Хирургическая техника профилактики развития лимфогенных осложнений при робот-ассистированной радикальной простатэктомии и тазовой лимфаденэктомии

Введение

Согласно клиническим рекомендациям Европейской ассоциации урологов (European Association of Urology — EAU), радикальная простатэктомия (РП) является «золотым стандартом» хирургического лечения пациентов с локальным раком предстательной железы (РПЖ) [1]. Бурное развитие и внедрение в медицинскую практику минимально инвазивных технологий привело к тому, что в настоящий момент робот-ассистированная радикальная простатэктомия (РАРП) вытесняет с лидирующих позиций открытое оперативное вмешательство [2][3].

При радикальном лечении довольно часто выполняется тазовая лимфаденэктомия (ТЛ), которая, бесспорно, является диагностической процедурой [4][5]. Однако до сих пор остаются вопросы относительно её терапевтического эффекта, что вызывает споры и дискуссии среди специалистов [6 – 8].

В настоящий момент такие рентгенологические методы диагностики, как компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) недостаточны, чтобы однозначно говорить о метастатическом поражении лимфатических узлов (ЛУ). В своё время позитронно-эмиссионная томография с мембранным антигеном простаты (ПСМА-ПЭТ) продемонстрировала многообещающие результаты для диагностики метастазов в ЛУ [9][10].

Европейская ассоциация урологов рекомендует выполнять ТЛ при риске поражения ЛУ более 5%. При выявлении РПЖ после прицельной биопсии предстательной железы рекомендуется использовать порог возможной вовлеченности ЛУ более 7% [4].

При этом ТЛ является самостоятельной хирургической манипуляцией, после выполнения которой возможно развитие осложнений. Формирование лимфоцеле является наиболее частым осложнением после РАРП и ТЛ [11]. Подавляющее большинство лимфоцеле протекают бессимптомно. Однако у некоторых пациентов может наблюдаться развитие так называемых симптоматических лимфоцеле, что в итоге приводит к развитию отёков нижних конечностей и органов мошонки, тромбозу глубоких вен и инфекционно-воспалительных осложнений, вплоть до сепсиса [9][12].

В литературе недостаточно освещена тема профилактики развития формирования лимфоцеле у пациентов перенесших РАРП с ТЛ. С учётом увеличения количества выполняемых РАРП растёт количество пациентов, которым выполняется ТЛ. Таким образом, весьма актуальным является поиск методов предотвращения формирования лимфоцеле в послеоперационном периоде у больных, перенесших РАРП с ТЛ.

Целью данного исследования была разработка хирургической методики, направленной на снижение частоты возникновения лимфоцеле у пациентов, перенесших РАРП с ТЛ, а также оценка её эффективности и безопасности.

Материалы и методы

В период с ноября 2022 года по март 2023 года включительно в клинике урологии Российского университета медицины было выполнено 57 РАРП с ТЛ.

Критерии включения в исследование: письменное согласие на участие в исследовании; гистологически подтверждённый рак предстательной железы (cT_2–3N₀M₀) на основании групп риска по биохимическому рецидиву EAU [13]; выполнение ТЛ.

Критерии невключения: отказ пациентов от участия в исследовании; предшествующие операции на предстательной железе (трансуретральная резекция предстательной железы, лазерная вапоризация предстательной железы, брахитерапия и другие); коагулопатии и / или любые нарушения свёртывающей системы крови; пациенты, которым не предполагалось выполнение ТЛ.

Из-за несоответствия критериям включения / невключения или в связи с отказом от участия в клиническом исследовании 8 пациентов были исключены. Таким образом проанализированы результаты лечения 49 пациентов. Пациенты были рандомизированы в две группы: в группу 1 вошли пациенты, которым после завершения радикальной простатктомии и региональной лимфодиссекции выполняли фиксацию свободного лоскута брюшины к лобковой кости (n = 25); в контрольную группу 2 включены пациенты без фиксации брюшины (n = 24).

Исследование состояло из четырёх визитов, период наблюдения составил 3 месяца.

Визит 1 включал выполнение РАРП и ТЛ с оценкой интраперационных показателей. До операции проводили подробный сбор жалоб, анамнеза пациента, физикальный осмотр, оценку лабораторных и инструментальных методов обследования.

Визит 2, производимый на 5 – 6-е сутки после оперативного вмешательства, включал в себя подробный сбор жалоб пациента, физикальный осмотр, выполнение КТ органов малого таза, для выявления наличия ограниченного скопления жидкости в малом тазу, а также определения герметичности уретро-шеечного анастомоза.

