Нарушения мочеиспускания у пациентов с органической патологией головного мозга

Введение

Нарушение функции нижних мочевыводящих путей широко распространено в популяции и без учёта этиологии достигает 64,3% согласно данным, полученным на основании опроса 19165 человек из пяти стран [1]. Частота симптомов накопления составила у мужчин 51,3%, у женщин — 59,2%, симптомов опорожнения — у 25,7% и 19,5% соответственно. Жалобы, характерные для гиперактивного мочевого пузыря, выявлены у 11,8% опрошенных.

Одной из наиболее распространённых причин нейрогенных расстройств мочеиспускания служит органическое поражение головного мозга вследствие острого нарушения мозгового кровообращения или травмы, что, наряду с развивающимися неврологическими нарушениями, значительно снижает качество жизни данной категории больных.

Мозговой инсульт распространён во всем мире. Ежегодно острое нарушение мозгового кровообращения наблюдается более чем у 450 000 человек. В трети случаев ОНМК развивается у трудоспособных пациентов, а в 15 – 17% случаев — у лиц молодого возраста (до 45 лет). Инвалидизация после инсульта занимает первое место среди других заболеваний и составляет 3,2 случая на 10 000 населения [2 – 5].

Второй рассматриваемой нами причиной нейрогенной дисфункции нижних мочевыводящих путей (НДНМП) является травматическая болезнь головного мозга, как следствие черепно-мозговой травмы, которая относится к числу наиболее распространенных видов повреждений. Ее частота составляет 1,8 – 5,4 случая на 1000 населения и, по данным ВОЗ, возрастает в среднем на 2% в год. Абсолютное большинство таких больных составляют мужчины трудоспособного возраста (преимущественно до 50 лет) [6][7].

Неврологическая патология нередко сопровождается нарушением трофики тканей, в том числе тазового дна; двигательные ограничения вносят свой вклад в увеличение пребывания пациента в положении лёжа и сидя, что тоже оказывает действие на трофику тканей тазового пояса. В этих условиях постоянный контакт с мочой в адсорбирующем белье влечет риск вторичных изменений кожи с возникновением инфицированных ран.

Для эффективной коррекции необходимо знать структуру нарушений функции нижних мочевыводящих путей у этого контингента пациентов.

Цель исследования: анализ нарушений функции нижних мочевыводящих путей у пациентов с органической патологией головного мозга.

Материалы и методы

Исследование проведено в отделении нейрохирургии ФГБУ ННПЦ МСЭ и РИ Минтруда России. Критерии включения в исследование:

• наличие в анамнезе ОНМК или травмы головного мозга;
• наличие продуктивного контакта с больным с возможностью оценки характера мочеиспускания;
• согласие на участие в проводимом исследовании.

Проанализировано 607 случаев поступления пациентов с органической патологией головного мозга в отделение нейрохирургии с января 2019 года по октябрь 2023 года. В таблице 1 указана половозрастная структура контингента.

Большинство обследованных с последствиями ОНМК имели давность заболевания от 1 до 5 лет, а пациенты с ТБГМ — более 5 лет (табл. 2).

Мужчины составили 65%, женщины — 35%; 150 пациентов получили травму головного мозга, 457 имели последствия ОНМК. Медиана возраста пациентов — 56,0 лет (44,7 – 64,1). Медиана срока от момента травмы головы (перенесенного ОНМК) составила 3,09 года (1,38 – 5,65). Медиана балла MMSE 27 (22 – 29).

Пациенты с ТБГМ разделились по полу следующим образом: мужчины составили 67% (101 пациент), женщины — 33% (49 больных). Наибольшее количество больных с ТБГМ как среди мужчин, так и среди женщин были в возрасте до 45 лет.

Среди пациентов с ОНМК также преобладали представители мужского пола — 64% (292 человека). Наибольшее количество больных как среди мужчин, так и среди женщин было в возрастной группе от 45 до 65 лет.

Пациентам проводили клиническое урологическое обследование, включая опрос и анализ дневников мочеиспускания. При опросе обращали внимание на наличие патологии мочевыводящих путей в анамнезе, включая мочекаменную болезнь, почечную недостаточность, наличие хронических воспалительных заболеваний урогенитальной системы. У мужчин уточняли состояние предстательной железы, у женщин — состоятельность мышц тазового дна. Уточняли количество мочеиспусканий в дневное и ночное время, наличие императивных позывов на мочеиспускание, длительность произвольной задержки в случае императивного позыва, использование адсорбирующего белья.

При объективном осмотре оценивали структурные изменения мочевыводящих путей. Проводили обследование на наличие гиперплазии предстательной железы у мужчин и недостаточности функций мышц тазового дна у женщин.

Выраженность спастического синдрома оценивали по шкале Ashworth. Пациентам с выявленными нарушениями мочеиспускания проводили нейроурологическое обследование, включавшее цистометрию с измерением объёмов мочевого пузыря и остаточной мочи. Для учёта корректности анамнестических данных оценивали когнитивный статус пациентов при помощи опросника MMSE.

