Лапароскопическая пластика мочеточника пересаженной почки здоровым нативным мочеточником

Введение

Стриктуры мочеточника являются одними из наиболее распространённых урологических осложнений трансплантации почки [1 – 3]. По данным различных авторов, их частота колеблется от 1 до 5% в зависимости от типа донора, сопутствующих заболеваний реципиента и техники уретероцистоанастомоза [4][5]. Стриктуры мочеточника почечного трансплантата можно устранить с помощью малоинвазивных эндоскопических или реконструктивных хирургических вмешательств. Выбор оптимального метода оперативного лечения зависит от локализации и протяжённости сужения мочеточника трансплантата [4 – 6]. Согласно алгоритму, предложенному B. He et al. (2013), пластическая операция может быть показана после неэффективности эндоурологического вмешательства или выполняться как способ первой линии лечения [7]. Баллонная дилатация или лазерная эндоуретеротомия со стентированием мочеточника являются наиболее распространёнными эндоурологическими вмешательствами, которые можно выполнить трансуретральным ретроградным или перкутанным доступом [8][9]. Однако эндоскопические операции показаны при коротких сужениях мочеточника. Кроме того, их эффективность в краткосрочной перспективе колеблется от 73 до 100%, а в отдалённом периоде она снижается до 40 – 55% за счёт высокой частоты рецидивов [10][11]. При неэффективности эндоскопических операций методом выбора у больных со стриктурой мочеточника пересаженной почки может быть использование металлического стента Memokath^TM или нитиноловых эндопротезов [12][13]. Недостатком подобных эндопротезов является возможность инкрустации и нарушения уродинамики верхних мочевых путей (ВМП). При протяжённой стриктуре мочеточника трансплантата и его полной облитерации проведение эндоскопических операций становится невозможным или сопровождается высокой частотой рецидивов. В подобных случаях авторы выполняли операцию Boari, когда лоскут пришивали к лоханке пересаженной почки [14 – 16]. Основным недостатком данной операции может быть пузырно-лоханочный рефлюкс, ухудшающий функцию пересаженной почки. В литературе описаны единичные случаи пластики мочеточника трансплантата аппендиксом [17]. Оптимальным является полное замещение мочеточника пересаженной почки собственным нативным мочеточником, который имеет адекватное кровоснабжение и исключает ПМР. Показанием к данной операции является полная облитерация мочеточника на значительном участке или техническая невозможность чрескожного восстановления проходимости ВМП. В литературе имеются единичные публикации о результатах подобных операций, выполненных малоинвазивным доступом [18 – 21].

Целью исследования было изучение результатов замещения мочеточника почечного трансплантата нативным мочеточником.

Материалы и методы

С 2018 по 2022 год в центре урологии городской Мариинской больницы под наблюдением находились 4 больных с протяжёнными стриктурами мочеточника пересаженной почки. Показанием к пересадке трупной почки были хронический гломерулонефрит и хроническая болезнь почек KDIGO G5. Среди них были 3 женщины и один мужчина. Возраст больных колебался от 48 до 63 лет, средний возраст составил 56 лет. Время от трансплантации почки до развития стриктуры колебалось от 3 месяцев до 13 лет, в среднем составило 50,7 месяца. У трёх больных почка была пересажена в правую, у одного — в левую подвздошную область.

Всем больным в связи с расширением полостной системы пересаженной почки, олигурией и нарастанием явлений хронической болезни почек вначале производилась пункционная нефростомия. Предоперационно выполняли лабораторные анализы, ультразвуковое исследование почек и малого таза, компьютерную томографию брюшной полости, антеградную пиелоуретерографию, динамическую сцинтиграфию. Данное обследование позволяло уточнить протяжённость стриктуры мочеточника и функциональное состояние почки. После стабилизации общего состояния пациентов и нормализации показателей креатинина и мочевины выполняли лапароскопическую пластику мочеточника пересаженной почки собственным нативным мочеточником.

