Два случая лечения транслокации внутриматочного контрацептива в мочевой пузырь

Введение

Одним из основных методов контрацепции во всём мире является установка внутриматочных контрацептивов. Метод эффективен и дёшев в применении. Отличается незначительным количеством осложнений и осложнения эти не являются тяжёлыми. Одним из наиболее тяжёлых осложнений установки ВМК является перфорация матки с транслокацией ВМК в соседние органы.

В современной зарубежной специальной литературе приводятся единичные клинические наблюдения пациенток с выявленной транслокацией ВМК в мочевой пузырь, толстую кишку, желудок, мочеточник [1 – 5].

Для извлечения расположенного вне матки ВМК используются различные методы хирургического лечения: открытые операции, лапароскопические, робот-ассистированные, трансуретральные, комбинированные [3][6 – 8].

Цель исследования. Представить данные двух случаев извлечения ВМК из мочевого пузыря в клинике урологии Гродненского государственного медицинского университета.

Клиническое наблюдение

Случай 1

Пациентка И., 35 лет, поступила в 2023 году с жалобами на ноющие боли в пояснице справа и надлонной области, периодический субфебрилитет, учащённое мочеиспускание с болями.

Симптомы отмечает в течение двух лет. После вторых родов через естественные родовые пути обратилась в женскую консультацию по месту жительства (2021 год) с целью установки внутриматочного контрацептива, что и было выполнено. Однако пациентка отмечала сильные боли во время установки ВМК и выделение крови из половых путей в течение трёх дней. При контрольном осмотре акушером-гинекологом ВМК обнаружен не был. Врачом была предположена «потеря» пациенткой ВМК, был установлен новый ВМК. Повторная установка ВМК прошла безболезненно и без выделения крови из влагалища.

Пациентка обследована. При физикальном исследовании патологических изменений выявлено не было. Лабораторно: показатели общего анализа крови и биохимического анализа крови в пределах референсных диапазонов; в общем анализе мочи — лейкоциты 5x’ – 8x’; по результатам микробиологического исследования мочи, роста микрофлоры в значимом титре не выявлено.

УЗИ. Почки примерно равновеликие, подвижные, паренхима 16 – 17 мм с обеих сторон, чашечно-лоханочная система не расширена.

Обзорная и экскреторная урография. В проекции малого таза две высокоплотностные линейные тени: первая — 3,0 x 28,5 мм на уровне нижней трети крестца, практически срединно; вторая — 3,0 x 18,3 мм на 30 мм выше верхней ветви лобковой кости и на 55 мм левее срединной линии. На 7' обе почки выделяют контрастное вещество, чашечно-лоханочные системы несколько атоничны, мочеточники цистоидны (рис. 1).

Компьютерная томография таза, нативная. Инородное тело частично металлической плотности вдоль левой стенки мочевого пузыря, с интравезикальным пролабированием, наличием конкремента 5 мм, не отграниченного от внутрипузырной части инородного тела (рис. 2). Инородное тело в полости матки.

Цистоскопия. Ёмкость мочевого пузыря 250 мл. Устья щелевидные, на валиках. На левой стенке в верхнем сегменте мочевого пузыря дополнительное тканевое образование до 10 мм в диаметре, покрытое слизистой, из которого в мочевой пузырь выступает округлое инородное тело, покрытое солями разного цвета (рис. 3).

Клинический диагноз — «Транслокация внутриматочного контрацептива в паравезикальное пространство, перфорация стенки мочевого пузыря плечом внутриматочного контрацептива с отложением мочевых солей на нем; рецидивирующий цистит».

Оперативное лечение: трансуретральная экстракция внутриматочного контрацептива.

В ходе операции при попытке захватить щипцами ВМК с последнего был снят налёт отложившихся мочевых солей (рис. 4). ВМК, захваченный за его шаровидную оконечность плеча щипцами, с некоторым усилием был вытянут сначала в просвет мочевого пузыря, а затем и извлечён наружу. После извлечения ВМК кровотечения в просвет мочевого пузыря не отмечено (рис. 5). ВМК извлечён полностью, без повреждений (рис. 6). Операция закончена установкой катетера Foley № 18 Ch в мочевой пузырь.

Ранних послеоперационных осложнений не было. Катетер Foley извлечён на 4-е сутки. На 5-е сутки пациентка выписана из стационара без жалоб.

Пациентка осмотрена через 1 и 3 месяца. Жалоб со стороны органов мочевой системы не предъявляет. Показатели общего анализа мочи в пределах референсных диапазонов. Контрольная цистоскопия через 3 месяца показала небольшой рубец в зоне прежнего расположения ВМК (рис. 7).

Случай 2

Пациентка Ж., 42 лет поступила в 2004 году с жалобами на атаки цистита в течение 5 лет 4 – 5 раз в год.

В 1994 году пациентке был установлен ВМК. В течение 10 лет замена ВМК не производилась.

Анализы крови и анализы мочи (общий, посев на флору и чувствительность к антибиотикам) в пределах референсных диапазонов. При цистоскопии на задней стенке мочевого пузыря в среднем сегменте инородное тело в виде плеча Т-образного ВМК.

Выполнено трансуретральное оперативное лечение. ВМК удалён полностью, без повреждений последнего. Уретральный катетер извлечён на 4-е сутки и на 5-е сутки пациентка выписана из стационара. Ранних и поздних послеоперационных осложнений не было.

Обсуждение

Согласно литературным данным и результатам собственных наблюдений у пациенток с инородными телами в мочевом пузыре — транслоцировавшими внутриматочными контрацептивами, основными жалобами являются учащённое и болезненное мочеиспускание, то есть симптомы нижних мочевых путей, патологические изменения в общем анализе мочи. Применение рутинных урологических методов исследования (цистоскопия, экскреторная урография) позволяет выявить перфорацию мочевого пузыря и нахождение части ВМК в мочевом пузыре. Подтверждающим методом является цистоскопия.

Применение наименее травматичного и дешёвого метода лечения — трансуретрального извлечения ВМК с помощью операционного цистоскопа и щипцов является эффективным подходом и не сопровождается осложнениями.

С нашей точки зрения, причиной транслокации ВМК в мочевой пузырь являются нарушения техники установки ВМК в полость матки, при которых частично или полностью перфорируется стенка шейки, перешейка или тела матки.

Выводы

1. Одним из осложнений установки ВМК является перфорация матки с расположением всего ВМК или его части за пределами полости матки, что может привести к транслокации части ВМК в полость мочевого пузыря.
2. Экстракция ВМК трансуретрально с использованием операционного цистоскопа и щипцов технически несложна и не сопровождается интраоперационными, ранними или поздними послеоперационными осложнениями.
3. Пациенткам с установленным ВМК и частыми атаками острого цистита необходимо выполнять цистоскопию с целью исключения перфорации мочевого пузыря внутриматочным контрацептивом.