (рис. 2).

Дренирование стентом и пункционной нефростомой верхних мочевыводящих путей при повреждении мочеточника диаметром менее 50 % оказалось достаточным для прекращения поступления мочи в забрюшинное пространство. Для купирования и дальнейшей профилактики инфекционно-воспалительного процесса лечение дополняли антибактериальной терапией. Спустя 3 – 4 недели выполняли удаление нефростомического дренажа. А ещё через 7 – 8 недель после проведения экскреторной урографии, подтверждающей герметичность мочеточника, извлекали стент. В дальнейшем при наблюдении за пациентами на протяжении нескольких лет у всех троих имела место удовлетворительная уродинамика верхних мочевыводящих путей.

Двоим пациентам, поступившим в стационар спустя 18 и 36 часов после автотравмы с закрытым повреждением верхней трети мочеточника III и IV степени тяжести по шкале ААST, осложнённым мочевыми затёками в забрюшинном пространстве, выполняли люмботомию. В момент травмы оба пациента отметили появление боли в поясничной области, однако отсутствие внешних признаков повреждения создало у них ложное впечатление мнимого благополучия. Поэтому в первые часы после аварии оба пациента за медицинской помощью не обратились. Повторное появление нарастающей боли и повышение температуры тела побудило их обратиться в стационар. При обследовании, по результатам СКТ, у обоих были выявлены изолированные повреждения мочеточника в пиелоуретеральном сегменте III и IV степени тяжести по шкале ААST. Во время ревизии забрюшинного пространства у одного пациента наблюдался неполный разрыв, который составил более 50% диаметра мочеточника, а у другого был полный отрыв мочеточника от лоханки (рис. 3).

Обоим пациентам выполнено оперативное вмешательство в объёме люмботомии с мобилизацией лоханки и верхней трети мочеточника. После некрэктомии и спатуляции мочеточника в верхние мочевыводящие пути в обоих случаях установили стент и выполнили уретеропиелоанастомоз. Забрюшинное пространство тщательно санировали и дренировали. Спустя 11 недель после проведения экскреторной урографии мочеточниковый стент у обоих пациентов был удалён.

Поступление мочи в брюшную полость вследствие интраоперационной уретеротравмы у 20 (43,5%) пациентов в раннем послеоперационном периоде потребовало выполнения релапаротомии, а у 6 (13%) — повторной лапароскопии. Выбор доступа к брюшной полости (релапаротомия или релапароскопия) зависел от способа первоначально проводимой операции, во время которой произошла интраоперационная уретеротравма, осложнившаяся мочевыми затёками или перитонитом. Во всех случаях после лапаротомии выполняли релапаротомию, а после лапароскопии — релапароскопию. В ходе повторных оперативных вмешательств у 4 (8,7%) пациентов была выявлена травма мочеточника III, у 9 (19,6%) — IV, а у 13 (28,3%) — V степени тяжести по шкале ААST. Мочевой перитонит у 17 (37%) пациентов был диагностирован менее чем через 72 часа после интраоперационной уретеротравмы. Отсутствие терминальной стадии мочевого перитонита позволило провести реконструктивные операции. С учётом локализации и протяжённости травмы мочеточника 4 (8,7%) пациентам был выполнен уретероуретероанастомоз, 6 (13%) — уретеронеоцистоанастомоз, а 3 (6,5%) — операция Боари. У троих пациентов после эвисцерации органов малого таза вследствие термической травмы мочеточника перитонит развился спустя двое суток. Во время хирургической ревизии был выявлен некроз мочеточника протяжённостью до 5 см. Тяжесть общего состояния, обусловленная перенесённой эвисцерацией, не позволила провести реконструктивные операции. В результате им выполнили этапную перевязку мочеточника с установкой пункционной нефростомы. Во всех случаях проводилось тщательное санирование и дренирование брюшной полости.

В одном клиническом случае у родильницы спустя двое суток после кесарева сечения развился мочевой перитонит, осложнившийся сепсисом. В ходе лапаротомии была обнаружена множественная перевязка левого мочеточника в десяти местах на уровне нижней и средней трети. Проксимально над перевязанной частью мочеточник был пересечён. Протяжённая перевязка с полным пересечением мочеточника соответствовала V степени тяжести по шкале ААST. Пациентке провели санацию и дренирование брюшной полости. С учётом сепсиса и нарастающей полиорганной недостаточности родильнице для незамедлительного восстановления пассажа мочи была осуществлена уретерокутанеостомия. Спустя 11 месяцев после уретерокутанеостомии была выполнена реконструктивная операция.

У 9 (19,6%) пациентов мочевой перитонит проявился спустя 72 часа после хирургических и гинекологических вмешательств. Во всех девяти случаях уретеротравма была обусловлена термическим повреждением мочеточника. Некроз мочеточника по протяжённости составил 3 – 7 см и соответствовал V степени тяжести по шкале ААST. Всем пациентам провели релапаротомию, санацию и дренирование брюшной полости с этапной перевязкой мочеточника и установкой пункционной нефростомы. Шестерым пациентам спустя 4 – 6 месяцев выполнили реконструктивные операции. Оставшиеся трое пациентов с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями, ограничивающими проведение реконструктивных операций, остались с пункционными нефростомами.

