Оценка донорского участка ротовой полости в раннем и позднем послеоперационном периоде при аугментационной и заместительной уретропластике

Введение

Родоначальником использования слизистой щеки в качестве графта в реконструктивной урологии был русский хирург K.M. Сапежко. Метод был описан им в 1884 году, но его работа не имела широкой известности в мировой литературе. Первооткрывателем применения слизистой полости рта в виде трансплантата в уретральной хирургии считается G. Humby, который описал свой метод в 1941 году, а позже популяризировал его.

Применение слизистой ротовой полости показывает высокую клиническую эффективность в сравнении с применением кожных лоскутов и других свободных трансплантатов.

Преимущества слизистой ротовой полости заключаются в том, что донорский участок не содержит волосяных фолликулов, имеет высокий регенеративный потенциал, процесс забора прост, а донорский участок скрыт, трансплантат устойчив к инфекции, хорошо адаптируется к влажной среде, а место его забора имеет хороший косметический результат.

Однако хирургу стоить уделять внимание не только улучшению показателей мочеиспускания и сексуальной функции после уретропластики, но и степени болевого синдрома, нарушению чувствительности и функциональных характеристик и возможному косметическому дефекту в месте забора графта. Указанные параметры также влияют на качество жизни пациента и его общую удовлетворённость оперативным вмешательством. Именно поэтому оценка осложнений донорской зоны и их профилактика имеют важное значение.

Цель исследования: оценить ранние и поздние послеоперационные изменения донорской зоны после забора графта ротовой полости для проведения уретропластики.

Материалы и методы

В университетской клинике урологии РНИМУ им. Н. И. Пирогова был проведён ретроспективный анализ результатов хирургического лечения пациентов со стриктурой уретры, которым произведена уретропластика с использованием слизистой оболочки ротовой полости. С 2017 по 2022 год выполнена 251 уретропластика. Из исследования исключены пациенты с неаугментационным способом пластики уретры, не завершившие многоэтапное вмешательство, а также пациенты, отказавшиеся от дальнейшего наблюдения. Таким образом в исследование были включены 65 пациентов.

Все оперативные вмешательства по поводу пластики уретры были выполнены одним хирургом. Критерий выбора места забора слизистой был обусловлен протяжённостью стриктуры уретры и с учётом ранее проводимой пластикой уретры с использованием графта слизистой рта. Забор слизистой производился в следующей приоритетной последовательности: слизистая щеки, слизистая нижней губы, слизистая нижней поверхности языка (табл. 1).

Интенсивность болевого синдрома у пациентов в области забора графта оценивали по визуально-аналоговой шкале боли (ВАШ) в 1-е сутки после операции, затем на 5 – 7-е сутки, контрольное обследование производили через 3 месяца после операции. Также выполняли анализ функциональных и косметических характеристик донорской зоны, которые влияли на качество жизни пациентов.

Методика забора графта. С целью облегчения доступа и для лучшей визуализации забор графта производили под назотрахеальной анестезией с разведением губ пациента ретракторами Farabeuf. Наружное отверстие околоушного протока слюнной железы отмечали маркером или бриллиантовым зелёным для снижения риска его травматизации. Далее выполняли маркировку границ графта. При аугментационной уретропластике графт имел ромбовидную форму, а при заместительной уретропластике — прямоугольную [2][3].

Подслизистую инфильтрировали 1% раствором адреналина (в разведении 1:200 000 с физиологическим раствором). Затем выполняли рассечение скальпелем границ графта, а с помощью ножниц острым путём производили прецизионное отделение слизистой от мышц с минимальной их травматизацией. После забора трансплантата достигали гемостаза с помощью биполярной электрокоагуляции, а для снижения рисков кровотечения в донорскую зону укладывали гемостатическую губку на 1 сутки (рис. 1).

Донорскую зону ушивали только в случае забора слизистой языка и губы. Всем пациентам после забора графта проводили орошение противовоспалительным раствором с анестетиком.

Статистический анализ. Все анамнестические, клинические, лабораторные и инструментальные данные вносили в базу данных на основе Microsoft Office Excel (Microsoft Corp., Redmond, WA, USA), разработанную авторами, и обрабатывали методами вариационной статистики. Статистическая обработка данных выполнена с помощью программы Prism 8 for Windows (GraphPad Software Inc., Graphpad Holdings LLC, San Diego, CA, USA). Для описания количественных данных, имеющих распределение, отличимое от нормального, применяли медиану (Me) с указанием квартилей [Q1 – Q3]. Качественные показатели были закодированы условными символами, их подсчёт представлен в абсолютных и относительных величинах (n, %). Медиана наблюдения составила 3 месяца.

Результаты

Медиана возраста пациентов составила 57 [ 41,5 – 69] лет. Сахарный диабет был у 14 (21,54%) пациентов, артериальная гипертензия — у 30 (41,15%), курение в анамнезе — у 3 (4,62%). Предоперационные данные представлены в таблице 2.

В первые сутки послеоперационного периода пациенты отметили болевую симптоматику с медианой ВАШ 4 [ 2 – 7] балла. На 5 – 7-е сутки послеоперационного периода медиана интенсивности болевого синдрома ВАШ составила 3 [ 1 – 6] балла. На момент контрольного осмотра через 3 месяца отмечен регресс медианы болевой симптоматики ВАШ 0 [ 0 – 1] баллов. Данные отображены на рисунке 2.

