Микробиота мочи при немышечно-инвазивном раке мочевого пузыря и подходы к её выявлению

М. И. Коган; Ю. Л. Набока; А. В. Рыжкин; И. А. Гудима; А. Г. Иванов; С. Н. Иванов; О. Н. Васильев; В. П. Глухов; А. В. Ильяш; Д. В. Сизякин

doi:10.21886/2308-6424-2024-12-3-53-61

Микробиота мочи при немышечно-инвазивном раке мочевого пузыря и подходы к её выявлению

https://doi.org/10.21886/2308-6424-2024-12-3-53-61

Полный текст:

PDF (Rus) | HTML | XML |

сгенерировать QR код

Содержание

Перейти к:

Аннотация

Введение. Существуют данные о связи инфекционно-воспалительного поражения нижних мочевых путей и рака мочевого пузыря (РМП). Однако данные о микробиоте мочи мужчин среднего и пожилого возрастов с подозрением на рак мочевого пузыря практически отсутствуют. Эти знания крайне важны с точки зрения изучения роли инфекционно-воспалительной гипотезы в генезе РМП.

Цель исследования. Провести сравнительную оценку микробиоты мочепузырной мочи, полученной при естественном мочеиспускании и катетеризации мочевого пузыря, путём стандартного и расширенного культурального исследования у мужчин с предположительным диагнозом немышечно-инвазивный рак мочевого пузыря.

Материалы и методы. В проспективное сравнительное с последовательным набором пациентов исследование включены 23 мужчины в возрасте старше 45 лет с подозрением на немышечно-инвазивный рак мочевого пузыря, основанным на клинико-лабораторных и сонографических данных, а также с отсутствием в анамнезе инфекционно-воспалительных заболеваний почек и мочевых путей, в том числе инфекций, передающихся половым путём, и рецидивирующих инфекций других органов и систем. Бактериологическому анализу подвергали среднюю порцию свежевыпущенной мочепузырной мочи и мочу, полученную уретральным катетером непосредственно перед уретроцистоскопией. Бактериологическое исследование мочи проводили на стандартный набор питательных сред в аэробных условиях культивирования и на расширенный набор питательных сред в аэробных и анаэробных условиях культивирования.

Результаты. В моче пациентов с подозрением на РМП преимущественно выявляли анаэробный спектр микроорганизмов. При этом среди анаэробных таксонов чаще обнаруживали Peptococcus spp. (70%), Eubacterium spp., Propionibacterium spp. (по 45% соответственно), среди представителей аэробного спектра — Corynebacterium spp. (60%), S. lentus (до 45%), S. haemolyticus (35%) и E. faecalis (30%). Данные сравнительного анализа частот выявляемости микроорганизмов в зависимости от метода забора материала и набора сред для культивирования показали, что в средней порции мочи выделяется больше изолятов чем при исследовании катетерной мочи (в 2,9 и 1,9 раза при стандартном и расширенном наборах сред соответственно). Кроме того, при выполнении расширенного бактериологического исследования в сравнении со стандартной методикой выявляемость микроорганизмов в 3,5 выше при исследовании средней порции мочи и в 5,1 раза — при исследовании катетерной мочи. Среднее количество микроорганизмов на 1 пациента также больше при использовании расширенной методики (средняя порция — 4,7 ± 1,9; катетертная моча — 2,3 ± 1,0) в сравнении со стандартными (средняя порция — 1,3 ± 0,9; катетертная моча — 0,3 ± 0,5).

Заключение. Мужчинам среднего и пожилого возрастов с немышечно-инвазивным РМП свойственна асимптомная бактериурия в виде широкого спектра аэробных и анаэробных микроорганизмов. Паттерн мочи, полученной уретральным катетером, содержит достоверно более узкий спектр бактерий в сравнении с образцом, полученным при естественном мочеиспускании. Расширенное культуральное исследование мочи для изучения особенностей микробиоты / микробиома мочи мочевого пузыря целесообразно производить непосредственно перед процедурой цистоскопии путём забора мочи уретральным катетером.