Операция выполнялась трансперитонеально. Преимуществом данного доступа является отсутствие интраперитонеальных рубцовых изменений ввиду выполнения трансплантации почки забрюшинным доступом. В положении больного на спине первый троакар (11 мм) для оптики устанавливали над пупком, проводили инсуфляцию брюшной полости до 12 мм рт. ст. Далее устанавливали два троакара 6 мм в левой подвздошной области и один 6 мм троакар параректально справа от пупка для ассистента (рис. 1). Больным перед операцией с помощью антеградной пиелографии определяли протяжённость дефекта мочеточника (рис. 2).

Учитывая протяжённую облитерацию мочеточника пересаженной почки, мы стремились выделить сразу саму лоханку или мочеточник ближе к пиелоуретеральному сегменту для исключения ишемии в зоне последующего анастомоза (рис. 3А – 3В).

К сожалению, особенно при наличии выраженного рубцового процесса вокруг пересаженной почки, отсутствуют чёткие анатомические ориентиры для быстрой идентификации лоханки и её безопасной мобилизации. Сдерживающим фактором для хирурга является близость почечных и подвздошных сосудов, поэтому существует риск их повреждения, что может быть причиной интенсивного кровотечения вплоть до удаления трансплантата. Визуализацию лоханки также может облегчить освещение её изнутри с помощью тонкого гибкого уретероскопа, заведённого через нефростомический ход. После выделения лоханки чрезбрюшинным доступом ипсилатеральный собственный мочеточник идентифицируется на уровне подвздошных сосудов, пересекается ножницами, на проксимальный конец накладывается клипса Weck® Hem-o-lok® (рис. 4). Дистальный конец мобилизуется частично для обеспечения анастомоза с лоханкой пересаженной почки без натяжения и исключения нарушения кровоснабжения нативного мочеточника. При наложении пиелоуретероанастомоза вначале узловыми швами формируется его задняя часть. Далее антеградно устанавливается стент диаметром 7 Ch длиной 10 – 12 см, накладываются узловые швы на переднюю часть анастомоза (рис. 5).

В конце операции полостная система почки через нефростомический дренаж заполняется стерильным раствором для оценки герметичности анастомоза. Операция завершается установкой дренажа к зоне операции, троакары извлекаются, и на раны накладываются узловые швы. Дренаж и уретральный катетер были удалены на 2 – 3 сутки после операции, нефростомический дренаж — перед выпиской на амбулаторное лечение. Стент извлекли через 4 – 6 недель. Всем больным через 2 – 4 месяца выполняли лапароскопическую нефрэктомию на стороне использованного нативного мочеточника.

Результаты

Операции были успешными у всех пациентов. У трёх больных операцию удалось завершить лапароскопическим доступом. У одной больной с протяжённой облитерацией мочеточника, развившейся через 3 месяца после трансплантации на фоне несостоятельности уретероцистоанастомоза (рис. 6, 7), мочевого затёка и нарушения васкуляризации мочеточника, при выделении лоханки, которая была прикрыта наружной подвздошной веной, произошла травма последней с интенсивным кровотечением. Это потребовало конверсии в открытый доступ, ушивания дефекта подвздошной вены, дальнейшего выделения лоханки и выполнения анастомоза с нативным мочеточником.

В послеоперационном периоде у больной развился тромбоз подвздошной и бедренной вен ниже зоны ушивания, проводилась тромболитическая терапия препаратом Ривароксабан* (Rivaroxaban*). Перед выпиской выполнена антеградная пиелография, пиелоуретероанастомоз состоятелен (рис. 8). Нефростомический дренаж был удалён, а стент извлечён через 1,5 месяца. В динамике, по данным ультразвуковой допплерографии, функция трансплантата удовлетворительная (рис. 9). В послеоперационном периоде больной также выполнена магнитно-резонансная томография малого таза. По данным исследования, размеры почечного трансплантата, расположенного в правой подвздошной области, нормальные, полостная система его расширена незначительно (рис. 10).

В настоящее время состояние этой пациентки стабильное, диурез у неё сохранен и креатинин крови — 180 мкмоль/л.

