Сравнение результатов активного хирургического лечения и серийного стентирования при мочекаменной болезни у беременных

Введение

Возникновение почечной колики является одной из самых частых причин появления болей в поясничной области на фоне беременности [1][2]. Развитие болевого синдрома может быть связано с увеличением в размере почки, растяжением капсулы почки, компрессией мочеточника увеличенной маткой, гормональным дисбалансом, приводящим к расширению мочеточника [3 – 5].

Также причиной болевого синдрома может быть почечная колика, обусловленная нарушением уродинамики из-за конкремента, мигрировавшего в мочеточник и вызвавшего обструкцию [6][7]. На сегодняшний день при конкременте почки или мочеточника общепринятой тактикой является проведение серийного дренирования мочевыводящих путей при помощи внутреннего мочеточникового стента с заменой дренажа до родоразрешения с последующим выполнением оперативного вмешательства, направленного на удаление камня в послеродовом периоде [8 – 10]. Развитие стент-зависимых симптомов приводит не только к снижению качества жизни, но и к неоднократным госпитализациям, инфекционным осложнениям и развитию патологии, связанной с акушерским пособием.

Имеющиеся данные о возможном оперативном лечении мочекаменной болезни (МКБ) вне зависимости от срока гестации внушают оптимизм и веру в то, что в скором времени произойдёт смена парадигм и переход к активному лечению, не дожидаясь родоразрешения [11 – 14].

Цель исследования: изучить эффективность и безопасность уретероскопических вмешательств в лечении мочекаменной болезни у беременных в сравнении с методикой серийного дренирования верхних мочевыводящих путей в период гестации с последующим оперативным лечением уролитиаза после родоразрешения.

Материалы и методы

В исследуемую группу были включены 119 пациенток с подтверждённым инструментальными методами диагностики диагнозом МКБ со сроком гестации до 27-й недели включительно, находящихся на стационарном лечении в период с января 2018 года по январь 2023 года в ГБУЗ ГКБ им. С.С. Юдина ДЗМ. Научное исследование было одобрено локальным этическим комитетом ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, протокол заседания № 203 от 21 декабря 2020 года.

• Критерии включения: пациентки преимущественно 1-го и 2-го триместров беременности с подтверждённым диагнозом МКБ и расположением конкремента в проекции мочеточника, добровольное информированное согласие на участие в исследовании.
• Критерии невключения: наличие у пациенток врождённых аномалий мочевыводящих путей, развитие пиелонефрита на фоне обструкции мочевыводящих путей.
• Критерии исключения: добровольный отказ пациенток от дальнейшего участия в исследовании, интраоперационное исключение уретеролитиаза при уретероскопическом вмешательстве.

Были сформированы две группы исходя из подхода к лечению уролитиаза: группа 1 — 59 (49,6%) пациенток, которым было выполнено оперативное лечение, направленное на удаление конкремента, и группа 2 — 60 (50,4%) пациенток, которым выполняли замену внутреннего мочеточникового стента каждые 4 недели до родоразрешения и последующее (через 4 недели после родов) уретероскопическое вмешательство.

Эффективность оперативного лечения оценивали по частоте достижения статуса полного удаления камня и по продолжительности оперативного лечения (для группы серийного дренирования верхних мочевых путей — суммарное время, затраченное на замены стентов и само уретероскопическое вмешательство). Контроль полного удаления камня у пациенток 1-й группы осуществлялся выполнением мультиспиральной компьютерной томографии органов брюшной полости и забрюшинного пространства без контрастного усиления. Для пациенток группы 2 удаление конкремента подтверждали контрольным ультразвуковым исследованием в послеоперационном периоде и выполнением мультиспиральной компьютерной томографии органов брюшной полости и забрюшинного пространства без контрастного усиления после родоразрешения.