Все пациенты вели дневники мочеиспускания, в которых фиксировали время мочеиспускания, объём выделившейся мочи, наличие императивных позывов и эпизоды недержания мочи.

Информированное согласие пациентов на обработку персональных данных получено. Исследование одобрено этическим комитетом Новокузнецкого научно-практического центра медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов, протокол № 8 от 05.11.2018. Исследование проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией, принятой на 18-й Генеральной Ассамблее ВМА, (июнь 1964 года).

Статистический анализ. Данные обрабатывали с помощью программы Statistica v13.0 (StatSoft Inc., Tulsa, OK, USA). Оценку нормальности распределения выполняли с помощью теста Shapiro-Wilk. Нативные показатели представлены в виде абсолютных значений (n) и их частот/долей (%). Расчётные показатели — в виде медиан (Му) и нижнего; верхнего квартилей [Q1; Q3]. Корреляционный анализ между выраженностью спастического синдрома по шкале Ashworth и нарушениями мочеиспускания у пациентов с ОНМК и ТБГМ проводили методом ранговой корреляции по Spearman. Нарушения мочеиспускания обозначали рангами от одного до трёх. Ранг 1 — императивные позывы на мочеиспускание со временем удержания менее 5 минут, ранг 2 — детрузорно-сфинктерная диссинергия, ранг 3 — уменьшение объёма мочевого пузыря менее 100 мл. Принятый уровень достоверность различий — р < 0,05.

Результаты

Дисфункция нижних мочевыводящих путей имела место у всех пациентов. Но в 107 случаях провести собеседование не удалось, так как в 42 случаях вегетативное состояние и состояние малого сознания сделали продуктивный контакт с больными невозможным, а в других 65 случаях выраженное когнитивное снижение (MMSE < 20 баллов) не позволяло пациенту оценить характер мочеиспускания. У 8 пациентов (1,3% из общего числа наблюдений и 1,7% у пациентов с последствиями ОНМК) отсутствовало самостоятельное мочеиспускание, моча отводилась через цистостомический дренаж, который был выполнен в срок от 14 дней до 8 месяцев после ОНМК в связи с хронической задержкой мочи (2 случая — стриктура уретры, 2 — астенический синдром после перенесенного ОНМК). В 4 случаях троакарная цистостомия выполнена ввиду остро возникшей задержки мочи в остром периоде после ОНМК. Среди исследуемых больных не было пациентов ни с постоянным уретральным катетером, ни на периодической катетеризации мочевого пузыря.

Таким образом, критериям включения соответствовали 492 пациента с патологией головного мозга, которые были обследованы по приведенной выше схеме.

Сочетание нарушений накопления и опорожнения мочевого пузыря выявлено только у лиц с последствиями ОНМК — у 62 мужчин (10,2% от общего числа наблюдений; 13,5% от числа пациентов с последствиями ОНМК). Все они имели гиперплазию простаты. Из них 40 человек — в возрасте от 45 до 65 лет и 22 — мужчины старше 65 лет. При этом 45 пациентов имели ирритативную симптоматику до ОНМК, в связи с чем принимали α-адреноблокаторы. У остальных 17 пациентов выявлена доброкачественная гиперплазия предстательной железы уже после перенесенного инсульта.

Нарушение функции накопления в анамнезе до перенесённого ОНМК выявлено у 45 женщин (7,4% от общего числа наблюдений и 9,8% от числа пациентов с последствиями ОНМК). Все эти женщины были старше 45 лет, до появления неврологического дефицита у них отмечались редкие эпизоды подтекания мочи при кашле, чихании и физических нагрузках умеренной интенсивности. Наличие императивных позывов до ОНМК больные отрицали, недержание мочи имело лишь стрессовый характер. После возникновения неврологических нарушений все пациентки отметили появление императивных позывов с выраженным усугублением клиники недержания мочи, что потребовало использования адсорбирующего белья. Таким образом, недержание мочи у этих женщин на момент обследования носило смешанный характер: стрессовый и императивный.

У пациентов с ТБГМ не выявлено случаев отсутствия самостоятельного мочеиспускания. Не выявлено пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы и пациенток со стрессовым недержанием мочи в анамнезе до появления ТБГМ.

Спастический синдром 3 балла и более по шкале Ashworth в мышцах брюшного пресса выявлен у 92 пациентов с ТБГМ. Из них спастический синдром 4 балла наблюдали у 4 больных. У 88 человек спастика была на уровне 3 баллов по шкале Ashworth.

У пациентов с ОНМК чаще отмечали спастический синдром в конечностях на стороне поражения. У большинства он не превышал 2 баллов. Спастический синдром 3 балла встретился у 22 больных с последствиями ОНМК (3,6% от общего числа случаев и 20% среди пациентов со спастикой 3 и более балла). Из них у 5 больных спастика была не только в конечностях, но и в мышцах брюшного пресса.