Ключевые слова

рак мочевого пузыря, немышечно-инвазивный рак мочевого пузыря, микрбиота, инфекция мочевых путей, воспаление

Для цитирования:

Коган М.И., Набока Ю.Л., Рыжкин А.В., Гудима И.А., Иванов А.Г., Иванов С.Н., Васильев О.Н., Глухов В.П., Ильяш А.В., Сизякин Д.В. Микробиота мочи при немышечно-инвазивном раке мочевого пузыря и подходы к её выявлению. Вестник урологии. 2024;12(3):53-61. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2024-12-3-53-61

For citation:

Kogan M.I., Naboka Yu.L., Ryzhkin A.V., Gudima I.A., Ivanov A.G., Ivanov S.N., Vasiliev O.N., Glukhov V.P., Ilyash A.V., Sizyakin D.V. Urine microbiota in non-muscle-invasive bladder cancer and approaches to its detection. Urology Herald. 2024;12(3):53-61. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2024-12-3-53-61

Введение

Библиометрический анализ 2023 года по исследованию роли воспаления в развитии рака мочевого пузыря (РМП), включивший 4301 статью с 1972 года по 2022 год, показал неуклонный рост публикаций именно в последние десятилетия (R² = 0,9021). Так, с 2011 года по 2021 год количество статей в мире по этой тематике возросло со 107 до 373 в год [1].

О связи инфекционно-воспалительного поражения нижних мочевых путей и РМП свидетельствует ряд эпидемиологических исследований [2 – 4]. Одно из крупнейших в мире исследований «случай-контроль» показало, что рецидивирующий цистит позитивно ассоциируется с РМП как у мужчин (ОШ (95% ДИ) 6,6 (4,2 – 11)), так и у женщин (ОШ (95% ДИ) 2,7 (2,0 – 3,5)), при этом у мужчин в большей мере, чем у женщин [2]. Более того, было установлено, что частые назначения антибиотиков (>10) специфичных для инфекции мочевых путей (ИМП) сопряжены с повышением риска развития плоскоклеточного РМП в 11,4 раза [4].

Хорошо известно, что 80% ИМП встречается у женщин. Напротив, 80% РМП имеет место у мужчин. В этой связи как можно объяснить клинически редкий рецидивирующий цистит у мужчин, но наивысшую частоту РМП у них? Возникает естественное предположение о недодиагностике ИМП у мужчин и о недоизученности микробиоты мочепузырной мочи у здоровых мужчин. На самом деле микробиота мочепузырной мочи у здоровых женщин при ИМП в различных возрастных группах изучена достаточно подробно как расширенным культуральным методом [5 – 8], так и путём секвенирования 16S рРНК [9][10]. Сравнительным исследованием микробиоты мочи у здоровых женщин и мужчин были определены их различия как по спектру бактерий, так и по степени бактериурии [11]. Но эти данные касались женщин и мужчин молодого возраста. В то же время известно, что РМП встречается у людей, как правило, старше 45 – 50 лет. [12]. Однако данные о микробиоте мочи мужчин среднего и пожилого возрастов с подозрением на рак мочевого пузыря практически отсутствуют. А эти знания крайне важны с точки зрения изучения роли инфекционно-воспалительной гипотезы в генезе РМП.

Цель исследования заключается в сравнительной оценке микробиоты мочепузырной мочи, полученной при естественном мочеиспускании и катетеризации мочевого пузыря, путём стандартного и расширенного культурального исследования у мужчин с предположительным диагнозом немышечно-инвазивный рак мочевого пузыря.

Материалы и методы

В проспективное сравнительное с последовательным набором пациентов исследование включены 23 мужчины в среднем возрасте 65,9 ± 8,1 (min — 46; max — 84).