Статистический анализ. Статистическую обработку и анализ данных выполняли на персональном компьютере с помощью электронных таблиц Microsoft Office Excel 2010 365 (Microsoft Corp., Redmond, WA, USA) и пакета прикладных программ IBM SPSS Statistics v.22.0 (SPSS: An IBM Company, IBM SPSS Corp., Armonk, NY, USA). Информация, полученная в процессе исследования, вносилась в электронную базу данных посредством программы Microsoft Office Excel, разработанную автором, далее применяли метод вариационной статистики. Количественные показатели оценивали на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Shapiro-Wilk (при числе исследуемых менее 50) или критерия Колмогорова-Смирнова (при числе исследуемых более 50). Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывали с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95% доверительного интервала (95% ДИ). В случае отсутствия нормального распределения количественные данные представляли с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей [Q1; Q3].

Результаты

Возраст, индекс массы тела, количество беременностей во всех группах не различались. Медиана возраста пациенток в группах составила 26 лет, медиана срока гестации в группе 1 составила 23 недели, в группе 2 — 20 недель. Настоящая беременность преимущественно была первой. Расположение конкремента наблюдалось преимущественно справа. Подробные сравнительные характеристики групп представлены в таблицах 1 и 2.

Частота полного удаления камня в группах 1 и 2 составила 96,6 и 96,7% соответственно. Среди пациенток группы 1 достоверно подтвердить факт самостоятельного отхождения конкремента на фоне внутреннего мочеточникового стента не удалось. Медиана суммы операционного времени, затраченного на лечение МКБ в группах 1 и 2, составила 60 [ 45; 72] и 97 [ 54; 105] минут соответственно (p = 0,002).

Были выделены следующие виды осложнений: миграция внутреннего мочеточникового стента, инкрустация проксимального и дистального завитков стента, рефлюкс-пиелонефрит.

Миграция мочеточникового стента в группе 2 зафиксирована в 13,3% наблюдений. Среди пациенток группы 1, которым было выполнено уретероскопическое вмешательство, направленное на удаление камня, частота дислокации внутреннего дренажа была в 3,4% наблюдений (p = 0,05). Инкрустация мочеточникового стента в группе 1 и 2 наблюдалась среди 2 (3,4%) и 17 (28,3%) пациенток соответственно (p < 0,001). Несмотря на частоту выполнения замены стента (каждые 4 недели), риск инкрустации стента оставался на высоком уровне. Частота развития рефлюкс-пиелонефрита в группе пациенток, которым проводили оперативное лечение МКБ до родоразрешения, составила 1,7% по сравнению с группой рутинного стентирования (63,3%).

Средний койко-день (медиана времени (в сутках), проведённого в стационаре для замены дренажа, и время оперативного лечения МКБ) в группах 1 и 2 составил 4 и 8 суток соответственно (p < 0,05).

Пациентки, кому в период гестации было выполнено удаление конкремента, в 3,57 раза реже подвергались кесареву сечению. Частота естественных (самопроизвольных) родов в группах 1 и 2 составила 81,35 и 55,0% соответственно (p = 0,002).

Модель, описывающая влияние тактики лечения МКБ во время беременности на вероятность выполнения кесарева сечения, представлена следующей формулой:

P = 1 / (1 + e^-z) × 100%,

где:

P — вероятность выполнения кесарева сечения;

e ≈ 2,97 (экспонента);

Z = -0,201 – 1,273 × Х (Х = 0 — серийное стентирование, 1 — активное эндоскопическое лечение).

Обсуждение

Рутинное стентирование верхних мочевыводящих путей в связи с уролитиазом у беременных и заменой дренажей в период гестации не является методикой лечения МКБ. Выполнение уретероскопических вмешательств в послеродовом периоде позволяет добиться статуса полного удаления камня в 96,7%. Несмотря на то, что данный показатель сопоставим с группой активного удаления камня во время беременности, выполнение оперативного лечения в отсроченный период снижает качество жизни и требует неоднократных госпитализаций. В исследовании H. Salehi-Pourmehr et al. (2023), посвящённом оперативному лечению уролиатиза в период гестации, частота полного удаления камня составила 95%, что сопоставимо с результатами настоящего исследования [15].

Обращают внимание различие в количестве госпитализаций в двух группах. Срок 4 недели был обусловлен риском инкрустаций мочеточниковых стентов. Получена прямая корреляция в отношении числа госпитализаций: при установке стента на раннем сроке гестации частота последующих госпитализаций до оперативного лечения МКБ была выше.

