Реконструкция протяжённых дефектов мочеточников с использованием участков тонкой и толстой кишки

Введение

Лечение протяжённых стриктур мочеточника остаётся актуальной проблемой в хирургии мочевыводящих путей. Постоянное увеличение частоты возникновения стриктур в основном связано с увеличением осложнений, возникающих после эндоурологических вмешательств. Протяжённые стриктуры мочеточника также являются осложнениями хирургического лечения гинекологических, колоректальных заболеваний, лучевой терапии, воспалительных заболеваний различного генеза (ретроперитонеальный фиброз, бильгарциоз, вторичный туберкулёз мочеполовой системы), а также могут являться результатом неудачной первичной реконструкции мочеточника [1 – 4]. При недостатке длины собственных тканей мочевыделительной системы для восстановления мочеточника, выраженном фиброзе и плохом кровоснабжении достичь должного результата возможно замещением протяженного дефекта участком кишечника.

Несмотря на большие достижения современной медицины, проблема выбора кишечного трансплантата при хирургическом лечении больных с протяжёнными стриктурами мочеточник остаётся нерешённой. Несомненно, подвздошно-кишечная реконструкция мочеточника является наиболее изученной методикой и чаще применяется в клинической практике. Однако ряд авторов утверждает, что реконфигурированный подвздошно-кишечный трансплантат по технике Yang-Monti предпочтительнее ввиду уменьшения площади абсорбируемой поверхности, что снижает риск метаболических осложнений. В ряде работ авторы демонстрируют реконструкцию мочеточника толстой кишкой, преимуществом которой является анатомическая близость кишки к мочеточнику, а также расположение вне поля облучения при лучевой терапии органов малого таза.

Цель исследования: проанализировать научный материал и продемонстрировать различные варианты оперативных вмешательств при протяжённых стриктурах мочеточника, эффективность и частоту осложнений на основании обзора современной медицинской литературы.

Алгоритм литературного поиска

Для достижения поставленной цели проведён обзор литературы в отечественных и иностранных базах данных ФЭМБ (Федеральная электронная медицинская библиотека), eLIBRARY, PubMed за период с 1912 по 2023 год. Стратегия поиска включала использование ключевых слов: «протяжённая стриктура мочеточника», «кишечная пластика мочеточника», «техника Yang-Monti», «толстокишечная пластика», «аппендикопластика мочеточника», «onlay-пластика мочеточника». Было проработано 679 литературных источников, в обзор включены 60 работ.

Заместительная подвздошно-кишечная пластика

На рубеже XIX и XХ веков стала рассматриваться возможность реконструкции обширных дефектов мочеточников. В 1894 году Finger предложил использовать тонкокишечный трансплантат на сосудистой ножке для замещения дефекта мочеточника. Первое клиническое применение подвздошной кишки для пластики протяжённой стриктуры мочеточника туберкулёзной этиологии было опубликовано G.E. Shoemaker в 1911 году [5]. Однако в то время представленная методика не получила распространения среди клиницистов. В дальнейшем хирургическое лечение протяжённых дефектов сводилось к имплантации мочеточника в тонкую кишку, но гораздо чаще — в сигмовидную или прямую.

Публикации D. Annis в 1953 году [6], M.P. Bitker и W.C. Baum в 1954 году [7][8], A.E. Goldstein в 1956 году [9] ознаменовали новый виток в реконструкции протяжённых стриктур мочеточников. С.А. Wells в 1956 году сообщил о 56 случаях использования подвздошной кишки в качестве трансплантата для замещения мочеточника [10]. В 1959 году W.E. Goodwin et al. (1959) предложили выполнять кишечную реконструкцию у пациентов с рецидивирующим нефролитиазом, а также разработали методики двухсторонней замены мочеточника одним кишечным трансплантатом, расположенным г- или 7-образно [11].