Критерии включения — возраст старше 45 лет, подозрение на немышечно-инвазивный РМП на основании клинико-лабораторных и сонографических данных, отсутствие в анамнезе инфекционно-воспалительных заболеваний почек и мочевых путей, в том числе инфекций, передающихся половым путём, а также рецидивирующих инфекций других органов и систем. Критерии невключения — наличие в анамнезе опухолевых заболеваний и любых других, в том числе травм, требовавших катетеризации мочевого пузыря, приём антибиотиков в течение одного месяца по каким-либо показаниям.

Бактериологическому анализу была подвергнута средняя порция свежевыпущенной мочепузырной мочи и моча, полученная уретральным катетером непосредственно перед уретроцистоскопией.

Забор мочи производили в соответствии с требованиями Преаналитического этапа Клинических рекомендаций [13] в стерильный одноразовый контейнер с идентификационным номером. Бактериологическое исследование мочи проводили на стандартный набор питательных сред в аэробных условиях культивирования (t 37 °C, 24 часа) и на расширенный набор питательных сред [14] в аэробных и анаэробных условиях культивирования (t 37 °C, 48 – 72 часа). Для создания последних использовали HiAnaerobic System — Mark III или VI, индикатор анаэробиоза HiAnaero Indicator Tablet (“HiMedia Laboratories Pvt. Limited”, Mumbai, Maharashtra, India), применяя газовую смесь, состоящую из 10% CO₂, 10% H₂, 80% N₂, либо AnaeroHiGas Pak (“HiMedia Laboratories Pvt. Limited”, Mumbai, Maharashtra, India). Идентификацию выделенных микроорганизмов проводили по общепринятым методикам, степень бактериурии верифицировали в соответствии с Клиническими рекомендациями.

Статистический анализ. При статистическом анализе проверку нормальности распределения осуществляли с помощью теста Колмогорова-Смирнова. Статистическое описание количественных показателей при наличии нормального распределения включало расчёт средних показателей и стандартных отклонений, качественные показатели представлены в виде абсолютных чисел и частот. Сравнительный внутригрупповой анализ качественных показателей проводили с использованием Q критерия Cochrane с попарным сравнением. Сравнительный анализ количественных показателей — с использованием критерия Friedman с попарным сравнением. Различия признавали значимыми на уровне 5% (p < 0,05). Статистический анализ проводили в среде статистической обработки и визуализации данных IBM SPSS Statistics ver. 23.0 («SPSS: An IBM Company», IBM SPSS Corp., Armonk, NY, USA).

Результаты

В таблице 1 представлены данные сравнительного анализа частот выявляемости микроорганизмов в зависимости от метода забора материала и набора сред для культивирования. Так, статистически значимые различия установлены для частот выделения S. haemolyticus, E. faecalis, S. lentus, S. warneri, Corynebacterium spp., Eubacterium spp., Peptococcus spp., Propionibacterium spp., Megasphaera spp. Наиболее значимые различия зарегистрированы для частот выявления анаэробных микроорганизмов. При использовании стандартных сред в средней порции мочи выделяется в 2,9 раза больше изолятов, в сравнении с катетерной мочой, тогда как в случае использования расширенного набора сред разница составляет 1,9 раза. Во всех случаях использование расширенной методики культивирования определяет значительно более высокую выявляемость микроорганизмов. Так, при выполнении расширенного бактериологического исследования средней порции мочи выявляемость микроорганизмов оказалась в 3,5 раза выше, в сравнении со стандартным набором сред, преимущественно за счёт выявления анаэробного спектра микроорганизмов. Аналогично при выполнении расширенного бактериологического исследования катетерной мочи выявляемость микроорганизмов оказалась в 5,1 раза выше по сравнению со стандартной методикой.

