Минимально инвазивная реимплантация мочеточника: мультицентровое исследование тенденций в регионах Российской Федерации и Республике Беларусь

Введение

Открытая реимплантация (ОР) мочеточника существует уже более 50 лет и до последнего времени продолжает играть заметную роль в хирургической коррекции патологии уретеровезикального сегмента (УВС) с эффективностью более 90%. С середины 90-х годов прошлого столетия в лечение пациентов с патологией УВС стало внедряться использование минимально инвазивных технологий. Эндоскопическая коррекция субуретеральным введением объёмобразующих имплантов и дилатация пузырно-мочеточникового соустья стали применяться для лечения пациентов с пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР) и первичной обструкцией мочеточника (ПОМ).

Лапароскопический доступ, первоначально в 1970-х годах использовавшийся только для диагностики, становится всё более распространённым в лечении детей с урологической патологией. Исследование R. Tejwani et al. (2017) показало, что в США в период с 1998 по 2012 годы число минимально инвазивных операций в детской урологии возросло и составляло 5,4%, но в целом они выполнялись гораздо реже, чем открытые операции, хотя частота их применения имела тенденцию к увеличению. К тому же в 6,3% случаев регистрировались осложнения [1][2]. Минимально инвазивная реимплантация мочеточника (МИР) оставалась относительно редким методом коррекции патологии УВС, что, с нашей точки зрения, определило редкость публикаций, демонстрирующих национальные тенденции по использовании МИР у детей.

Цель исследования: изучить временные и количественные тенденции внедрения и использования МИР в регионах России и Республике Беларусь, а также провести анализ её эффективности и послеоперационных осложнений в сравнении с открытой реимплантацией мочеточника.

Материалы и методы

Данные по количеству ОР и МИР получены в результате опроса 12 отделений детской хирургии и детской урологии в Центральном, Южном, Приволжском, Уральском, Северо-Западном, Сибирском федеральных округах и Союзной Республике Беларусь. Полученные данные включали в себя ежегодное количество реимплантаций, возраст пациентов, частоту интра- и послеоперационных осложнений, а также ближайшие и среднесрочные результаты операций в период 2007 – 2022 года. В исследование включены 1273 пациента (1793 оперированных мочеточника), из них 1153 мочеточника оперированы по поводу ПМР и 640 в связи с ПОМ. Оценка результатов реимплантации основывалась на данных протоколов послеоперационного обследования, используемых в клиниках. При проведении контрольных микционных цистограмм в случаях двухсторонних операций каждый мочеточник оценивали индивидуально. Всего 1257 оперированных мочеточников были исследованы на наличие послеоперационного ПМР путём проведения контрольной микционной цистографии.

Статистический анализ. Статистические расчёты выполнялись в прикладном пакете IBMÒ SPSS Statistics 25.0 («SPSS: An IBM Company», IBM SPSS Corp., Armonk, NY, USA). Оценку нормальности распределения проводили с помощью теста Shapiro-Wilk. Представление дискретных показателей выполнено посредством расчета медианы и межквартильного размаха — Me [ 25% LQ; 75% UQ]. Для оценки статистической значимости трендов использовали Kendall's Tau-b корреляционный анализ. Для сравнения качественных переменных использовали критерий χ², а для непрерывных переменных, имеющих распределение отличное от нормального, Mann-Whitney U test. Множественную логистическую регрессионную модель применяли для изучения факторов, влияющих на результаты реимплантаций, а Fisher's exact test (двухсторонняя значимость) использовали для оценки различий в частоте послеоперационных осложнений и сравнения эффективности ОР и МИР. Для проведения сравнительного анализа эффективности ОР и МИР результаты операций кодировали как 1 — положительный результат (отсутствие ПМР, обструкции мочеточника и инфекции мочевых путей) и 0 — отрицательный результат (персистирование ПМР, обструкции или инфекции мочевых путей). Принятый уровень достоверности различий р < 0,05 при а = 0,05.

Результаты

МИР (лапароскопическим или везикоскопическим доступом) выполнена на 1356 (75,6%) мочеточниках (913 при ПМР и 443 с ПОМ). Пациенты, которым произведена конверсия (11 случаев, 0,8%), были исключены из анализа.

Анализ динамики применения МИР демонстрирует, что с 2012 г отмечен значительный рост количества клиник, применяющих минимально инвазивный доступ, а с 2019 г методика стала использоваться во всех клиниках (рис. 1).

Изучение частоты применения МИР показало положительный тренд (p ˂ 0,0001) по сравнению с открытым доступом (рис. 2), при котором тренд имел отрицательное значение (p ˂ 0,0001). Анализ скорости замещения открытой реимплантации показал, что клиники, начавшие применять МИР первыми, достигали значимого увеличения частоты его использования через 4 – 6 лет, в то время как клиникам, которые начали использовать МИР позже, потребовалось 2 – 3 года, чтобы получить значимое увеличение её доли среди всех проводимых реимплантаций.

