Острый обструктивный пиелонефрит: прогнозирование регрессии воспалительной реакции

Введение

Обструкция верхних мочевых путей конкрементом нередко ведёт к развитию острого обструктивного пиелонефрита. Последний, в свою очередь, подразумевает необходимость госпитализации, а также возможное развитие осложнений, наиболее грозным из которых является сепсис [1][2]. Вероятность летального исхода при сепсисе на фоне обструктивного пиелонефрита составляет 2% [3]. Базовыми компонентами лечения этой категории пациентов являются антибактериальная терапия и срочное дренирование верхних мочевых путей стентом или нефростомическим дренажем [4]. Однозначных рекомендаций в отношении того, какой вариант дренирования предпочесть на сегодняшний день, нет, и рекомендации Европейской ассоциации урологов (ЕАУ) оставляют выбор варианта декомпрессии за врачом [5]. Длительность дренирования, равно как и длительность антибактериальной терапии, также чётко не определена. Очевидно, что в каждом конкретном случае решение о сроке операции, позволяющей избавить пациента от камня и, соответственно, от дренажа, будет отличаться. И если предикторы тяжести течения обструктивного пиелонефрита, такие как иммуносупрессивные состояния, тромбоцитопения, нарушение почечной функции, описаны [6][7], то о динамике течения процесса в зависимости от исходной выраженности воспалительной реакции, наиболее распространённых сопутствующих заболеваний, пола и возраста сведений немного.

Цель исследования: оценить динамику и прогностическую ценность используемых в рутинной практике маркеров системной воспалительной реакции при лечении острого обструктивного пиелонефрита (ООП).

Материалы и методы

На протяжении трёх лет (с октября 2022 по январь 2024 года) пациентов, которым при госпитализации устанавливали диагноз «Обструктивный пиелонефрит», включали в исследование после подписания информированного согласия.

Критериями исключения были беременность, наличие сопутствующего воспалительного заболевания в активной фазе, наличие гнойно-деструктивной формы пиелонефрита и паранефрита, наличие дренажа в почке на момент госпитализации, наличие у пациента онкологического заболевания, способного вызвать обструкцию мочевых путей, септический шок, а также невозможность подписать информированное согласие.

В случаях когда последующее обследование выявляло у больного онкологическое заболевание как причину обструкции, пациента исключали из исследования.

Оценивали такие параметры, как пол, возраст, наличие сахарного диабета (СД), вариант дренирования (стент или нефростома), длительность лихорадки, лейкоцитоз на 1 – 3 – 7-е сутки, уровень С-реактивного белка (СРБ) на 1 – 3 – 7-е сутки, уровень гликемии на 1 – 3 – 7-е сутки, уровень креатинина на 1 – 3 – 7-е сутки, результат посева мочи при дренировании и на 7-е сутки.

В качестве критериев для постановки диагноза «Острый обструктивный пиелонефрит» использовали сочетание нескольких показателей (температура тела ≥ 37,2 °С, боль в боку или соответствующей половине живота, наличие дилятации ЧЛС соответствующей почки, лейкоцитоз более 12*10⁹) [1].

Дренирование полостной системы почки осуществляли в течение первых 12 часов госпитализации путём чрескожной пункционной нефростомии (ЧПНС) или установки внутреннего мочеточникового стента. Вариант декомпрессии выбирал хирург, учитывая пол, возраст больного, наличие инфравезикальной обструкции (ИВО), а также предпочтения пациента.

Чрескожная пункционная нефростомия. Пункционную нефростомию выполняли под ультразвуковым наведением в положении пациента на животе под местной анестезией. В ходе неё устанавливали один из вариантов нефростомического дренажа: 1) нефростома pig-tail диаметром 9 – 10 Fr; 2) баллонная нефростома диаметром 10 – 12 Fr.

Стентирование верхних мочевых путей. Установку стента проводили в положении для цистоскопических операций под эндотрахеальным наркозом. При этом использовали полиуретановые стенты диаметром 7 Fr и длиной 26 – 28 см. Пациентам, у которых для декомпрессии чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) использовали внутренний стент, мочевой пузырь также дренировали уретральным катетером Foley 16 – 20 Fr до получения положительной динамики в виде регрессии лихорадки и (или) гиперлейкоцитоза.