Таблица 1. Сравнение частоты выделения микроорганизмов из мочи
при стандартной и расширенной методиках культивирования

Микроорганизмы	Частота, n (%)				P total	P _{1 – 2}	P _{1 – 3}	P _{2 – 4}	P _{3 – 4}
Микроорганизмы	1	2	3	4	P total	P _{1 – 2}	P _{1 – 3}	P _{2 – 4}	P _{3 – 4}
S. haemolyticus	7 (35)	7 (35)	2 (10)	2 (10)	0,002*	1,000	0,006*	0,006*	1,000
Enterococcus spp.	1 (5)	1 (5)	0 (0)	1 (5)	0,392
E. faecium	3 (15)	3 (15)	2 (10)	2 (10)	0,392
Streptococcus spp.	1 (5)	1 (5)	0 (0)	0 (0)	0,392
E. coli	2 (10)	2 (10)	0 (0)	0 (0)	0,112
E. faecalis	6 (30)	1 (5)	4 (20)	4 (20)	0,008*	1,000	0,003*	0,235	0,075
Micrococcus spp.	1 (5)	1 (5)	0 (0)	0 (0)	0,392
S. aureus	1 (5)	2 (10)	0 (0)	0 (0)	0,194
P. aeruginosa	1 (5)	1 (5)	1 (5)	1 (5)	1,000
Bacillus spp.	1 (5)	1 (5)	0 (0)	0 (0)	0,392
S. lentus	0 (0)	9 (45)	0 (0)	2 (10)	> 0,001*	> 0,001*	1,000	0,001	0,363
S. warneri	1 (5)	5 (25)	0 (0)	1 (5)	0,008*	0,011*	0,527	0,011*	0,527
Candida spp.	1 (5)	1 (5)	0 (0)	1 (5)	0,392
Corynebacterium spp.	0 (0)	12 (60)	0 (0)	3 (15)	> 0,001*	> 0,001*	1,000	> 0,001*	0,239
Eubacterium spp.	0 (0)	9 (45)	0 (0)	5 (25)	> 0,001*	> 0,001*	1,000	0,093	0,036*
Peptococcus spp.	0 (0)	14 (70)	0 (0)	13 (65)	> 0,001*	> 0,001*	1,000	0,741	> 0,001*
Peptostreptococcus spp.	0 (0)	1 (5)	0 (0)	2 (10)	0,300
Propionibacterium spp.	0 (0)	9 (45)	0 (0)	4 (20)	> 0,001*	> 0,001*	1,000	0,028*	0,078
Prevotella spp.	0 (0)	1 (5)	0 (0)	1 (5)	0,392
Megasphaera spp.	0 (0)	4 (20)	0 (0)	1 (5)	0,019*	0,007*	1,000	0,042*	0,497
Veillonella spp.	0 (0)	3 (15)	0 (0)	1 (5)	0,066
Bacteroides spp.	0 (0)	2 (10)	0 (0)	1 (5)	0,194
Fusobacterium spp.	0 (0)	0 (0)	0 (0)	1 (5)	0,392
Всего	26	90	9	46

Примечания. 1) 1 — средняя порция мочи, стандартный метод,
2 — средняя порция мочи, расширенный метод,
3 — катетерная моча, стандартный метод,
4 — катетерная моча, расширенный метод
2) * — различия значимы на уровне 5% (p < 0,05),
Q критерий Cochrane с попарным сравнением

Действительно, частоты выделения наиболее известных уропатогенов — E. coli, E. faecalis, E. faecium, P. aeruginosa — практически не различалась при использовании двух методик культивирования. Основные различия зарегистрированы в отношении условно-патогенной микробиоты, преимущественно анаэробного спектра. В целом необходимо отметить, что в спектре выявляемых микроорганизмов из мочи пациентов с подозрением на РМП чаще обнаруживались анаэробные таксоны: Peptococcus spp. (70%), Eubacterium spp., Propionibacterium spp. (по 45%, соответственно). Среди представителей аэробного спектра ведущими оказались следующие микроорганизмы — Corynebacterium spp. (60%), S. lentus (до 45%), S. haemolyticus (35%) и E. faecalis (30%) (табл. 1).

В таблице 2 представлено сравнение количества выделенных микроорганизмов при двух методиках культивирования. Так, в среднем наибольшее число изолятов было выделено из средней порции мочи с использованием расширенной методики — 4,7 ± 1,9 микроорганизмов на 1 пациента. Аналогичные результаты получены и для катетерной мочи — в среднем 2,3 ± 1,0 изолята на 1 пациента. Значительно более низкой была выявляемость при использовании стандартных сред. Так, среднее число выделенных изолятов из средней порции мочи и катетерной мочи составило 1,3 ± 0,9 и 0,3 ± 0,5 соответственно. Графическое изображение представленных данных сравнения отображено на рисунке 1.