Визиты 3 и 4 проводили через 30 (+2) и 90 (+5) дней после операции соответственно. В ходе данных визитов также поводили сбор жалоб пациента, физикальный осмотр, кроме того, выполняли ультразвуковое исследование органов малого таза и брюшной полости для выявления наличия ограниченного скопления жидкости.

Хирургическая техника. РАРП с ТЛ выполняли трансперитонеальным доступом с использованием роботических систем DaVinci Xi и DaVinci Si. РП выполнена всем пациентам по стандартной методике [14]. Региональную лимфодиссекцию выполняли в зоне запирательных, наружных и внутренних подвздошных ЛУ. При выполнении ТЛ использовалии только биполярную электрокоагуляцию, наложение клипов, при проведении данного этапа операции, не проводили. В группе 1 после завершения РАРП и ТЛ выполняли фиксацию свободного лоскута брюшины к лобковой кости (рис. 1) путём проведения шовной нити через край середины свободного лоскута брюшины (рис. 2). Далее выполняли фиксацию концов нити в срединной точке лонного сочленения, а именно в области лобкового симфиза (рис. 3). При этом свободный лоскут брюшины оказывался натянутым до лонной кости, сохраняя свободные окна латерально с обеих сторон, где доступны подвздошные сосуды и запирательная ямка (рис. 4). По нашему мнению, открытое сообщение может обеспечить поступление лимфатической жидкости в свободную брюшную полость, обеспечив её резорбцию и тем самым предотвратив формирование лимфоцеле. В контрольной группе фиксацию свободного лоскута брюшины не проводили.

Статический анализ. Для обработки данных и проведения методов статистического анализа было использовано программное обеспечение Statistica 10.0 (“StatSoft Inc.”, Tulsa, OK, USA). Hормальность распределения показателей в выборке оценивали с помощью критерия Shapiro-Wilk, по данным которого все количественные показатели имели нормальное распределение. В связи с чем все изложенные клинические и демографические показатели представлены в виде количественных распределений (n), средних значений (M) и стандартных отклонений (±SD). Все качественные показатели выражены простыми количественными распределениями и процентными соотношениями (%). При сравнении количественных признаков двух независимых групп, имеющих нормальное распределение, использовали критерий Student (возраст, ИМТ, ПСА, длительность операции, кровопотеря, объём предстательной железы). При сравнении качественных признаков (операции на органах брюшной полости, клиническая стадия, патоморфологическая стадия, наличие позитивных ЛУ, положительный хирургический край, выявляемость лимфоцеле, лечение) двух независимых групп использовали Pearsons’ chi-square (с поправкой Yates при менее 10 единиц наблюдения и двусторонний критерий Fisher при менее 5). Статистически достоверными различия считали при уровне p < 0,05.

Результаты

Существенных различий в предоперационных характеристиках интра- и послеоперационных показателей между двумя группами не выявлено. Данные показатели представлены в таблицах 1 и 2.

В послеоперационном периоде лимфоцеле имело место у 5 (10,2 %) больных. В группе 1 — у 1 (4%) пациента по сравнению с 4 (16,7%) больными группы 2 (табл. 3). Существенных различий в объёме лимфоцеле между группами отмечено не было. Стоит отметить, что лимфоцеле в группе фиксации было асимптомным. Симптоматическое лимфоцеле было диагностировано у 1 (4,2%) пациента группы 2. Его основными клиническими проявлениями были повышение температуры тела выше 38 °С , озноб, а также дискомфорт в нижних отделах живота. Пациенту проведён курс антибактериальной и симптоматической терапии в стационарных условиях. На фоне проведения терапии клинические проявления регрессировали.

Обсуждение

Хотя онкологическая роль ТЛ неоднократно подвергается сомнению и дискуссиям [15][16], на сегодняшний день эта манипуляция остаётся наиболее точной, для выявления метастатического поражения ЛУ при РПЖ. Являясь наиболее частым осложнением выполнения РАРП с ТЛ [11], лимфоцеле в большинстве случаев протекают бессимптомно, а частота развития, по данным различных методов визуализации, может достигать 48% [12]. Поэтому поиск методик профилактики, направленных на предотвращение развития лимфоцеле в послеоперационном периоде, является актуальным направлением.

Впервые в 2008 году J.U. Stolzenburg et al. (2008) выдвинули гипотезу о положительном влиянии свободного оттока лимфатической жидкости в брюшную полость после ТЛ, где происходит её резорбция. Авторы выполняли рассечение брюшины начиная от подвздошных сосудов до запирательной ямки с обеих сторон, что в итоге значительно снижало частоту формирования лимфоцеле [17].

