Замещение протяжённых стриктур мочеточника у детей: мультицентровой опыт выполнения аппендикопластики

Введение

Аппендикс был впервые описан римским врачом Галеном (130 – 200 гг. н.э.). Он назвал его «червеобразным отростком» и считал, что он помогает в процессе пищеварения. Однако более подробное изучение аппендикса началось только в XVI веке, когда итальянский анатом Бартоломео Евстахий (1510 – 1574) провёл первое научное исследование этого органа, а ранее, в 1492 году, художник и учёный Леонардо да Винчи сделал первый анатомический рисунок отростка (рис. 1) [1].

Первое описание аппендикопластики мочеточника принадлежит итальянскому хирургу G. Giannettasio (1901 год) и двум немецким хирургам G. Franke и L. Rydygier, чьи работы были включены в обзор A.E. Melnikoff в 1912 году. Но в литературе чаще всего проведение первой аппендикопластики ошибочно приписывается именно A.E. Melnikoff [2]. Первая аппендикопластика мочеточника у ребёнка 1,5 лет в России была выполнена А.Е. Соловьёвым в 1976 году, но результат операции оказался неудовлетворительным [3]. Однако в зарубежной литературе чаще ссылаются на работы L.W. Martin (1981) [4] и H.G. Mesrobian, R.G. Azizkhan (1989) [5] как на пионеров применения аппендикса для пластики мочеточника, хотя, по всей видимости, А.Е. Соловьёв в 1976 году был первым. В 2000 году F. Richter представил анализ сообщений о замещении мочеточника аппендиксом у детей за 25 лет, куда был включён опыт трёх собственных аппендикопластик. В этом обзоре также указаны работы L.W. Martin у 8-летнего ребёнка и H.G. Mesrobian, R.G. Azizkhan у 7-летнего ребёнка [6]. В 2008 году в журнале «Европейская детская урология» вышла статья авторов из Великобритании с отчётом о 10 случаях аппендикопластики мочеточника у детей [7]. В 2010 году коллектив авторов из Индии сообщил ещё о 4 случаях пластики мочеточника аппендиксом у детей и одном замещении мочеточника кишечной трубкой по Yang-Monti [8]. Основной причиной для выполнения аппендикопластики были различные оперативные вмешательства на мочевых путях, проведённые ранее. Также имеются описания отдельных клинических случаев, таких как тотальная аппендикопластика правого мочеточника у новорождённого ввиду его гипоплазии [9]. Замещение мочеточника аппендиксом при его дефекте, вызванном забрюшинной рабдомиосаркомой [10]. В 2009 году сообщение о первом случае тотального замещения левого мочеточника у ребёнка [11]. В доступной литературе мы нашли только одно сообщение о лапароскопическом замещении мочеточника червеобразным отростком у 4 детей в 2018 году [12]. Таким образом, редкость использования аппендикса для замещения мочеточника у детей обусловливает необходимость описания как отдельных случаев, так и небольших серий применения данной методики.

Цель исследования: сообщить о результатах выполнения операций по замещению дефектов мочеточника червеобразным отростком у детей.

Материалы и методы

В четырёх клиниках России и Республики Беларусь с 2009 по 2023 год выполнено 11 операций по замещению протяжённых дефектов мочеточников с использованием червеобразного отростка.

Данные о пациентах. В наблюдение включены 11 детей: 6 мальчиков и 5 девочек, средний возраст которых составил 79 месяцев (диапазон от 18 месяцев до 16 лет). Сводные данные по всем случаям замещения мочеточника червеобразным отростком приведены в таблице 1. Преимущественно причинами, послужившими поводом для замещения дефекта мочеточника червеобразным отростком, явились неоднократные предшествующие оперативные вмешательства на мочевых путях (72,7% — 8 случаев). В одном случае причиной первичного заболевания была травма левой почки с отрывом верхней трети мочеточника слева в результате укусов, нанесённых собакой (9%). Один случай (9%) — это эмбриональная рабдомиосаркома с поражением влагалища, матки, мочевого пузыря (батроидный вариант) 3 ст. Гидронефротическая трансформация с 2 сторон, состояние после этапного хирургического лечения и ПХТ. Один случай — это забрюшинная нейробластома с прорастанием опухоли в правый мочеточник (9%).