При анализе возрастных различий в группах пациентов, перенёсших ОР и МИР установлено, что дети, оперированные открытым методом, статистически значимо имели меньший возраст (24 [ 12; 69] и 36 [ 15; 75] месяцев соответственно, (p = 0,01), ОР применялась у детей грудного возраста чаще чем МИР (28,5% и 20,4% соответственно, p = 0,002). Длительность операции при использовании МИР (135 [ 105; 165] минут) статистически значимо (p = 0,02) превышала продолжительность вмешательства при ОР (120 [ 95; 157] минут).

Сравнительный анализ результатов реимплантаций

Интраоперационные осложнения отмечены только у 5 (0,4%) пациентов в группе МИР (повреждение мочеточника при его мобилизации (n = 3), неуспешная попытка ретроградной установки стента (n = 2). Осложнения относились к I степени по классификации R. Satava (2005) [3].

Осложнения в послеоперационном периоде были зарегистрированы в 90 (6,6%) случаях на 1356 мочеточниках, при использовании МИР и в 33 случаях (7,6%) на 437 мочеточниках, при ОР, (p = 0,75). Характер и частота осложнений в анализируемых группах приведены в таблице 1. Послеоперационные осложнения у детей с ПОМ (12,2%) встречались чаще, чем в случаях ПМР (2,9%) при открытых реимплантациях (p < 0,0001). Напротив, при использовании МИР частота осложнений в группах с ПОМ (8,1%) и ПМР (7,3%) значимо не отличалась (p = 0,7).

В 1,8% при МИР и 1,4% при ОР были зарегистрированы осложнения, относящиеся к IIIb степени в соответствии с классификацией Clavien-Dindo. В 39 случаях МИР имела место послеоперационная обструкция мочеточника, что в 17 (43,6%) наблюдениях потребовало установки стента или перкутанной нефростомии в связи с болевым синдромом или фебрильной инфекцией. В группе ОР у всех 5 пациентов с послеоперационной обструкцией была выполнена установка стента. Из других осложнений IIIb степени в общей группе пациентов были отмечены экстравазация мочи (12) и миграция стентов (3 в группе МИР). Статистической значимости в частоте IIIb осложнений между группами пациентов с МИР и ОР не отмечено (табл. 1).

При ПОМ из 640 мочеточников в общей группе пациентов реимплантация устранила обструкцию у 618 (96,6%), из них положительные результаты установлены в 96,6% случаев (428 мочеточников из 443) при использовании МИР и в 95,9% случаев после ОР (189 мочеточников из197). В общей группе пациентов с ПОМ у 618 была выполнена контрольная цистоуретрограмма после проведения которой ПМР определён в 45 (7,3%) мочеточниках. При этом рефлюкс отмечен в 33 мочеточниках из 421 (7,8%) после МИР и в 12 из 197 (6,1%) после ОР. В общей группе пациентов с ПМР контрольная послеоперационная цистоуретрография проведена в случаях 1106 реимплантированных мочеточников. Рецидив рефлюкса обнаружен в 46 (4,2%) мочеточниках. После МИР выявлено 33 (3,8%) рецидива из 866 обследованных и 13 (5,4%) рецидивов из 240 обследованных пациента после ОР.

Множественная логистическая модель определила, что только возраст пациентов и наличие послеоперационных осложнений были факторами, которые влияли на результат реимплантаций (табл. 2). Что касается возраста как предиктора результата реимплантации, то статистически значимая связь определена только при использовании МИР. Так, эффективность МИР у детей грудного возраста (85,8%) была статистически значимо ниже, чем у детей старше года (94,1%, p ˂ 0,001, Fisher’s test). При изучении результатов МИР среди клиник, принимавших участие в исследовании статистически значимых различий в эффективности операций не обнаружено (ОШ 0,9; ДИ 0,9 – 1,2; p = 0,2).

Обсуждение

Первая лапароскопическая экстравезикальная реимплантация мочеточника у двух детей с ПМР была выполнена в 1993 году R.M. Ehrlich, A. Gershman и G. Fuchs [4], а C.K. Yeung, J.D. Sihoe и P.A. Borzi (2005) представили первый опыт везикоскопического доступа для реимплантации мочеточника при ПМР методом M. Cohen и M. Rother [5]. В 2006 году опубликованы первые данные об использовании лапароскопического [6] и везикоскопического [7] доступов для реимплантации при лечении детей с ПОМ. В 2004 году C.A. Peters поделился опытом робот-ассистированной экстравезикальной и интравезикальной реимплантации у детей с ПМР [8].