У одного пациента с сочетанными ножевыми ранениями живота и грудной клетки мочевой затёк в брюшную полость был выявлен спустя 14 часов после травмы. Во время первичной диагностической лапароскопии ранение мочеточника не было обнаружено. В ходе лапаротомии было выявлено краевое ранение мочеточника II степени тяжести по шкале ААST. После первичной хирургической обработки мочеточник был дренирован стентом и герметично ушит. После перитонизации мочеточника брюшная полость была санирована и дренирована.

У 10 (21,7%) пациентов посттравматические осложнения были обусловлены перевязкой, а у 4 (8,7%) — раздавливанием эндоклипсой мочеточника. Среди них у двоих пациентов спустя двое суток после операции, в ходе которой была не полностью перевязана нижняя треть мочеточника, а у одного — частичное раздавливание эндоклипсой, развилась почечная колика. Отсутствие обструктивного пиелонефрита и стабильное общее состояние позволили провести им уретеронеоцистоанастомоз. Полная перевязка и эндоклипирование мочеточника у 10 (21,7 %) пациентов осложнилось обструктивным пиелонефритом и гидронефрозом. На фоне инфекционно-воспалительного процесса им всем выполнили дренирование почки пункционной нефростомой. Спустя 3 – 6 месяцев им провели реконструктивные операции эндовидеохирургическим способом. В ходе операции после удаления перевязанной и клипированной части мочеточника в пределах здоровых тканей 3 (6,5%) пациентам осуществили уретеро-уретероанастомоз, а 7 (15,2%) — уретеронеоцистоанастомоз.

Одной родильнице с развившейся анурией, обусловленной двухсторонней перевязкой мочеточников во время кесарева сечения, установили пункционные нефростомы. Спустя 6 месяцев ей выполнили двухсторонний уретеронеоцистоанастомоз с фиксацией мочевого пузыря к поясничным мышцам с обеих сторон по методу Psoas hitch.

Обсуждение

В нашем исследовании не было пациентов с осложнениями при лёгких повреждениях мочеточника I степени тяжести по шкале AAST. Отсутствие нарушения целостности стенок мочеточника при ушибе в большинстве случаев не приводит к осложнениям. Развитие посттравматических осложнений мочеточника наблюдаются при повреждении II – V степени тяжести по шкале AAST.

При выборе лечения мочевого затёка, обусловленного неполным разрывом менее 50% диаметра мочеточника, мы руководствовались анатомической областью, в которую поступала моча. Если моча проникала в забрюшинное пространство, то лечение ограничивалось дренированием верхних мочевыводящих путей стентом и пункционной нефростомой. Вокруг стента формировалась рубцовая ткань, обеспечивающая герметичность мочеточника. Дальнейшее наблюдение за пациентами после удаления мочеточникового стента не показало нарушения уродинамики. Данные литературы также указывают на то, что забрюшинные мочевые затёки при неполном повреждении мочеточника могут успешно лечиться установкой мочеточникового стента или пункционной нефростомы [5][7]. При мочевых затёках в забрюшинное пространство, обусловленных уретеротравмой III – V степени тяжести по шкале AAST, во всех случаях требуется хирургическое вмешательство. Ревизию забрюшинного пространства в таких случаях целесообразнее проводить ретроперитонеальным доступом.

При поступлении мочи в брюшную полость, независимо от градации тяжести повреждения мочеточника, необходимо выполнить лапаротомию или лапароскопию. После выявления локализации и тяжести травмы мочеточника определяются с объёмом оперативного вмешательства. В ряде случаев для облегчения обнаружения места разрыва мочеточника авторы предлагают применять индигокармин [5][7].

Гемодинамически стабильным пациентам при отсутствии гнойно-воспалительного процесса проводят реконструктивные операции. Пациентам, находящимся в тяжёлом состоянии или при развитии гнойно-воспалительного процесса, выполняют дренирование верхних мочевыводящих путей.

При перевязке или раздавливании мочеточника эндоклипсой, осложнившейся почечной коликой и гидронефрозом без развития инфекционно-воспалительного процесса, возможно раннее проведение реконструктивной операции с внутренним дренированием верхних мочевыводящих путей мочеточниковым стентом. В случаях развития обструктивного пиелонефрита ограничиваются пункционной нефростомой, а реконструктивные операции выполняют спустя 3 месяца.

К основным ограничениям данного исследования относится объём выборки, недостаточный для выполнения дискриминативного анализа и выявления достоверных корреляций.

Заключение

Выбор тактики лечения ранних посттравматических осложнений мочеточника зависит от общего состояния пациента, наличия или отсутствия гнойно-воспалительного процесса, механизма, вида и локализации уретеротравмы.