Техника операций. Лапароскопическим доступом выполнено 6 операций (среднее время операции — 356 минут). Техника операции: положение пациента — на спине, один 5 мм троакар для оптики и два 5 мм троакара для рабочих инструментов. Доступ к почке и мочеточнику осуществляется типично, с рассечением париетальной брюшины по линии Toldt. Производится мобилизация изменённого участка мочеточника и его резекция. Отсечение аппендикса от купола слепой кишки производится лигатурным способом, без использования коагуляции. Производится мобилизация червеобразного отростка с сохранением сосудистых аркад. Расположение аппендикса в изоперистальтическом или антиперистальтическом направлении не имеет функционального значения. Положение червеобразного отростка выбирается исходя из минимизации рисков нарушения его кровоснабжения и минимального натяжения сосудов мезоаппендикса. Проксимальный анастомоз аппендикса с мочеточником / лоханкой выполнялся конец в конец нитью Vicryl 5/0 на мочеточниковом JJ-стенте адекватного диаметра и длины. Дистальный анастомоз аппендикса с мочевым пузырём выполнялся с созданием антирефлюксного механизма. На рисунках 2 и 3 представлен окончательный вид анастомозов аппендикса с мочеточником и мочевым пузырём.

При выполнении левосторонней аппендикопластики червеобразный отросток и его брыжеечка переводятся на левую сторону к участку изменённого мочеточника через окно в брыжейке сигмовидной кишки.

Открытым доступом выполнено 5 операций (среднее время операции — 257 минут). Техника операции: положение пациента — на спине, доступ — срединная лапаротомия. Остальные этапы операции аналогичны лапароскопической технике.

Результаты

Все пациенты в послеоперационном периоде получали антибактериальную терапию антибиотиками широкого спектра действия: защищённые пенициллины, цефалоспорины III поколения, аминогликозиды, как в виде монотерапии, так и в виде комбинации данных групп антибиотиков. Сроки антибактериальной терапии были от 7 дней до 22 дней у пациента с травмой мочеточника вследствие укусов собаки, в среднем антибактериальная терапия продолжалась 13,5 дней.

Дренирование мочевых путей проводилось в сроки от 2 недель до 3 месяцев, в среднем 6,2 недели. Способ дренирования представлен в таблице 2.

Период нахождения пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии от 1 до 5 дней, в среднем 2,7 суток. Средний срок пребывания в стационаре составил 22 койко-дня (от 12 до 29 дней).

В послеоперационном периоде отмечены 3 осложнения класса III B по классификации Clavien-Dindo (27,2%). Два случая дисфункции мочеточникового стента, которые потребовали выполнения пункционной нефростомии, после чего пассаж мочи восстановился, нефростома удалена через 1 месяц и 2,5 месяца соответственно. Один случай обструкции дистального отдела мочеточника на уровне уретероаппендикоанастомоза, который был корригирован эндоскопическим рассечением зоны стеноза с использованием фиброуретероскопа.

Отдалённые результаты оценены на протяжении от 18 до 192 месяцев у всех пациентов. Проходимость мочевых путей определяли по результатам микционной цистографии (в 1 случае зафиксирован ПМР) и внутривенной урографии (1 случай стеноза дистального анастомоза). У тех пациентов, которым выполняли реносцинтиграфию, прогрессирования снижения функции почек не зафиксировано. У всех пациентов в отдалённые сроки наблюдения пассаж мочи восстановился. На рисунках 4 – 7 представлены результаты лучевых методов исследования в отдалённые сроки наблюдения.