Одновременно с этим в результате дальнейшего анализа оценки данных было обнаружено, что на успех полного удаления камня размер конкремента не влияет (p = 0,295).

При оценке безопасности изложенных в ходе исследования методов лечения были выявлены следующие осложнения. Миграция внутреннего мочеточникового стента в группе 1 была отмечена в 2 случаях (3,4%), в группе 2 — у 8 (13,3%) пациенток. Таким образом, миграция внутреннего мочеточникового стента происходила чаще в группе серийного стентирования (p = 0,05). Подобные различия в группах могут быть обусловлены особенностью контроля положения завитков мочеточникового стента. Интраоперационный контроль заключался в ультразвуковой оценке положения проксимального и дистального завитков.

В группе 1 было выявлено 2 (3,4%) случая инкрустации внутреннего мочеточникового стента. В группе 2 данное осложнение было зафиксировано у 17 (28,3%) пациенток. В связи с увеличенной экскрецией кальция, фосфатов, повышения pH мочи создаются благоприятные условия для формирования кальций-фосфатных камней в верхних мочевыводящих путях, что, вероятнее всего, и приводят к инкрустации, так как внутренний мочеточниковый стент является субстратом для отложения кальций-фосфатных солей. Инкрустация мочеточникового стента неизбежно приводит к нарушению его функционирования и требует «внеочередную» замену. Схожие осложнения были описаны в систематическом обзоре и метаанализе H. Salehi-Pourmehr et al. [15]. Изучалась установка стента (n = 29 исследований), пневматическая (n = 12), лазерная (n = 9) литотрипсии и удаление камней с помощью корзинок или щипцов (n = 11). В исследованиях сообщалось, что частота полного избавления от камня в среднем составила 95,4%, о нежелательных явлениях сообщалось менее чем у 10% беременных женщин. Было зарегистрировано 234 неблагоприятных события: инкрустация стента, СНМП и миграция стента.

При оценке частоты рефлюкс-пиелонефрита в группе серийного стентирования он был выявлен у 38 (63,3%) пациенток. В группе активного оперативного лечения рефлюкс-пиелонефрит был зафиксирован у одной пациентки, что составило 1,7%. Среди пациенток группы 2 вне зависимости от соблюдения рекомендаций по режиму микций наличие внутреннего дренажа более чем в половине случаев сопровождалось рефлюкс-пиелонефритом. Описанные явления объясняются тем, что при увеличении времени нахождения внутреннего мочеточникового стента в верхних мочевыводящих путях увеличивается вероятность возникновения пузырно-мочеточникового рефлюкса. Указанный процесс может стать инициирующим фактором в патогенезе рефлюкс-пиелонефрита у беременной пациентки.

У пациенток с длительным нахождением стента в верхних мочевыводящих путях статистически увеличиваются риски родоразрешения путём кесарева сечения при отсутствии противопоказаний к естественному родоразрешению.

С целью сравнения сроков госпитализации в двух исследуемых группах проводилась оценка суммарного числа койко-дней. Среди пациенток группы 1 ни одной не потребовалась повторная установка внутреннего стента после оперативного лечения эпизода МКБ. Среди пациенток группы 2 рутинная замена дренажа 1 раз в 4 недели требовала также минимального срока пребывания в стационаре. Количество проведённых дней в стационаре было связано с тем, что пациенткам выполняли ультразвуковой контроль, клинико-лабораторный мониторинг, а также консультации смежных специалистов, включая врача — акушера-гинеколога (до и после оперативного вмешательства в объёме замены дренажа). В связи с полученными данными предложена схема алгоритма выбора тактики лечения мочекаменной болезни у беременных пациенток (рис.).

Заключение

Мочекаменная болезнь у беременных пациенток — это сложное многофакторное заболевание, оказывающее влияние не только на здоровье матери, но и на состояние развивающегося плода. Уретероскопия в первом и втором триместрах высокоэффективна, безопасна, имеет меньшую частоту стент-ассоциированных осложнений, таких как миграция внутреннего мочеточникового стента, рефлюкс-пиелонефрит. При выполнении оперативного лечения МКБ у беременных пациенток удаётся достичь сокращения койко-дней и улучшить качество жизни.