Прогностические факторы восстановления мочеиспускания после трансуретральной резекции простаты у пациентов с надлобковым дренажём

Введение

Острая задержка мочеиспускания (ОЗМ) является распространённым и частым осложнением доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ). Согласно данным популяционных исследований, частота её возникновения составляет от 0,5 до 2,5% в год среди всех пациентов с ДГПЖ [1 – 3]. Риск развития ОЗМ увеличивается с возрастом и составляет 10% для мужчин старше 70 лет и 33% для мужчин старше 80 лет.

Под острой задержкой мочеиспускания мы подразумеваем сочетание невозможности мочеиспускания с болью в надлобковой области. При этом ОЗМ часто развивается на фоне хронической задержки мочеиспускания, последняя же в качестве критерия постановки диагноза имеет вполне конкретные показатели остаточной мочи. Так Американская урологическая ассоциация рекомендует использовать объём в 300 мл мочи в качестве порогового.

Количество пациентов, которым выполняли троакарную цистостомию по поводу, ОЗМ ещё недавно составляло от 22,2 до 47,3% [4]. В настоящее время в клинической практике всё шире используется интермиттирующая катетеризация [5], а частота выполнения цистостомии снизилась. Однако она не теряет своей актуальности ввиду достаточного большого количества пациентов, имеющих показания к такому варианту дренирования мочевого пузыря. Британская ассоциация урологов, основываясь на данных метаанализа, опубликовала руководство по цистостомии, в котором сформулировала показания к этой операции. К последним авторы отнесли невозможность катетеризации мочевого пузыря, снижение риска уретральных осложнений при необходимости длительного дренирования мочевого пузыря, травму уретры, необходимость длительного дренирования мочевого пузыря у паллиативных пациентов [6].

У ряда пациентов с цистостомой после хирургической ликвидации инфравезикальной обструкции качество мочеиспускания является неудовлетворительным или мочеиспускание не восстанавливается [7]. Есть данные, что 2,8% пациентов после трансуретральных и 3,9% пациентов после открытых операций нуждается в продолжении дренирования мочевого пузыря цистостомическим дренажём [4]. Приведённые данные указывают на возможное наличие анатомо-функциональных изменений мочевых путей, которые могут не быть диагностированы у пациентов с ДГПЖ при наличии цистостомического дренажа.

Цель исследования: определение предикторов неудовлетворительного результата хирургического лечения гиперплазии предстательной железы у пациентов с наличием цистостомического дренажа до трансуретральной резекции (ТУР) простаты.

Материалы и методы

В исследование включены 52 пациента с надлобковым дренажём, установленным по поводу задержки мочеиспускания на фоне ДГПЖ. Всем пациентам была выполнена ТУР простаты. Возраст больных составил от 48 до 85 лет. Из них 26 пациентам цистостомия была выполнена по поводу уретерогидронефроза и / или почечной недостаточности вследствие задержки мочеиспускания, 19 пациентам — ввиду невозможности катетеризации мочевого пузыря при ОЗМ и 7 — пациентам с целью деривации мочи при инфекционно-воспалительныхаболеваниях мочеполовых органов на фоне ДГПЖ.

Всем пациентам было проведено стандартное предоперационное обследование при ДГПЖ, включая уродинамическое исследование. Временной промежуток между цистостомией и выполнением уродинамического исследования составил от 30 до 60 дней. Для его проведения в данной группе больных везикальный датчик устанавливали в мочевой пузырь через цистостомический свищ параллельно цистостомическому дренажу (рис. 1). Такой способ установки позволил исключить возможные проблемы при проведении датчика по уретре у пациентов с ИВО и нивелировать возможные артефакты, обусловленные смещением датчика во время мочеиспускания при выполнении исследования давление-поток у пациентов с сохранённой возможностью самостоятельного мочеиспускания.

Критериями исключения являлись рак мочевого пузыря, нейрогенная дисфункция нижних мочевых путей в анамнезе, сахарный диабет, лучевая терапия по поводу заболеваний органов малого таза в анамнезе, приём препаратов обладающих холинолитическим действием, тяжёлая деменция.

Критериями восстановления адекватного мочеиспускания и, соответственно, эффективности оперативного лечения являлись объём остаточной мочи менее 50 мл и максимальная скорость мочеиспускания ≥ 14 мл/с. Оценку параметров мочеиспускания проводили сразу после удаления уретрального катетера и через 3 – 6 недель после операции.