Несколько ретроспективных исследований показали положительное влияние фиксации брюшины. Так, С. Lebeis et al. в 2015 году предложили технику фиксации свободного лоскута брюшины к мочевому пузырю. Группа исследователей сообщила о снижении количества симптоматических лимфоцеле с 11% до 0% в группе фиксации [18]. Аналогичные результаты продемонстрировали М. Lee et al. в 2020 году, которые в ретроспективном исследовании указали на отсутствие возникновения симптоматических лимфоцеле в группе фиксации свободного лоскута брюшины к мочевому пузырю по сравнению с 6% в контрольной группе [19].

Однако рандомизированное многоцентровое исследование J. Bründl et al. (2020) не подтвердило эти результаты и не показало снижения общего количества лимфоцеле, а также частоты формирования симптоматического лимфоцеле [20].

В двух ретроспективных исследованиях J.U. Stolzenburg et al. (2018) и F. Dal Moro et al. (2017) описали модифицированные методики фиксации [21][22]. В первом случае авторы проводили подшивание разрезанного конца вентральной париетальной брюшины в четырёх точках (к передней и латеральной стенкам таза с обеих сторон). Во втором — свободный лоскут фиксировали к прямой мышце живота. Оба исследования показали положительное влияние фиксации.

В ретроспективном исследовании M.S. Boga et al. (2020) было показано, что фиксация свободного лоскута брюшины не даёт каких-либо дополнительных преимуществ с точки зрения развития осложнений [23]. Авторы сообщают, что эта манипуляция также увеличивает время операции, поэтому не может быть рекомендована после РАРП с ТЛ.

В работе V.Jr. Student et al. (2022) выполняли прикрепление свободного лоскута брюшины к лобковой кости с использованием непрерывного шва [24]. В послеоперационном периоде лимфоцеле имело место у 22% больных группы фиксации по сравнению с 41% в группе контроля. Кроме того, было показано, что у пациентов с фиксацией брюшины наблюдалось снижение развития именно симптоматических лимфоцеле.

S. Gloger et al. (2022) выполняли перитонеальную фиксацию к эндотазовой фасции в 2 точках с каждой стороны [25]. В этом рандомизированном проспектовом исследовании у 22% пациентов группы фиксации наблюдалось лимфоцеле по сравнению c 33% контрольной группы. Симптоматическое лимфоцеле имело место у 3,3% пациентов группы фиксации и 8,1% пациентов группы контроля. Авторы также сообщают, что частота повторных оперативных вмешательств в группе фиксации была меньшей по сравнению с контрольной (1,3% против 6,8%).

В работе С.В. Котова и соавт. (2021) был разработан способ формирования париетального брюшинного лоскута при позадилонной и лапароскопической РП [26]. Свободный лоскут брюшины помещали в зону уретро-везикального анастомоза, и его свободные верхние концы фиксировали двумя швами к культям лоннопростатических связок справа и слева. Авторы сообщают о снижении развития лимфогенных осложнений в 1,7 раза в группе фиксации.

Отличительной особенностью предложенной нами техники является достаточно простое её исполнение и кратковременность выполнения. Подана заявка на получение Патента ФР (№ 2023125780). Приёмы разработанного способа обеспечивают наличие достаточно больших сообщений с латеральных сторон от фиксированного лоскута брюшины в одной точке для свободного оттока лимфатической жидкости из повреждённых лимфатических сосудов, что позволяет ей свободно поступать в брюшную полость, и тем самым, резорбироваться. При этом свободные края брюшины подворачиваются в сторону мочевого пузыря, что обеспечивает дополнительные благоприятные условия для оттока лимфатической жидкости. Наличие только одного шва снижает травматичность операции и, соответственно, время проведения данного этапа операции. В качестве шовного материала мы используем монофиламентную нить Monocryl 2-0. Однако возможно использование и других видов шовного материала.

В нашем исследовании мы показали снижение частоты формирования лимфоцеле в группе фиксации свободного лоскута брюшины к лобковой кости по сравнению с контрольной группой.

Ограничением этой работы является небольшая выборка пациентов, а также короткий период наблюдения за больными. Мы приводим краткосрочные результаты методики и планируем провести наблюдение за пациентами в течение более длительного времени, а также сформировать новые группы сравнения для включения в исследование. В будущем будут сообщены результаты долгосрочного наблюдения пациентов.

Заключение

Разработанная нами методика фиксации свободного лоскута брюшины к лобковой кости при РАРП с ТЛ позволяет значительно снизить частоту формирования лимфоцеле по сравнению со стандартной техникой. Методика проста и безопасна в использовании.