Накопленный опыт применения лапароскопических и роботизированных технологий привёл к значительному прогрессу в минимально инвазивном лечении стриктур мочеточников. I.S. Gill et al. в 2000 году сообщили о первой лапароскопической кишечной пластике мочеточника у пациента с уротелиальным раком верхней трети мочеточника и единственной почкой [12]. Позднее A. Sim et al. (2014) описали 4 случая лапароскопической замены мочеточника, выполненных полностью интракорпорально [13]. J.R. Wagner в 2008 году сообщил о роботической подвздошно-кишечной пластике мочеточника [14]. А.Д. Кочкин и соавт. (2022) представили результаты многоцентрового ретроспективного анализа 40 лапароскопических илеопластик мочеточника, что является самым крупным на сегодняшний день исследованием с применением малоинвазивных методик [15]. В 33 случаях произведена тотальная илеопластика, в остальных — субтотальная. Только у трёх пациентов были интраоперационные осложнения, распознанные и устраненные лапароскопически во время той же операции. В частности, повреждение почечной вены во время мобилизации лоханочно-мочеточникового сегмента произошло у одного пациента из-за значительного воспалительного процесса, а два повреждения кишечника произошли во время адгезиолизиса. У 35 пациентов не было послеоперационных осложнений, у двух пациентов было осложнение Clavien II и у трёх пациентов — осложнение Clavien III (подтекание мочи, кишечная непроходимость, странгуляция кишечной петли). Малоинвазивный хирургический доступ обладает рядом преимуществ, включая лучшую визуализацию, меньшую кровопотерю, меньший болевой синдром в послеоперационном периоде, лучший косметический эффект, более короткую госпитализацию и более быстрое возвращение к работе.

Частота ранних послеоперационных осложнений варьируется от 10 до 42,9% [16 – 18]. Важно отметить, что осложнения, соответствующие IIIb – IV группам по классификации Clavien-Dindo, отмечаются довольно редко [16][19]. Поздние послеоперационные осложнения выявляются с частотой 16 – 35% случаев [13][16][17]. В таблице 1 представлены характер и частота ранних и поздних осложнений согласно результатам наиболее крупных исследований.

Эффективность подвздошно-кишечной реконструкции мочеточника в основном оценивалась по отсутствию стриктур анастомозов или другого процесса, требующего повторной операции, и, по разным данным, составляет 72 – 100%. В таблице 2 представлены отдалённые результаты оценки почечной функции.

Подвздошно-кишечная реконструкция мочеточника показала высокую эффективность в лечении протяжённых дефектов мочеточника, предлагая надёжную альтернативу постоянному дренированию или нефрэктомии. Операция имеет приемлемый профиль безопасности с низкой частотой серьёзных осложнений, что делает её предпочтительным выбором для многих пациентов.

Дальнейшее развитие данной методики связано с широким внедрением минимально инвазивных технологий, таких как лапароскопическая и роботизированная хирургия. Эти методы снижают хирургическую травматизацию и ускоряют восстановление пациентов. Малоинвазивные подходы также позволяют проводить операции с меньшими разрезами, что снижает риск инфекций и улучшает косметические результаты.

Илеопластика по технике Yang-Monti

Реконфигурация подвздошно-кишечного трансплантата посредством детубуляризации и поперечной ретубуляризации впервые предложена и применена W.H. Yang в 1993 году для создания эфферентного канала, имплантируемого в континентный резервуар после радикальной цистэктомии [28]. В 1997 году P.R. Monti в эксперименте на 10 собаках использовал аналогичную технику с той же целью. Полученная трубка обеспечивала континенцию, лёгкую катетеризацию и низкий уровень осложнений [29]. Первый клинический опыт использования реконфигурированного подвздошно-кишечного трансплантата для пластики мочеточника представили B. Ali-El-Dein и M.A. Ghoneim в 2003 году [30]. Авторы продемонстрировали результаты 10 реконструкций и указали на ряд преимуществ данного метода: необходимость короткого сегмента кишки, что уменьшает площадь адсорбируемой поверхности, следовательно, устраняются метаболические осложнения, в результате реконфигурации подвздошно-кишечного трансплантата формируется лоскут подходящего поперечного сечения и образуются края, свободные от брыжейки, что облегчает формирование анастомоза проксимально и антирефлюксную имплантацию дистально.

Важные дополнения к описанной выше методике внёс Б.К. Комяков (2016), рекомендовав клиновидную резекцию участка кишки размером 4 см между выделенными фрагментами для реконструкции, представлено на рисунке 1 [31]. При этом оптимальная длина оставшихся подвздошно-кишечных фрагментов должна составлять 3,0 – 3,5 см. В результате данной модификации, после разворота детубуляризированных фрагментов, концы участков занимают место удалённого ранее кишечного участка, и в зоне их соединения не возникает натяжения брыжеек и перегиба трансплантата. После сшивания фрагментов и ретубуляризации образуется ровная кишечная трубка с хорошим просветом.