В послеоперационном периоде отмечены следующие функциональные и косметические нарушения донорской зоны: неполное открытие рта — у 2 (3%) пациентов, косметический дефект — у 2 (3%), неудобство во время приёма пищи — у 6 (9%), нарушение чувствительности — у 2 (3%), гиперсаливация и острый стоматит — у 2 (3%). Также у 3 мужчин зафиксировано наличие двух и более нарушений. Результаты представлены в таблице 3, а послеоперационное состояние после забора слизистой губы отображено на рисунке 3.

Обсуждение

С момента начала использования слизистой ротовой полости в качестве графта для проведения уретропластики возникают дискуссии о лучшей и безопасной технике забора трансплантата, а также о необходимости ушивания донорской зоны.

G. Barbagli et al. (2021) провели анализ осложнений в месте забора графта слизистой полости рта, а также оценили удовлетворённость пациентов после процедуры. В исследовании проведён анализ данных 827 пациентов, которым проводилась уретропластика, в течение 20 лет. У 739 (89%) пациентов был выполнен классический забор графта со слизистой одной щеки, а у остальных 88 (11%) пациентов применялись нетипичные методики забора. В последнюю группу вошёл 51 (58%) мужчина, которому выполнен забор слизистых с двух щёк, у 25 (28%) использован трансплантат слизистой губы, у 6 (7%) — слизистой щёк с обеих сторон и слизистой губы, у 5 (6%) — слизистой одной щеки с вестибулярными трансплантатами и у 1 (1%) — со слизистой одной щеки и слизистой языка. Классический вариант забора графта с одной стороны был предпочтительным хирургическим вариантом, что было связано с незначительными ранними и поздними осложнениями и достаточной удовлетворённостью пациентов. И наоборот, менее распространённое и атипичное использование слизистой языка, губы, обеих щёк характеризовалось более высокими осложнениями и низшей удовлетворённостью оперативным вмешательством со стороны пациентов.

Другим важным аспектом является решение вопроса об ушивании донорской зоны после получения графта слизистой щеки. Аргументы к ушиванию донорской зоны — это снижение частоты кровотечений, болевого синдрома. В сторону неушивания донорской зоны — это снижений риска развития контрактуры и осложнениям при жевании, глотании, открывании рта.

Y. Güler (2022) провёл метаанализ, в котором оценил частоту осложнений забора графта с ушиванием и без ушивания донорской зоны. Метаанализ включал 373 пациента в 7 рандомизированных исследованиях. Болевой синдром в первые сутки после операции был ниже в группе без ушивания, при контроле на 7-е сутки и более 6 месяцев — достоверной разницы не выявлено. Трудность открывания рта была исследована в 4 временных точках (день 1, дни 5 – 7, месяцы 1 – 3 и 6). Через 6 месяцев пациенты отмечали меньшую трудность в открытии рта в группе без ушивания донорской зоны. Не было отмечено никаких существенных различий в онемении полости рта, изменении секреции слюны и переносимости жидких и твердых вариантов пищи.

N. Dublin et al. (2004) в своём ретроспективном исследовании оценили долгосрочные оральные осложнения после забора трансплантата слизистой оболочки щеки для уретропластики. Во время телефонных интервью у 16% пациентов было онемение рта (средняя продолжительность 13,6 месяца) и у 32% — была стянутость рта (средняя продолжительность 20,9 месяца).

В нашей практике мы не ушиваем донорскую зону только при заборе слизистой щеки, что же касается слизистой губы или языка, то обязательно производим ушивание. В нашей работе наиболее частым осложнением было неудобство приема пищи — 6 (9%) пациентов. Они отмечали западание пищи в сформировавшийся дефект из места забора графта и прикусывание краёв слизистой рта при жевании.

В работе S. Kamp et al. (2005) были проанализированы результаты послеоперационных осложнений в донорской зоне между забором трансплантата слизистой оболочки с внутренней стороны щеки и нижней губы. Согласно данным авторов, забор трансплантата с нижней губы привел к значительно большей долгосрочной заболеваемости и меньшей удовлетворённости оперативным вмешательством со стороны пациентов.

Исследование Y.M. Xu et al. (2011) заключалось в оценке осложнений в области донорского участка после забора трансплантата слизистой оболочки языка для заместительной уретропластики в 110 случаях. Отмечено онемение в области забора слизистой языка у 7 пациентов (7,29%), парагевзия — у 3 (3,13%) и невнятная речь — у 3 (3,13%). Большинство осложнений в зоне забора графта постепенно нивелировалось в течение первого года наблюдения.

J.E. Jama et al. (2011) представили проспективное рандомизированное исследование, в котором сравнивали первичное закрытие ложа трансплантата и использование трансплантата "AlloDerm" для закрытия донорской зоны. Авторы пришли к выводу, что при использовании трансплантата "AlloDerm" не имеется никаких преимуществ.

Заключение

Методика забора графта ротовой полости, вид графта (щека, губа или язык), забор с одной или с двух сторон, комбинация зон для забора графтов имеют значение в частоте послеоперационных осложнений и интенсивности болевого синдрома со стороны ротовой полости. В долгосрочной перспективе заболевания полости рта в зоне забора графта проходят, а интенсивность боли снижается или нивелируется полностью. Важной составляющей при беседе с пациентом является дооперационная консультация в отношении возможных послеоперационных осложнений в зоне забора графта, которые в большинстве случаев проходят через 3 – 6 месяцев после операции, и о способах их предупреждения и снижения степени выраженности.