Эти пациенты отмечали эпизоды непроизвольного подтекания мочи при спастическом сокращении мышц брюшного пресса. У части пациентов имелось затруднение опорожнения мочевого пузыря на фоне повышения тонуса мышц тазового дна. Им было необходимо дождаться уменьшения тонуса для мочеиспускания. У 10 больных (10,7% от числа пациентов со спастическим синдромом в мышцах брюшного пресса) отмечено уменьшение объема наполнения мочевого пузыря до 50 – 80 мл на фоне спастического синдрома. При эффективном подборе антиконвульсантной терапии отмечалось значимое увеличение объема мочевого пузыря (до 150 – 200 мл).

Таким образом, НДНМП с императивной симптоматикой имела место у всех обследованных. Из них в раннем периоде после ОНМК (до 6 месяцев) было 43 больных (12%). Остальные 88% имели давность после ОНМК более 6 месяцев. Среди пациентов с ТБГМ 10 человек (7,4%) поступили в сроки до года после травмы, 50 больных (37%) — в сроки от 1 до 5 лет и 75 человек (55,6%) имели стаж ТБГМ более 5 лет.

Уровень спастики при ТБГМ был 3 и 4 балла по шкале Ashworth, при ОНМК — от 2 до 4 баллов. Корреляционный анализ показал умеренную взаимосвязь (r = 0,4) между выраженностью спастического синдрома и урологическими нарушениями у пациентов с ТБГМ; зависимость средней силы (r = 0,65) — между уровнем спастического синдрома и урологическими нарушениями у пациентов с ОНМК. Все результаты статистически значимы, p < 0,05 (табл. 3).

Обсуждение

У мочевого пузыря имеется две функции: накопления и опорожнения. У пациентов с поражением головного мозга в большинстве случаев нарушается функция накопления. Но наличие патологии центральной нервной системы не исключает других заболеваний и возникновения сочетанных нарушений функций как наполнения, так и опорожнения, что особенно значимо для пациентов среднего и старшего возраста.

Наличие спастического синдрома может влиять на работу мочевого пузыря, проявляясь повышением тонуса мышц тазового дна или сокращением мышц брюшного пресса с повышением внутрибрюшного давления. В первом случае нарушается функция опорожнения, возникает риск рефлюкса в верхние мочевыводящие пути, во втором — функция накопления. Возможно сочетание нарушения функций накопления и опорожнения с детрузорно-сфинктерной диссинергией. При этом чем больше наполняется мочевой пузырь, тем сильнее повышается тонус сфинктера, вследствие чего резко возрастает внутрипузырное давление. Имеется чёткая прямо пропорциональная зависимость между выраженностью спастического синдрома и урологическими нарушениями.

Согласно данным литературы, у пациентов с ОНМК частота императивного недержания мочи отличается от 80% в острой фазе и до 20% через 6 месяцев после ОНМК [8][9][10]. Мы получили другие данные. Различия можно связать с несколькими причинами: во-первых, в клинику попадают наиболее тяжелые пациенты в позднем восстановительным периоде и периоде остаточных явлений, у которых к этому периоду сохранились параличи и грубые парезы. Вероятно, если сохраняется нарушение иннервации скелетной мускулатуры, нарушается регуляция работы и гладкой мускулатуры мочевыводящих путей.

Во-вторых, различия могут быть связаны с тем, что далее пациенты наблюдаются у невролога и, соответственно, предъявляют ему жалобы неврологического характера, игнорируя жалобы на нарушения мочеиспускания.

В-третьих, многие пациенты свыкаются с урологическими нарушениями, воспринимают их как норму в сложившихся обстоятельствах. Нарушения выявляются только при прицельном опросе врача-уролога или заполнении специальных опросников.

У больных с ТБГМ нам не удалось найти данных по структуре урологических нарушений. Но, с учётом результатов проведенного исследования, они имеют ту же закономерность, что и пациенты с ОНМК, с той лишь разницей, что пациенты с ТБГМ, как более молодые, не имеют преморбида в виде гиперплазии предстательной железы или слабости мышц тазового дна.

Таким образом, у пациентов с тяжелой патологией головного мозга урологические нарушения не купируются с течением времени и требуют активного наблюдения и лечения.

Заключение

НДНМП выявлена у всех обследованных. У пациентов с ОНМК императивная симптоматика была у всех больных, включенных в исследование. Сочетание проблем накопления и изгнания мочи встретилось у 10% пациентов и было обусловлено патологией предстательной железы у мужчин. Недержание мочи у женщин на фоне слабости мышц тазового дна протекало тяжелее, чем у исходно урологически здоровых женщин.

У пациентов с ТБГМ императивные симптомы также отмечены во всех случаях наблюдения, вошедших в исследование. Из них у 10 пациентов (7,4%) — до года после травмы, 50 больных (37%) — при давности от 1 до 5 лет и 75 человек (55,6%) — давностью ТБГМ более 5 лет.

Следовательно, НДНМП сопровождает по жизни пациентов с тяжелой органической патологией головного мозга и требует адекватной коррекции.