Эффективность операции, по разным данным, варьируется от 60 до 100%, что чаще всего обусловлено объёмом исследуемой когорты. В таблице 3 представлены ранние и поздние послеоперационные осложнения. В данные таблицы включены опубликованные исследования, проведенные на взрослых пациентах, за исключением отдельных клинических случаев (до 3 кейсов).

Из данных таблицы можно выделить несколько основных моментов: риск осложнений, таких как раневая инфекция, несостоятельность анастомоза, значительно выше, нежели в аналогичных исследованиях по кишечным реконструкциям неизменённым фрагментом кишки. Также высока частота постоянного дренирования в связи с сохраняющимися нарушениями уродинамики при отсутствии видимой обструкции. При этом большинство оперативных вмешательств до сих пор выполняется открытым доступом, что влияет на сроки послеоперационного восстановления, а в отдалённом периоде способствует образованию послеоперационных вентральных грыж.

Вопрос о сохранности перистальтики в реконфигурированном трансплантате остаётся дискутабельным, как и о её адекватности в случае сохранения. Высокая частота дилатации трансплантата и сохраняющийся гидронефроз с ипсилатеральной стороны, представленные в исследованиях, указывают на нарушения уродинамики верхних мочевых путей. Хоть авторы и утверждают об отсутствии влияния подобных изменений на почечную функцию, вероятно, требуется больший период наблюдения с оценкой раздельной почечной функции.

Пластика мочеточника с использованием толстой кишки

В 1957 году J. Orfali впервые успешно выполнил заместительную пластику левого мочеточника сигмовидной кишкой [39]. В 1958 году E. Tossatti применил толстокишечный трансплантат для пластики правого мочеточника [40]. Однако толстокишечная пластика мочеточника не получила широкого клинического распространения ввиду большого диаметра кишки, высокой контаминации, значительного слизеобразования, высокой вероятности метаболического ацидоза и потенциального риска малигнизации [41][42]. Частичное решение описанных выше проблем появилось с публикацией W.H. Yang в 1993 году [28]. В 1996 году J. Pope и M.O. Koch (1996) с применением принципа Yang описали случай замены протяжённого дефекта мочеточника реконфигурированным трансплантатом восходящей ободочной кишки у пациента после ортотопической подвздошно-кишечной деривации и лучевой терапии [43]. При этом авторы выделяют ряд преимуществ использования толстой кишки для реконструкции. К ним отнесли анатомическую близость кишки к мочеточнику, забрюшинное расположение восходящей и нисходящей ободочной кишки и положение вне поля облучения, которое обычно используется при большинстве злокачественных образований малого таза. B. Ubrig в 2001 году продемонстрировал свои первые результаты интерпозиции реконфигурированного толстокишечного трансплантата для пластики мочеточника и создания пиелоколонокутанеостомы. В 2003 году опубликованы обновлённые результаты исследования по 7 пациентам. Авторы отмечают, что при среднем периоде наблюдения 23 месяца отсутствуют метаболические осложнения, риск повышенного слизеобразования невелик, а калибр используемого трансплантата адекватен при использовании 3 см участка толстой кишки для реконфигурации [44][45]. M. Castellan и R. Gosalbez отметили преимущества использования толстой кишки в своём отчёте о клинических случаях применения тонкой и толстой кишки. У пациента после пластики мочеточника реконфигурированной толстой кишкой осложнений не было выявлено, функция почки стабилизировалась на уровне 1,6 мг/дл (2,0 мг/дл до операции) при периоде наблюдения 3,25 года [46].