Таблица 2. Сравнение количества выделенных микроорганизмов из мочи
при стандартной и расширенной методиках культивирования

Среднее число выделенных изолятов на 1 пациента, M ± SD				P total	P _{1 – 2}	P _{1 – 3}	P _{2 – 4}	P _{3 – 4}
1	2	3	4
1,3 ± 0,9	4,7 ± 1,9	0,3 ± 0,5	2,3 ± 1,0	> 0,001*	> 0,001*	0,027*	> 0,001*	0,008*

Примечания. 1) 1 — средняя порция мочи, стандартный метод,
2 — средняя порция мочи, расширенный метод,
3 — катетерная моча, стандартный метод,
4 — катетерная моча, расширенный метод
2) * — различия значимы на уровне 5% (p < 0,05),
критерий Friedman с попарным сравнением

Рисунок 1. Среднее количество выделенных микроорганизмов из мочи
при стандартной и расширенной методиках культивирования
(группа 1 — средняя порция мочи, стандартный метод,
группа 2 — средняя порция мочи, расширенный метод,
группа 3 — катетерная моча, стандартный метод,
группа 4 — катетерная моча, расширенный метод)

На рисунке 2 представлена гистограмма кумулятивного количества выделенных микроорганизмов при двух методиках культивирования. Ярким образом продемонстрированы преимущества чувствительности методики бактериологического исследования средней порции мочи с использованием расширенного набора сред в сравнении со стандартным набором сред и забором катетерной мочи.

Рисунок 2. Общее количество микроорганизмов (lgКОЕ/мл)
при стандартной и расширенной методиках культивирования
(группа 1 — средняя порция мочи, стандартный метод,
группа 2 — средняя порция мочи, расширенный метод,
группа 3 — катетерная моча, стандартный метод,
группа 4 — катетерная моча, расширенный метод)

Обсуждение

Существовавшее до XXI века мнение о стерильности мочепузырной мочи было опровергнуто рядом доказательных исследований последних 15 лет [15][7]. Парадигма о «стерильном мочевом пузыре» ушла в прошлое [16], сформировалось понимание о врождённом микробиоме в отсутствии клинических симптомов и признаков ИМП. Расширенное культуральное исследование и метод секвенирования (NGS) ДНК определили особенности микробиома мочи у мужчин и женщин в отсутствие роста бактерий при стандартном микробиологическом анализе. В последние годы установлено, что мочепузырная микробиота может играть протективную роль для мочевого пузыря, а её дисбиоз может приводить к развитию дисфункций / заболеваний нижних мочевых путей [17][18].

Среди широкого спектра заболеваний была изучена микробиота / микробиом мочепузырной мочи и при РМП, что достаточно полно отражено в обзоре 2020 года [19]. Была высказана мысль о Fusobacterium как о предраковом патогене в моче [20].

Недостатком ряда исследований явилось изучение микробиоты в средней порции свежевыпущенной мочи. Допускалась незначительность уретральной контаминации [21]. Одно из последних исследований опровергло эквивалентность микробиома мочи, полученной уретральным катетером и при естественном мочеиспускании [22] у пациентов с РМП, особенно у мужчин. Очевидно, что знание конкретных патогенов, содержащихся в мочепузырной моче, является критичным в понимании их возможной роли в генезе РМП. Кроме того, важно понять роль, которую может играть расширенное культуральное исследование мочепузырной мочи в визуализации бактерий на этапе выявления и мониторинга РМП. Наше исследование является первым среди других исследований по данной проблеме.

Сравнительный анализ стандартного и расширенного культурального исследований в оценке микробиоты свежевыпущенной и катетерной мочи достоверно доказал, что расширенное культуральное исследование выявляет существенно более широкий спектр аэробных и анаэробных бактерий, причем последние вообще не выделяются по классической методике. Кроме того, установлена высокая степень уретральной контаминации при изучении средней порции свежевыпущенной мочи.