Для оценки влияния возможных факторов риска неудовлетворительного результата операции были проанализированы следующие показатели: возраст, баллы по шкале IPSS, отражающие качество мочеиспускания в течение месяца, предшествующего цистостомии, количество эпизодов задержки мочеиспускания, объём задержки мочеиспускания, объём предстательной железы, наличие внутрипузырного роста простаты, функциональное состояние детрузора по данным цистометрии наполнения, возможность самостоятельного мочеиспускания на фоне цистостомы, наличие роста микрофлоры в моче и её характер.

Статистический анализ. Статистическую обработку данных выполняли в программах Microsoft Excel 2013 (“Microsoft Corp.”, Redmond, WA, USA) и IBM SPSS Statistics 25.0 («SPSS: An IBM Company», IBM SPSS Corp., Armonk, NY, USA). Нормальность распределения определяли с помощью теста Shapiro-Wilk. Показатели представлены в виде среднего (M) и стандартного отклонения (± SD). Межгрупповые различия оценивали при помощи U-критерия Mann-Whithey. Принятый уровень достоверности различий р < 0,05.

Результаты

Результаты предоперационного обследования пациентов представлены в таблице 1.

После ТУР предстательной железы у 48 (92,4%) пациентов восстановлено адекватное самостоятельное мочеиспускание. Они были избавлены от цистостомического дренажа. У 4 (7,6%) пациентов после хирургического устранения инфравезикальной обструкции адекватное самостоятельное мочеиспускание не восстановилось: 3 пациента нуждались в продолжении дренирования мочевого пузыря после операции, а один больной предпочёл оставаться без дренажа имея сохранённое неадекватное мочеиспускание.

Таким образом в 4 случаях хирургическое лечение считалось неэффективным. При этом возраст пациентов, у которых не удалось добиться восстановления адекватного мочеиспускания, составил 81,75 ± 1,71 года, их объём задержки мочеиспускания составил 1850 ± 310,91 мл, ни у одного из этих пациентов не было зафиксировано гиперактивности детрузора по данным цистометрии наполнения (рис. 2), самостоятельное мочеиспускание на фоне перекрытого цистостомического дренажа в их случаях также отсутствовало.

Такие показатели как возраст старше 80 лет, объём задержки мочеиспускания более 1500 мл, отсутствие детрузорной гиперактивности, невозможность самостоятельного мочеиспускания у пациентов с цистостомой соотносились с отсутствием восстановления адекватного мочеиспускания после операции. Показатель IPSS, объём предстательной железы, наличие внутрипузырного роста простаты, количество эпизодов задержки мочеиспускания предшествовавших цистостомии, наличие роста микрофлоры в моче не влияли на успех оперативного лечения (табл. 2).

С учётом малого количества пациентов, не имевших успеха хирургического лечения, показать статистически значимую корреляцию предоперационных параметров с результатом лечения в данном исследовании невозможно. Тем не менее, полученные данные отражают ситуацию, изучение которой требует продолжения работы в этом направлении.

Обсуждение

С целью выявления прогностических факторов отсутствия эффекта хирургического лечения у пациентов с задержкой мочеиспускания был проведён ряд работ, в которых обозначены показатели, способные оказывать влияние на результат операции: возраст, объём задержки мочи, наличие или отсутствие гиперактивности детрузора, наличие или отсутствие самостоятельного мочеиспускания на фоне цистостомы. В большинстве случаев авторы оценивали каждый фактор в отдельности, не анализируя прогностическую ценность их сочетания.

В нашем исследовании возраст 3 (75%) пациентов с невосстановившимся мочеиспусканием после ТУР простаты превышал 80 лет. В работе J. Krogh et al. (1993), посвящённой оценке влияния возраста на развитие осложнений и результат ТУР предстательной железы было установлено, что пациенты старше 80 лет имеют более высокий уровень инфекции мочевыводящих путей, более высокий уровень урологических осложнений и периоперационной смертности в сравнении с младшей возрастной группой. При этом корреляции возраста с качеством мочеиспускания после хирургического лечения авторы не отметили [8]. В исследовании, ретроспективно оценивающем результаты ТУР простаты у пациентов в возрасте старше 80 лет было показано, что 80% из них имеют удовлетворительное качество мочеиспускания после операции [9].

B. Djavan et al. (1997), проводившие уродинамическую оценку пациентов с острой задержкой мочеиспускания отметили, что у 88% пациентов старше 80 лет самостоятельное мочеиспускание не восстанавливается даже после хирургического устранения инфравезикальной обструкции [10].