Исследование D. Lazica и A. Ubrig было обновлено в 2012 году и включало 14 пациентов, которым была проведена колопластика мочеточников. Медиана периода наблюдения составила 52,4 месяца (от 7 до 136). Методика оперативного пособия представлена (рис. 2) [47]. В послеоперационном периоде 4 пациентам потребовалось длительное дренирование: у двоих — в связи с экстравазацией мочи, у одного пациента — вследствие сохраняющегося болевого синдрома и ещё одному — из-за образовавшегося свища. У 4 пациентов сохранялся гидронефроз без признаков обструкции. При оценке отдалённых результатов выяснилось, что 8 пациентов скончались: 5 — от прогрессирования онкологического заболевания, 3 — от сердечно-сосудистых осложнений. 3 пациентам потребовалась повторная установка стента в среднем через 38 недель. Инфекция мочевыделительной системы, требующая стационарного лечения антибактериальными препаратами, отмечена у 3 пациентов через 4 недели, а также через 3 месяца и 112 месяцев.

На сегодняшний день из опубликованных литературных источников найдены лишь отдельные клинические случаи и последовательно представленное исследование одного центра. По мнению авторов приведённых работ, результаты оперативных вмешательств с применением толстой кишки были удовлетворительными, и в сравнении с использованием подвздошной кишки в качестве трансплантата, толстокишечные сегменты лучше подходят для пациентов, которым проводилась лучевая терапия. Также трансплантаты толстой кишки образуют более длинный и широкий просвет, что предотвращает пузырно-мочеточниковый рефлюкс и обеспечивает сохранение функции почек. Однако толстокишечный сегмент имеет нестабильное кровоснабжение, обилие сальниковых отростков, что вызывает затруднения в формировании анастомозов. Кроме того, недостатком данного участка являются высокая бактериальная контаминация, специфические заболевания, такие как дивертикулёз и язвенный колит, что ограничивает его использование.

Аппендикопластика мочеточника

Впервые о возможности реконструкции мочеточника аппендиксом сообщил A.E. Melnikoff в 1912 году [48 – 50]. Первое же клиническое применение аппендикоуретеропластики было описано R. Kuss, J. Camey и коллегами в 1959 году. В этом исследовании были продемонстрированы случаи аппендикоуретеропластики у пациентов с протяжённым дефектом поясничного отдела мочеточника и ятрогенными стриктурами, возникшими вследствие оперативных вмешательств при мочекаменной болезни [50].

В ретроспективном обзоре H. Dagash et al. (2008) был проведён анализ 10 случаев пластики протяжённых стриктур мочеточников с использованием аппендикса. Выполнены девять реконструкций правого мочеточника и одна — левого. При медиане наблюдения в 16 месяцев (1 – 72) осложнений не выявлено, за исключением одного пациента. В данном случае отмечено ухудшение почечной функции. Эффективность составила 90% [49].

Б.К. Комяков и соавт. в 2019 году опубликовали результаты самого крупного исследования, включавшего 26 пациентов. Одному из пациентов после огнестрельного ранения была проведена аппендикопластика верхней трети правого мочеточника, тогда как у 25 человек выполнена реконструкция нижней трети мочеточника. В последних 22 случаях была применена модификация операции с удалением участка купола слепой кишки для увеличения просвета аппендикса. Период наблюдения составлял от 1 до 21 года. Интраоперационных осложнений не выявлено. В послеоперационном периоде гидронефроз лёгкой степени развился у двух пациентов. Из 22 пациентов, оперированных по новой методике, у двух был диагностирован пузырно-мочеточниковый рефлюкс. У 4 пациентов развилась стриктура уретероаппендиксного анастомоза, эндоскопическое лечение оказалось неэффективным, что потребовало повторной хирургической коррекции [50].

Аппендикоуретеропластика обладает рядом преимуществ, таких как анатомическое соответствие диаметра аппендикса и мочеточника, что обеспечивает хороший пассаж мочи и минимизирует риск обструкции. Перистальтика аппендикса помогает продвигать мочу и снижает риск рефлюкса. Небольшая площадь всасывания аппендикса уменьшает вероятность метаболических осложнений. Аппендикс легко мобилизируется благодаря достаточной длине и ширине брыжейки, а узкий просвет препятствует застою мочи, что снижает риск инфекций и образования камней. Долгосрочные результаты показывают восстановление нормального пассажа мочи и единичные рецидивы стриктуры [50 – 53].

Однако у аппендикоуретеропластики есть и недостатки. Основным ограничением является доступность аппендикса: пациенты после аппендэктомии не могут быть кандидатами для этой операции. Также возможно несоответствие размеров аппендикса и дефекта мочеточника, что возможно определить лишь интраоперационно.