Лекарственная терапия. Эмпирическая антибактериальная терапия состояла в парентеральном введении цефалоспоринов III – IV поколений в лечебной дозе, учитывающей массу пациента и клиренс креатинина. При тяжёлом клиническом течении пиелонефрита, а также тогда, когда можно было предполагать наличие госпитальной флоры, пациентам с нормальным клиренсом креатинина дополнительно назначали Амикацин 1 г/сут. Пациентам с анамнезом аллергии на β-лактамные антибиотики вместо цефалоспоринов назначали парентерально препараты группы фторхинолонов. После получения результатов культурального исследования мочи проводили необходимую коррекцию медикаментозной терапии.

Статистический анализ. Статистическую обработку проводили с использованием программы Statistica 6.0 (“StatSoft Inc.”, Tulsa, OK, USA ) для расчёта средних значений и ошибки средней (М ± m), а также достоверности различий между группами по критерию Student для количественных показателей или по критерию χ2 Pearson для сравнения качественных параметров. Достоверными считали различия при p < 0,05.

Результаты

В исследование включены в общей сложности 113 пациентов. Характеристики больных приведены в таблице 1.

Распределение по половому признаку выглядело следующим образом: 62 (54,9%) пациента — мужчины, 51 (45,1%) — женщины. Средний возраст составил 53 года. В качестве причины нарушения пассажа доминировала обструкция конкрементом — 104 (92%) пациента, в остальных случаях (8%) были стриктуры мочеточника и стенозы лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) различной этиологии. Рутинные гематологические показатели воспалительной реакции продемонстрировали средний лейкоцитоз на уровне 12,8*109 и СРБ — 75,7 мг/л. Средний уровень креатинина плазмы крови составил 144 мкмоль/л. Анамнез сахарного диабета имел 41 (36,3%) пациент.

В качестве дренажа мочеточниковый стент установлен 71 (63%) пациенту, ЧПНС выполнена 43 (37%) пациентам. Необходимо указать, что в одном случае дренирование мочеточниковым стентом было дополнено нефростомией по причине сомнений в адекватной функции стента, данный пациент вошёл в обе группы вариантов дренирования.

Для оценки динамики гематологических воспалительных маркеров оценивали средний уровень лейкоцитоза и СРБ на 1 – 3 – 7-е сутки лечения, а также долю пациентов, имевших нормализацию указанных показателей (рис. 1). Показатели крови на 7-е сутки у большинства пациентов получены в амбулаторном порядке.

В день госпитализации средний уровень лейкоцитоза составил 12,75 ± 4,35 *109, доля пациентов, изначально не имевших лейкоцитоза, оказалась на уровне 26,2%. На 3-и сутки средний уровень лейкоцитоза снизился до 10,5 ± 2,46 *109, а процент тех, кто продемонстрировал отсутствие лейкоцитоза, превысил две трети — 68,1%. На 7-е сутки средний уровень лейкоцитоза составил уже 7,9 ± 3,12 *109, а доля пациентов с нормальным уровнем лейкоцитов крови превысила три четверти — 75,2% (рис. 1).

Показатель СРБ отличается большим перечнем причин повышения и разбросом значений. Есть работы, посвящённые острому пиелонефриту, где авторы в качестве оценочного использовали уровень 20 мг/л [1]. Мы решили поступить аналогично. В результате динамика СРБ выглядит следующим образом. В первые сутки средний уровень СРБ составил 75,6 ± 86,13 мг/л, а доля пациентов с маркером в пределах 20 мг/л — 25% (28). На 3-и сутки — средний уровень 14,2 ± 63,95 мг/л, а доля имевших снижение до целевых значений, — 32,7%. К 7-му дню средний уровень СРБ составил 13,1 ± 49,7 мг/л, целевых значений достигли 56,6% пациентов (рис. 2).