Обсуждение

К настоящему времени частота урологических осложнений после трансплантации почки снизилась и колеблется от 2 до 5% [4][5][22]. В ретроспективном исследовании M. Whang et al. (2011) провели анализ результатов 2548 трансплантаций почки и урологические осложнения наблюдали в 5,5% случаев: рефлюкс в почечный трансплантат (3%), стриктуры мочеточника (1,3%), мочевые затёки (0,9%) и обструкция мочеточника (0,3%) [22]. Основными факторами, влияющими на снижение количества урологических осложнений, были: выполнение большинства операций одним хирургом, использование более короткого сегмента мочеточника и техники Lich-Gregoir при уретероцистоанастомозе (по сравнению с методикой Politano-Leadbetter) и рутинное использование мочеточникового стента. Независимыми факторами риска развития урологических осложнений были установлены мужчины-доноры и реципиенты, афроамериканцы-реципиенты, реконструкция артерий трансплантата, множественные почечные артерии и сахарный диабет у реципиентов [23][24]. Стриктуры мочеточника пересаженной почки являются одним из частых ее урологических осложнений. Они обычно классифицируются как ранние (< 3 месяцев) и поздние (> 3 месяцев) после трансплантации почки. Ранние стриктуры мочеточника могут быть вызваны перегибами, временным отёком стенки мочеточника, узким анастомозом или внешней компрессией, гематомой или лимфоцеле [25][26]. Технические ошибки во время уретероцистоанастомоза, внешняя компрессия (например, гематома, лимфоцеле, абсцесс), перегиб избыточного мочеточника, гематома полостной системы, камень, пересаженный вместе с почкой, и отёк в области анастомоза могут быть причинами обструкции в раннем послеоперационном периоде.

Поздние стриктуры мочеточника обычно связаны с плохой васкуляризацией мочеточника, приводящей к его ишемии и развитию забрюшинного фиброза. Были выявлены следующие факторы риска: возраст донора более 65 лет, длительное время холодовой ишемии, наличие нескольких почечных артерий, отсроченная функция трансплантата, выполнение пузырно-мочеточникового анастомоза без стента [27]. Наиболее часто встречаются короткие сужения в зоне пузырно-мочеточникового анастомоза, связанные с его несостоятельностью и нарушением кровоснабжения [4 – 6]. В этих случаях эндоскопическим способом можно восстановить проходимость мочеточника. При более протяжённых стриктурах мочеточника пересаженной почки, особенно при его тотальном поражении, приходится выполнять различные реконструктивные операции для восстановления уродинамики ВМП и спасения функции трансплантата. В основном урологами применялась операция Boari, когда весь мочеточник можно было заместить лоскутом из мочевого пузыря [14 – 16]. Данная операция является стандартным, распространённым и высокоэффективным методом оперативного лечения больных с протяжёнными сужениями нижней трети мочеточника различного генеза. T. Kroczak et al. (2015) выполнили операцию Boari 10 больным с осложнёнными стриктурами мочеточника пересаженной почки [14]. Среднее время развития стриктуры от момента трансплантации почки до реконструктивной операции на мочеточнике составило 53 месяца. За период наблюдения 18 месяцев эффективность операции составила 100%.

Однако недостатком данной операции является ПМР, являющийся небезопасным для функции трансплантата. Поэтому оптимальным является использование нативного мочеточника, который имеет адекватное кровоснабжение и исключает ПМР из-за сохранения анатомии уретеропузырного соустья. Кроме того, открытым остаётся вопрос об анастомозировании нативного мочеточника с верхней третью мочеточника трансплантата или его лоханкой. Несомненно, сравнительно легко и безопаснее выделить проксимальный отдел мочеточника, кровоснабжение которого может быть неполноценным. Поэтому, на наш взгляд, оптимальным является мобилизация лоханки и выполнение анастомоза между ней и нативным мочеточником. Подобные вмешательства ранее производились открытым доступом. С накоплением опыта в эндовидеохирургии при этих операциях стали использовать лапароскопический или робот-ассистированный доступы, преимущества которых достаточно известны [18 – 22]. Д.А. Перлин и соавт. (2013) двум больным выполнили лапароскопический пиелоуретероанастомоз с использованием собственного мочеточника реципиента [18]. Нефростомический дренаж был удалён на 10-й и 7-й день, внутренний стент — через 27-й и 20-й день после операции. Осложнений в ходе оперативного вмешательства не возникло. По мнению авторов, несмотря на технические трудности, отсутствие топографических ориентиров и развитие фиброза в окружающих тканях, выполнение пиелоуретероанастомоза с нативным мочеточником лапароскопическим доступом является технически возможным.