Пластика мочеточника аппендиксом является перспективной и эффективной методикой для реконструкции мочеточника. Современные исследования и разработки в области минимально инвазивной хирургии обещают дальнейшее улучшение результатов операций и снижение риска осложнений.

Onlay-методика реконструкции мочеточника с использованием детубуляризированного участка подвздошной кишки или аппендикса

В последнее время стали набирать популярность onlay-пластики мочеточника с использованием различных аутотрансплантатов для пластики протяжённых стриктур мочеточника с сохранённым просветом. С этой целью могут использоваться различные ткани, такие как буккальная и лингвальная слизистые, аутовенозные трансплантаты, слизистая мочевого пузыря, детубуляризированный участок тонкой кишки или аппендикса. В рамках данного обзора мы рассмотрим onlay-методики реконструкции кишечными трансплантатами.

Впервые использование лоскута из подвздошной кишки продемонстрировано I. Gomez-Avraham et al. в 1994 году [54]. Авторы выполнили реконструкцию верхней и средней трети мочеточника у 4 пациентов, при этом все вмешательства были успешными, а метаболические осложнения отсутствовали. В работе изложена методика оперативного пособия (рис. 3). После мобилизации толстой кишки мочеточник выделялся в области стриктуры только по передней поверхности с целью сохранения васкуляризации. Далее выполнялся продольный разрез, превышающий протяжённость стриктуры на 1 см в проксимальном и на 1 см в дистальном направлениях. Подходящий сегмент подвздошной кишки резецировался с сохранением сосудистой ножки. Проходимость кишечника восстанавливалась межкишечным анастомозом. Трансплантат проводили через окно брыжейки толстой кишки и адаптировали к дефекту мочеточника. С этой целью продольно иссекали две трети противобрыжеечного края, а на проксимальном и дистальном концах выполняли разрез в виде буквы «V». Заднемедиальный край сшивали рассасывающимся шовным материалом 4/0. Далее устанавливался мочеточниковый стент и ушивалась вторая губа анастомоза.

R. Ordorica et al.в 2014 году представили результаты пластики 13 пациентов, которым в общей сложности восстановили 16 мочеточников [37]. Реконфигурированный илеотрансплантат по технике Yang-Monti применён в 7 случаях, ещё 7 реконструкций выполнено детубуляризированным фрагментом подвздошной кишки по типу onlay, в 2 случаях пластика выполнена аппендикулярным лоскутом. Средний период наблюдения составил 44 месяца (12 – 78). В раннем послеоперационном периоде осложнений не выявлено. В 25% случаях отмечались клинические признаки пиелонефрита с ипсилатеральной стороны. Все пациенты в целом успешно перенесли реконструкцию (что подтверждено рентгенологическим и радиоизотопным исследованием) без осложнений со стороны кишечника или мочевыделительной системы (за исключением двух пациентов). У одной пациентки с двусторонней пластикой по Yang-Monti через 5 лет выполнена односторонняя нефрэктомия (1 из 7 пластик Yang-Monti — 14,2%). У пациента, перенёсшего двустороннюю onlay-пластику на дистальных отделах облученного мочеточника, развился свищ в слепой карман Гартмана. Свищ был закрыт открытой хирургической ревизией через 9 месяцев. Однако через 44 месяца потребовалась повторная реконструкция мочеточника (1 из 9 пластик onlay — 11,1%). Восстановление контрлатерального мочеточника с использованием той же методики было успешным, осложнений не выявлено.