Сложно однозначно утверждать, что лежит в основе описанной корреляции, поскольку принимать в расчёт следует не только старение самого детрузора, но и изменения нервной трофики, а также ментальную составляющую контроля мочеиспускания.

В нашей работе у пациентов, хирургическое лечение которых оказалось неэффективным, объём задержки мочи на момент постановки надлобкового дренажа составлял более 1500 мл. В работе B. Djavan et al. (1997) средний объём задержки мочеиспускания в группе пациентов, мочеиспускание которых отсутствовало после операции составил 1780 мл. В группе пациентов с восстановившимся мочеиспусканием — 1087 мл [10]. Очевидно, что объём ОЗМ превышающий 1500 мл означает наличие у пациента предсуществующей в течение длительного периода времени хронической задержки мочи, но, поскольку оценка её объёма невозможна, мы вынуждены ориентироваться на объём мочевого пузыря на момент цистостомии, рассматривая ситуацию в целом в рамках термина «острая задержка мочеиспускания».

В нашем исследовании все пациенты без восстановления самостоятельного мочеиспускания после хирургической ликвидации инфравезикальной обструкции не имели признаков детрузорной гиперактивности по данным цистометрии наполнения. В то же время среди пациентов с восстановившимся мочеиспусканием гиперактивность детрузора имела место в 81% случаев.

В той же работе B. Djavan et al. (1997) было показано, что 42% пациентов с восстановившимся после ТУР простаты мочеиспусканием имели гиперактивность детрузора по результатам цистометрии. При этом исследование проводилось в интервале от 2 до 6 дней после эпизода задержки мочеиспускания [10]. D. Dubey et al. (2001), в свою очередь, продемонстрировали, что у 49% пациентов с успешным результатом операции определялась гиперактивность детрузора. Сроки выполнения цистометрии наполнения в их работе составили от 13 до 60 дней от момента задержки мочеиспускания [11].

Следует отметить, что на результат цистометрии может оказывать влияние срок, прошедший с момента задержки мочеиспускания. L.T. Lassanen et al. (1992) оценили влияние кратковременного перерастяжения мочевого пузыря на его холинергическую иннервацию в эксперименте на крысах. Исследование проводилось путём установки катетера Fogarty в мочевой пузырь и его пережатием с последующим форсированием диуреза. Чрезмерное наполнение мочевого пузыря сохранялось в течение трёх часов. Через 2, 7 и 21 день проводилась биопсия купола и левой боковой стенки мочевого пузыря, а также определение активности фермента ацетилхолинэстеразы гистохимическим методом. Авторы наблюдали положительную динамику в отношении восстановления холинергической иннервации с течением времени [12]. Соответственно, раннее проведение цистометрии наполнения относительно эпизода задержки мочеиспускания может быть недостаточно информативным ввиду сохраняющегося нарушения холинергической иннервации детрузора после его перерастяжения.

Более высокие показатели частоты наличия гиперактивности детрузора в нашей работе, вероятнее всего, обусловлены большим промежутком времени между эпизодом задержки мочеиспускания, потребовавшей выполнения цистостомии и проведением цистометрии наполнения — он составил от 30 до 60 дней.

В нашем исследовании доля пациентов, способных к самостоятельному мочеиспусканию на фоне перекрытого цистостомического дренажа, составила 62%. Оценка нами этого показателя также проводилась в срок 30 – 60 дней после цистостомии. Есть данные литературы, что 42% пациентов через 2 – 6 дней после эпизода ОЗМ были способны к мочеиспусканию [10]. Разница в этом показателе может быть также обусловлена более поздними сроками его оценки в нашем случае и лучшим восстановлением сократительной способности детрузора после эпизода его перерастяжения.

Заключение

Таким образом, возраст пациентов старше 80 лет, объём задержки мочеиспускания, превышающий 1500 мл, отсутствие детрузорной гиперактивности и самостоятельного мочеиспускания на фоне перекрытого цистостомического дренажа коррелируют с неэффективностью хирургического устранения инфравезикальной обструкции. Полученные данные отражают ситуацию, изучение которой требует продолжения работы в этом направлении.

С практической точки зрения следует взвешенно подходить к хирургическому восстановлению мочеиспускания у пациентов старшей возрастной группы и, если у больного отсутствует самостоятельное мочеиспускание на фоне надлобкового дренажа, а первичная установка последнего состоялась при задержке мочи чрезмерно большого объёма. Имеет смысл включить в план обследования данных пациентов цистометрию наполнения и решать вопрос о хирургическом устранении инфравезикальной обструкции с учётом полученных данных.