Обсуждение

Замещение мочеточника у детей требуется редко, но, когда возникает такая ситуация, существует хороший пластический материал для восстановления. Несколько традиционных методов пластики протяжённых дефектов мочеточника включают методику psoas hitch, использование лоскута Boari, трансуретероуретеростомию, аутотрансплантацию почки и интерпозицию подвздошной кишки. Аппендикс можно использовать в качестве пластического материала для замещения мочеточника по ряду причин [13]. Аппендикс и мочеточник имеют одинаковый калибр. Перистальтические свойства аппендикса имеют преимущества перед использованием фаллопиевых труб [14]. Кроме того, из-за небольшой площади поверхности слизистой оболочки аппендикса не происходит значимой абсорбции хлорида натрия и мочевины, следовательно, не наблюдается электролитных нарушений, что является преимуществом по сравнению с использованием подвздошной кишки. Потенциальными проблемами являются стеноз, образование свищей и разрыв анастомоза. В большинстве сообщений не уточняется ориентация аппендикса, однако есть работы, указывающие, что расположение аппендикса в изоперистальтическом или антиперистальтическом положении не имеет влияния на функциональный результат [15]. Некоторые авторы предлагают использование муколитических средств, таких как ацетилцистеин, для предотвращения муцинозной обструкции [16]. T.V. Benderev (1988) столкнулся с муцинозной обструкцией в зоне интерпозиции сегмента подвздошной кишки и успешно очистил её путём инстилляции ацетилцистеина через нефростому [17]. Мы не наблюдали муцинозной непроходимости при использовании аппендикса у нашей группы пациентов.

В тех статьях, где уделяется внимание послеоперационному дренированию мочевых путей, преимущественно использовался JJ-стент. В статье A. Obaidah et al. (2010) дренирование на JJ-стенте выполнено пятерым детям [8]. В сообщении T.R. Williams et al. (2023). [18] дренирование осуществлялось с помощью JJ-стента и нефростомической трубки. Мы считаем, что дренирование посредством мочеточникового стента с превентивной нефростомией является наиболее надёжным и безопасным методом дренирования мочевых путей, который в нашей группе наблюдений не имел осложнений. В тех случаях, когда дренирование выполнялось только с использованием JJ-стента, у 40% детей возникло осложнение в виде дисфункции стента, что потребовало выполнения пункционной нефростомии.

Обзор литературы выявил отдельные сообщения об использовании аппендикса для замещения дефекта мочеточника у детей и небольшие серии наблюдений, самая большая из которых — это сообщение о 10 случаях аппендикопластики в 3 клиниках Великобритании и Индии [7].

Обзор публикаций на тему замещения дефектов мочеточника червеобразным отростком у детей представлен в таблице 3.

Нельзя не упомянуть статью докторов из НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова, которые имеют огромный опыт в выполнении операций по замещению мочеточника. В статье А.К. Носова и соавт. представлены 24 случая только левосторонней аппендикопластики [20]. В последние годы стали появляться сообщения о роботическом замещении мочеточника аппендиксом [21][22].

Представленная нами серия наблюдений из 11 случаев на сегодняшний день является самым большим анализом аппендикопластики мочеточника у детей из опубликованных исследований.

Заключение

Результаты выполненных нами оперативных вмешательств оцениваются как хорошие, поскольку во всех 11 случаях замещение протяжённой стриктуры мочеточника червеобразным отростком позволило восстановить пассаж мочи, а возникшие осложнения не потребовали повторной реконструкции мочевых путей. Наиболее надёжным и безопасным методом дренирования мочевых путей мы считаем использование мочеточникового стента типа JJ с превентивной нефростомией. Однако следует отметить, что данную методику, на наш взгляд, нельзя назвать методом выбора, она скорее является шагом отчаяния у пациентов, ранее неоднократно оперированных, с последствиями тяжёлых травм или онкологических заболеваний. При стриктурах мочеточника всегда следует отдавать предпочтение операции с наложением анастомоза при достаточной длине мочеточника и при минимальном натяжении тканей.