K.K. Yang et al. (2019) в среднем через 20,9 месяца (4,7 – 64,8 месяца) после пересадки почки выявили 3 случая ПМР и 4 стриктуры мочеточника [28]. Выполнены 5 пиелоуретероанастомозов и 2 уретероуретероанастомоза с нативным мочеточником. У 6 больных использовался робот-ассистированный, у одного пациента — лапароскопический доступ. S. Kim et al. (2020) наблюдали 5 пациентов со стриктурами мочеточника длиной более 25 мм [20]. Средний возраст больных был 49 лет. Трём пациентам выполнен пиелоуретероанастомоз, двум — уретероуретероанастомоз с нативным мочеточником. Средний период наблюдения составил 97 дней, случаев рецидива стриктуры и мочевого затёка не было. E.C. Serrell et al. (2021) из 136 пациентов после трансплантации почки у 17 (13%) выполняли различные вмешательства на мочеточнике вследствие стриктуры (n = 3), рефлюкса (n = 12) или их сочетания (n = 2) [29]. Пересадка почки была произведена в среднем 10,5 (3,1 – 14,7) лет назад. Пациенты с ПМР подвергались реимплантации (n = 5), уретероуретероанастомозу (n = 4) и пиелоуретероанастомозу (n = 4) с нативным мочеточником, введению геля в одном случае. У одного пациента была выполнена нефрэктомия ввиду отсутствия функции почки. L. Malinzak et al. (2012) наблюдали 6 больных со стриктурой мочеточника пересаженной почки [21]. У 3 из них с короткими стриктурами менее 1 см выполнена эндоуретеротомия, у 2 — операция Lich-Gregoir. Одному пациенту выполнен пиелоуретероанастомоз с нативным противоположным мочеточником. Не было осложнений и конверсий в открытую операцию. У 2 больных после эндоскопической операции были осложнения Clavien-Dindo II с развитием периренальной гематомы или инфекции мочевых путей.

Мы наблюдали 4 больных с протяжёнными стриктурами мочеточника пересаженной почки, для замещения которых использовали ипсилатеральный нативный мочеточник. У троих из них операция была выполнена лапароскопическим доступом, у одной больной из-за травмы подвздошной вены была конверсия в открытую операцию. Во всех случаях удалось восстановить проходимость мочеточника и сохранить функцию трансплантата. Нерешённым остаётся вопрос о необходимости последующего удаления почки, мочеточник которой был клипирован. Большинство авторов не акцентируют на этом внимание, хотя некоторые указывают на то, что к нефрэктомии они не прибегали [15]. На наш взгляд, этот вопрос также требует своего решения. Несмотря на резкое снижение функции вторично-сморщенной почки у нее сохраняется определенная фильтрация мочи, что может привести к расширению полостной системы почки, инфицированию мочи на фоне приёма иммунодепрессантов вплоть до развития пионефроза. У одной из оперированных нами больных в послеоперационном периоде наблюдалась высокая лихорадка, при ультразвуковом исследовании выявлено расширение полостной системы почки на стороне использованного нативного мочеточника. Больной была выполнена лапароскопическая нефрэктомия, при рассечении почки полостная система была представлена густым гноем. В последующем у всех остальных больных также наблюдалось расширение ЧЛС почки, поэтому им также выполнялась лапароскопическая нефрэктомия.

Заключение

Протяжённые стриктуры мочеточника трансплантированной почки составляют сложное для реконструктивной хирургии состояние. Оптимальным является использование здорового нативного мочеточника для полного замещения мочеточника пересаженной почки. Целесообразным также является удаление почки на стороне использованного мочеточника, что исключает развитие пионефроза на фоне иммуносупрессивной терапии.