Однозначно доказано, что мужчины старше 45 лет обладают широким спектром бактерий в мочепузырной моче, причём спектр анаэробов шире спектра аэробов. Определены наиболее часто встречающиеся таксоны аэробов и анаэробов. Важно отметить, что у всех мужчин, вошедших в это исследование, был впоследствии при цистоскопии, ТУР МП и морфологической оценке образцов, подтверждён диагноз немышечно-инвазивного РМП.

Ограничение исследования. К недостаткам данного исследования можно отнести количественную ограниченность клинико-микробиологических случаев.

Выводы

Мужчинам среднего и пожилого возрастов с немышечно-инвазивным РМП свойственна асимптомная бактериурия в виде широкого спектра аэробных и анаэробных микроорганизмов.
Паттерн мочи, полученной уретральным катетером, содержит достоверно более узкий спектр бактерий в сравнении с образцом, полученным при естественном мочеиспускании.
Расширенное культуральное исследование мочи для изучения особенностей микробиоты / микробиома мочи мочевого пузыря целесообразно производить непосредственно перед процедурой цистоскопии путём забора мочи уретральным катетером.

Список литературы

1. Deng Z, Tang N, Xiong W, Lei X, Zhang T, Yang N. Inflammation-related research within the field of bladder cancer: a bibliometric analysis. Front Oncol. 2023;13:1126897. DOI: 10.3389/fonc.2023.1126897

2. Vermeulen SH, Hanum N, Grotenhuis AJ, Castaño-Vinyals G, van der Heijden AG, Aben KK, Mysorekar IU, Kiemeney LA. Recurrent urinary tract infection and risk of bladder cancer in the Nijmegen bladder cancer study. Br J Cancer. 2015;112(3):594-600. DOI: 10.1038/bjc.2014.601

3. Huang CH, Chou YH, Yeh HW, Huang JY, Yang SF, Yeh CB. Risk of Cancer after Lower Urinary Tract Infection: A Population-Based Cohort Study. Int J Environ Res Public Health. 2019;16(3):390. DOI: 10.3390/ijerph16030390

4. Pottegård A, Kristensen KB, Friis S, Hallas J, Jensen JB, Nørgaard M. Urinary tract infections and risk of squamous cell carcinoma bladder cancer: A Danish nationwide case-control study. Int J Cancer. 2020;146(7):1930-1936. DOI: 10.1002/ijc.32842

5. Kogan MI, Naboka YL, Ibishev KS, Gudima IA, Naber KG. Human urine is not sterile - shift of paradigm. Urol Int. 2015;94(4):445-552. DOI: 10.1159/000369631

6. Набока Ю.Л., Рымашевский А.Н., Коган М.И., Гудима И.А., Боровлева О.А., Джалагония К.Т., Заруцкий С.А. Микробиота мочи и влагалища здоровых женщин постменопаузального возраста (пилотное исследование). Урология. 2016;(1):13-19. eLIBRARY ID: 25849372 EDN: VTRFED

7. Hilt EE, McKinley K, Pearce MM, Rosenfeld AB, Zilliox MJ, Mueller ER, Brubaker L, Gai X, Wolfe AJ, Schreckenberger PC. Urine is not sterile: use of enhanced urine culture techniques to detect resident bacterial flora in the adult female bladder. J Clin Microbiol. 2014;52(3):871-876. DOI: 10.1128/JCM.02876-13

8. Hochstedler BR, Burnett L, Price TK, Jung C, Wolfe AJ, Brubaker L. Urinary microbiota of women with recurrent urinary tract infection: collection and culture methods. Int Urogynecol J. 2022;33(3):563-570. DOI: 10.1007/s00192-021-04780-4

9. Brubaker L, Wolfe AJ. The female urinary microbiota, urinary health and common urinary disorders. Ann Transl Med. 2017;5(2):34. DOI: 10.21037/atm.2016.11.62