В Российской Федерации первая лапароскопическая реимплантация была выполнена в 2007 году, а в 2013 году опубликован первый российский опыт использования лапароскопической реимплантации у 10 детей с ПОМ [9]. В дальнейшем минимально инвазивные доступы при реимплантации мочеточника стали получать распространение в Российской Федерации и Республике Беларусь [10 – 13]. В 2016 году H.H. Wang et al. опубликовали результаты сравнительного анализа открытых и минимально инвазивных реимплантаций, выполненных в период с 1998 по 2012 годы в США [14]. Авторы заключили, что МИР имела тенденцию к увеличению частоты использования, но оставалась редкой относительно ОР. В обеих группах послеоперационные осложнения были редки, но их распространённость была более высокой при использовании МИР. К сожалению, в данном исследовании не проводился сравнительный анализ эффективности операций.

В 2016 году C. Esposito et al. представили сравнительный анализ эффективности лапароскопической экстравезикальной и открытой реимплантации методом Cohen у детей с ПМР [15]. По данным авторов, эффективности открытой (83,4%) и лапароскопической (86,7%) операций статистически значимо не различались. В ретроспективном исследовании D. Fernández-Alcaráz et al. (2022) было показано, что лапароскопическая экстравезикальная реимплантация мочеточника методом Lich-Gregoir у детей с ПМР имела 89,6% положительных результатов по сравнению с 84% при открытых операциях, выполненных по той же методике [16]. Не было отмечено статистически значимой разницы в частоте послеоперационных осложнений при использовании открытой операции (32%) и лапароскопической (22,4%). Опубликованный в 2020 году сравнительный анализ результатов пневмовезикоскопической и открытой операции Cohen у детей с обструкцией УВС, проведённый J. Wang, Y. Mou и A. Li, показал, что после МИР частота развития ПМР (1,8%) была статистически меньше, чем после ОР (5,2%), так же, как и стеноз мочеточника, который развивался чаще после ОР (1,8% против 7%) [14]. M. Lopez et al. (2017) использовали экстракорпоральное обуживание мочеточника при ПОМ с последующей лапароскопической реимплантацией в соответствии с техникой Lich-Gregoir [17]. В Российской федерации и Республике Беларусь первое мульти-институциональное исследование результатов лапароскопической реимплантации мочеточника у детей с мегауретером проведено в 2020 году [18]. Было показано, что даже в случаях сложной анатомии эффективность операции достигала 88,5%. В международном мульти-институциональном исследовании, в котором проведён сравнительный анализ робот-ассистированной и лапароскопической реимплантации установлено, что длительность операции была значительно меньше при роботической реимплантации хотя различий в эффективности не обнаружено [19].

До настоящего времени в литературе имеется ограниченное количество публикаций, касающихся национальных трендов в МИР у детей. D.K. Bowen et al. (2016) изучили тенденции в применении открытой, лапароскопической и робот-ассистированной реимплантации у детей с ПМР в США в период с 2000 по 2012 годы [2]. Данные исследования показали, что на фоне снижения общего количества реимплантаций в небольшом числе клиник частота использования робот-ассистированных процедур возрастала относительно открытых операций. M. Garcia-Roig et al. (2018) исследовали распространённость хирургического лечения ПМР в США в период с 2004 по 2015 годы показав, что в 57,8% случаев выполнялась открытая реимплантация и только в 1,8% робот-ассистированная уретероцистонеостомия [20].

Сравнение частоты использования МИР при лечении патологии УВС в части регионов России и Республике Беларусь и национальными показателями в США демонстрируют более активное использование малоинвазивных технологий в регионах РФ и Республике Беларусь, вошедших в исследование. Так, к 2014 году половина операций проведены с применением МИР, а к 2022 году в большинстве клиник произошло практически полное замещение открытых вмешательств минимально инвазивными методами реимплантации мочеточника. Особого внимания заслуживает тот факт, что результаты МИР не зависят от того в какой клинике производились вмешательства.

Ограничения исследования. К недостатку нашего исследования можно отнести то, что в работу включены данные, полученные из части клиник. Это может ограничивать экстраполяцию тенденций на все регионы Российской Федерации. Вместе с тем полученные данные из 12 клиник РФ и Республики Беларусь показывают статистически значимую положительную тенденцию в частоте использования МИР.

Заключение

В 12 клиниках регионов России и Республики Беларусь, вошедших в исследование, отмечается тенденция к полному замещению ОР минимально инвазивной техникой. Помимо общеизвестных положительных качеств минимально инвазивных операций по сравнению с ОР, МИР обладает высоким уровнем эффективности и незначительным количеством осложнений. Необходимо дальнейшее изучение фактической распространённости МИР в РФ с изучением её эффективности в зависимости от техники минимально инвазивной реимплантации.