Креатинин плазмы крови не является маркером воспаления, однако часто повышается при обструктивном пиелонефрите и при значимом повышении бывает способен стать лимитирующим фактором для перехода к следующему этапу лечения. За целевой уровень приняли величину 100 мкмоль/л. В день госпитализации средний уровень показателя составил 143 ± 66,67 мкмоль/л, а доля пациентов с уровнем в пределах 100 ммколь/л составила 19,5%. На 3-и сутки средний уровень был уже 102 ± 34,92 мкмоль/л, а доля имевших снижение до целевых значений, — 33,6%. К седьмому дню средний уровень креатинина составил 78 ± 25,3 мкмоль/л, целевых значений достигли 54% пациентов (рис. 3).

Длительность лихорадки оценивали начиная с вечера суток, следующих за сутками, когда выполнено дренирование, то есть со вторых суток. К этому сроку повышение температуры тела отмечено у 66,4% больных. Далее резкое снижение числа лихорадящих, на 3-и сутки лихорадка зарегистрирована только у 20,3% пациентов. К 6-м суткам повышение температуры тела было зарегистрировано только у двух больных (1,7%). Данные по динамике доли лихорадящих пациентов приведены на рис. 4.

Как видно из приведённых выше данных, лейкоцитоз демонстрирует наиболее длительную регрессию по среднему показателю. При этом стандартное отклонение его уровней в сравнении с СРБ значительно меньше. Именно уровень лейкоцитов крови наряду с температурной реакцией является общепринятым базовым показателем регрессии воспалительного процесса, на основании которого принимается решение о завершении лечения острого воспалительного процесса и возможности перехода к плановой хирургии там, где характер заболевания диктует этапный подход. Полученные нами данные лишь подтверждают справедливость той диагностической роли, которая отведена определению уровня лейкоцитов крови в современной практике терапии пиелонефрита.

С учётом изложенного для возможности прогнозирования сроков завершения консервативного лечения и максимально раннего избавления от причины обструкции и дренажа нами проанализированы показатели, способные стать предикторами лейкоцитоза через 7 дней от начала лечения. Исходя из того, что лейкоцитоз к указанному времени сохранялся у 22 пациентов, они были выделены в отдельную группу. Был проведён сравнительный подсчёт количества пациентов, имеющих те или иные параметры и показатели на момент госпитализации в описанной группе и у всех обследованных. Оценивалась связь с полом пациента, вариантом дренирования, наличием сахарного диабета, повышением креатинина выше 140 мкмоль/л, уровнем СРБ, превышающим 50 мг/л, и бактериальным ростом в моче, полученной при дренировании (табл. 2).

Таким образом, из всех оцениваемых показателей только наличие у пациента сахарного диабета оказалось статистически значимым фактором замедленной регрессии воспалительной реакции.

Обсуждение

Острый обструктивный пиелонефрит — опасное для здоровья заболевание, способное привести к сепсису. В подобных случаях состояние пациента может стать жизнеугрожающим, а риск летального исхода достигает 9%. Очевидно, что дренирование является основой лечения ООП, поскольку без него риск смерти пациента возрастает в 2,6 раза [8]. При этом позднее (отложенное более чем на 48 часов) дренирование приводит к статистически достоверному увеличению летальности в сравнении со своевременным разрешением обструкции (0,47% против 0,16%, p = 0,02) [9]. В свою очередь, вариант декомпрессии ЧЛС на исход заболевания не влияет [1].

Непосредственно предмет исследования — динамика маркеров воспалительной реакции и органной дисфункции — оказывает влияние на два основных аспекта лечения (длительность антибактериальной терапии и срок перехода к следующему этапу лечения, как правило, удалению камня).

Современные клинические рекомендации по уролитиазу не дают ясной информации по длительности антибактериальной терапии у пациентов с обструктивным пиелонефритом, нуждающихся в последующем вмешательстве по восстановлению естественного пассажа мочи. К примеру, японские исследователи считают, что антибактериальное лечение должно длиться как минимум 14 дней, а целевыми показателями для безопасной литотрипсии у таких больных должны быть СРБ ≤ 6 мг/л, санация мочи и отсутствие лейкоцитурии [10]. Критерии сами по себе достаточно жёсткие и не всегда выполнимые, особенно если учитывать ту роль, которую играет дренаж с точки зрения поддержания воспалительной реакции в мочевых путях и возможной реинфекции. По данным N. Eliakim-Raz et al. (2013), рандомизированное исследование медикаментозного лечения необструктивного пиелонефрита продемонстрировало сопоставимую эффективность 7-дневного и 10 – 14-дневного курсов антибактериальной терапии в плане клинической и бактериологической эффективности [11]. Схожие данные по адекватности семидневого курса лечения приводят и другие авторы [12][13]. H. Ren et al. (2017) продемонстрировали, что критерием для возможного завершения антибактериального лечения острого пиелонефрита вполне может служить нормализация температуры тела на протяжении 48 часов [14].