10. Thomas-White KJ, Kliethermes S, Rickey L, Lukacz ES, Richter HE, Moalli P, Zimmern P, Norton P, Kusek JW, Wolfe AJ, Brubaker L; National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases Urinary Incontinence Treatment Network. Evaluation of the urinary microbiota of women with uncomplicated stress urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol. 2017;216(1):55.e1-55.e16. DOI: 10.1016/j.ajog.2016.07.049

11. Johansen TEB, Wagenlehner FME, Cho YH, Matsumoto T, Krieger JN, Shoskes D, Naber K. Urogenital Infections and Inflammations. Arnhem: European Association of Urology; 2015.

12. Состояние онкологической помощи населению России в 2022 году. Под ред. Каприна А.Д., Старинского В.В., Шахзадовой А.О. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, 2023.

13. Клинические рекомендации «Бактериологический анализ мочи». М., 2014.

14. Коган М.И., Набока Ю.Л., Гудима И.А., Рымашевский А.Н., Воробьева Н.В., Рымашевский М.А. Микробиота свежевыделенной средней порции мочи у женщин в I триместре беременности (пилотное исследование). Проблемы репродукции. 2023;29(5):73‑78. DOI: 10.17116/repro20232905173

15. Lewis DA, Brown R, Williams J, White P, Jacobson SK, Marchesi JR, Drake MJ. The human urinary microbiome; bacterial DNA in voided urine of asymptomatic adults. Front Cell Infect Microbiol. 2013;3:41. DOI: 10.3389/fcimb.2013.00041

16. Brubaker L, Wolfe AJ. The new world of the urinary microbiota in women. Am J Obstet Gynecol. 2015;213(5):644-649. DOI: 10.1016/j.ajog.2015.05.032

17. Набока Ю.Л., Коган М.И., Васильева Л.И., Гудима И.А., Мирошниченко Е.А., Ибишев Х.С. Бактериальная микст-инфекция у женщин с хроническим рецидивирующим циститом. Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2011;(1):8-12. eLIBRARY ID: 19059389; EDN: QBBZQF

18. Pearce MM, Zilliox MJ, Rosenfeld AB, Thomas-White KJ, Richter HE, Nager CW, Visco AG, Nygaard IE, Barber MD, Schaffer J, Moalli P, Sung VW, Smith AL, Rogers R, Nolen TL, Wallace D, Meikle SF, Gai X, Wolfe AJ, Brubaker L; Pelvic Floor Disorders Network. The female urinary microbiome in urgency urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol. 2015;213(3):347.e1-11. DOI: 10.1016/j.ajog.2015.07.009

19. Коган М.И., Набока Ю.Л., Рыжкин А.В., Васильев О.Н. Микробиота/микробиом мочи и рак мочевого пузыря. Онкоурология. 2020;16(2):97-103. DOI: 10.17650/1726-9776-2020-16-2-97-103

20. Bučević Popović V, Šitum M, Chow CT, Chan LS, Roje B, Terzić J. The urinary microbiome associated with bladder cancer. Sci Rep. 2018;8(1):12157. DOI: 10.1038/s41598-018-29054-w

21. Manoni F, Gessoni G, Alessio MG, Caleffi A, Saccani G, Silvestri MG, Poz D, Ercolin M, Tinello A, Valverde S, Ottomano C, Lippi G. Mid-stream vs. first-voided urine collection by using automated analyzers for particle examination in healthy subjects: an Italian multicenter study. Clin Chem Lab Med. 2011;50(4):679-684. DOI: 10.1515/cclm.2011.823

22. Hourigan SK, Zhu W, S W Wong W, Clemency NC, Provenzano M, Vilboux T, Niederhuber JE, Deeken J, Chung S, McDaniel-Wiley K, Trump D. Studying the urine microbiome in superficial bladder cancer: samples obtained by midstream voiding versus cystoscopy. BMC Urol. 2020;20(1):5. DOI: 10.1186/s12894-020-0576-z