Onlay-пластика аппендикулярным лоскутом впервые выполнена E. Reggio et al. в 2008 году [55]. Ими успешно произведена лапароскопическая реконструкция шестисантиметровой стриктуры мочеточника ятрогенной этиологии (после КУЛТ). В 2015 году опубликованы отдаленные результаты лечения данного пациента с дополнением ещё 5 клинических наблюдений [56]. Субъективный и объективный успехи были отмечены у четырёх пациентов (66,7%) при средней продолжительности наблюдения 16,3 (3,8 – 30,4) месяца. У двух пациентов болевой синдром в поясничной области с ипсилатеральной стороны рецидивировал. При дообследовании отмечена положительная динамика гидронефроза в одном случае, во втором — сохранялось умеренное расширение, радиоизотопное исследование также продемонстрировало сохранную почечную функцию и период полувыведения, составляющий 4 минуты. В связи с сохранением болевого синдрома в обоих случаях установлен нефростомический дренаж. Выполнены рентгеноконтрастные методы исследования и уретероскопия, подтвердившие отсутствие рецидива стриктуры и полную проходимость мочеточника. Учитывая сохраняющийся болевой синдром на фоне пережатой нефростомы, пациенты в дальнейшем перенесли лапароскопический уретеролиз и операцию Boari, при этом уретероцитоанастомоз сформирован проксимальнее аппендикулярного лоскута. В одном случае при динамическом наблюдении сохранился умеренный болевой синдром в поясничной области, проявляющийся эпизодически. У второго пациента болевой синдром сохранялся без динамики, и ему была выполнена лапароскопическая нефрэктомия. Однако через 6 месяцев вновь стали возникать периодические боли в пояснице.

J. Wang et al. (2020) представили свой опыт 9 onlay-пластик мочеточников аппендикулярным лоскутом: 5 вмешательств выполнено лапароскопическим доступом, 4 — роботическим [57]. В течение 30 дней после операции не возникло послеоперационных осложнений высокой степени (Clavien-Dindo III и IV). Объективный успех составил 100% (у всех пациентов наблюдались эндоскопические и рентгенологические признаки разрешения стриктур мочеточника). Субъективный показатель успеха составил 88,9% (у одной пациентки развился рецидивирующий дискомфорт в пояснице, а в почечной лоханке был обнаружен конкремент размером 0,5 см). В 2022 году та же группа авторов опубликовала отдалённые результаты этой когорты пациентов [58]. Все пациенты были бессимптомными, эффективность составила 100%.

S. Cheng et al. (2021) представили опыт лапароскопической и роботической пластики мочеточника с использованием лоскутной методики у 53 пациентов [59]. Диапазон протяжённости стриктуры составлял 2 – 6 см. В общей сложности выполнено 28 реконструкций лоханочным лоскутом, 9 — аппендикулярным и 16 — лоскутом из слизистой оболочки языка, при этом 33 операции выполнены лапароскопически и 20 — роботически. При среднем сроке наблюдения 12,8 месяца общий показатель успеха составил 94,3%. В послеоперационном периоде после реконструкции аппендикулярным лоскутом наблюдалось одно осложнение Clavien-Dindo IIIa-миграция стента, что потребовало замены последнего.

В России пластику мочеточника лоскутом аппендикса у пяти пациентов продемонстрировали Б.Г. Гулиев, Б.К. Комяков и соавт. (2023) [60]. Интраоперационных осложнений не было. В послеоперационном периоде у одного пациента наблюдалась лихорадка и у одного — парез кишечника, разрешившийся консервативно. При среднем сроке наблюдения 13,5 (6,2 – 24,4) месяца эффективность операции составила 100%. Уродинамика верхних мочевыводящих путей (ВМП) восстановилась полностью у 3 пациентов, сравнительно улучшилась — у 2, пациенты оставались бессимптомными.

Заключение

Onlay-методики реконструкции мочеточника при сохранной проходимости стремительно набирают популярность, демонстрируют высокую эффективность и минимальную частоту осложнений. При протяжённых стриктурах с облитерацией просвета наиболее предпочтительным вариантом лечения является заместительная подвздошно-кишечная пластика. Данная операция проверена временем, обладает высокой эффективностью и умеренной частотой прогнозируемых и известных осложнений, успешно выполняется повсеместно, в том числе в малоинвазивном исполнении. Илеопластика по технике Yang-Monti демонстрирует большую частоту хирургических осложнений, обусловленных техническими особенностями выполнения (несостоятельность и стриктуры анастомозов), также не до конца ясна её функциональная эффективность ввиду частых случаев выявления обструктивной симптоматики при сохранной проходимости трансплантата. Пластика с использованием восходящей и нисходящей толстой кишки не может быть рекомендована на данном этапе вследствие недостаточного опыта. Для решения оставшихся неясных вопросов необходимо проведение дальнейших научно-практических исследований с оценкой отдалённых результатов.