Что касается сроков выполнения оперативного вмешательства после дренирования обструктивного пиелонефрита, то есть несколько публикаций, в которых оценивалась безопасность проведения вмешательства по разрешению обструкции. По данным M.L. Swonke et al. (2018), проведение вмешательства по устранению обструкции на 5-е сутки после первичного дренирования по поводу обструктивного пиелонефрита не привело к увеличению числа септических осложнений [15]. В ситуации, когда контактная уретеролитотрипсия проводилась после диагностики сепсиса, частота осложнений, длительность стационарного лечения и антибактериальной терапии были несколько дольше. Следует отметить, что в описанном исследовании временной интервал между дренированием и уретеролитотрипсией составил в среднем 32 дня [16]. При этом, по данным N. Bhojani et al. (2023), проведение контактной или дистанционной уретеролитотрипсии более чем через 30 суток после установки внутреннего стента увеличивает вероятность инфекционных осложнений и общую стоимость лечения [17].

Нормализация количества лейкоцитов в крови — классический и наиболее распространённый параметр регрессии воспалительной реакции. В целом мы видим ожидаемую динамику показателя как по доле нормализации, так и по среднему уровню показателя в соответствующие сроки. Следует отметить, что среди имевших нормальный уровень лейкоцитов к 3-м суткам (а это 77 пациентов) только 5 (6,5%) имели лейкоцитоз на 7-е сутки. Такое соотношение может служить ранним прогностическим признаком нормализации параметров крови к концу лечения.

С-реактивный белок показал более значимую в сравнении с лейкоцитозом динамику регрессии среднего уровня (с 75 до 14,2) на 3-и сутки, что косвенно говорит о высокой чувствительности этого маркера. Несмотря на это, только чуть более половины пациентов (56,6%) имели нормализацию показателя к 7-му дню. Всё это стало основой высокого уровня стандартного отклонения для средних величин данного показателя, что говорит о его низкой специфичности в данном исследовании. По этой причине, несмотря на то, что СРБ характеризуется как белок высокочувствительный для воспалительного процесса, в данном исследовании мы предпочли оценить влияние различных факторов на регрессию лейкоцитоза.

Температурная реакция показала нормализацию к 7-му дню у 98% пациентов. В связи с таким ответом на лечение лихорадка сама по себе значительно реже других показателей будет являться критерием неуспеха лечения. По этой причине связь прочих прогностических факторов с лихорадкой мы не рассматривали.

Как видно (табл. 2), единственным показателем, продемонстрировавшим статистически значимое влияние на сохранение лейкоцитоза к 7-м суткам лечения, оказался сахарный диабет (p < 0,05). Вопреки нашим ожиданиям ни уровень СРБ ≥ 50мг/л, ни бактериальный рост в образце мочи, полученной при дренировании, не оказали влияния на персистирование воспаления к концу первой недели лечения.

Возможно, одним из факторов пролонгированной регрессии воспаления мог явиться характер выделенной флоры, однако небольшое общее количество культурально положительных посевов и спектр выделенных микроорганизмов не позволили получить модель, способную дать корректную статистическую оценку по каждому из возбудителей.

Заключение

Поскольку осложнения антибактериальной терапии напрямую связаны с её длительностью, а наличие дренажа в мочевых путях напрямую влияет на качество жизни и её социальную составляющую, раннее завершение всех этапов лечения должно являться естественной целью уролога. При этом необходимы простые, надежные и доступные инструменты, позволяющие безопасно для пациента сократить путь от постановки дренажа до окончательного избавления от него. Результаты нашего исследования демонстрируют высокую диагностическую значимость рутинных показателей воспаления при обструктивном пиелонефрите, что позволяет прогнозировать сроки регрессии воспалительной реакции у разных категорий пациентов, давая возможность своевременного планирования дальнейшего хирургического лечения.