Сравнительная оценка результатов визуально-пальпаторного метода с данными допплерографии мошонки в диагностике варикоцеле

Введение

Варикоцеле — это широко распространённое состояние среди подростков и взрослых мужчин, которое может сопровождаться субфертильностью, нарушением роста и развития яичка, гипогонадизмом, а также возможным клиническим проявлением в виде боли и дискомфорта в области яичка со стороны поражения.

Варикоцеле определяется у 15% взрослых мужчин, у 25% больных с патоспермией и у 35 – 40% пациентов с бесплодием [1-4]. По данным литературы, распространённость варикоцеле у мужчин с первичным бесплодием составляет 35 – 44%, со вторичным бесплодием — 45 – 81% [1][4].

Приблизительно в половине случаев, когда в супружеской паре устанавливается диагноз «Бесплодие», причиной оказывается мужской фактор [5]. При этом варикоцеле является наиболее распространённой и излечимой причиной бесплодия [6].

Многофакторная этиология развития мужского бесплодия при варикоцеле, вероятно, включает тепло, окислительный стресс, рефлюкс катехоламинов надпочечников и андрогенную депривацию, повреждения ДНК сперматозоидов [7-11].

Ультразвуковое исследование (УЗИ) является золотым стандартом диагностики варикоцеле. По этой причине режимы серой шкалы и допплеровского УЗИ эффективно используются для оценки параметров, необходимых для классификации варикоцеле. Но для оценки варикоцеле существует несколько УЗ-классификаций, различающихся по положению пациента во время исследования и количеству степеней развития патологического процесса (от 3 до 5 степени). Техника УЗИ, оцениваемые параметры и диагностические критерии варикоцеле сильно различаются у разных специалистов, что делает проблематичным прямое сравнение данных разных центров [12]. Следовательно, по нашему мнению, противоречивые результаты могут быть получены у одного и того же пациента в зависимости как от квалификации специалиста, так и от используемой системы классификации варикоцеле.

Различные центры придерживаются различных классификации. Классификация варикоцеле в соответствии с системой не считается обязательной, но при её использовании предпочтение отдаётся классификации L.M. Sarteschi [13][14].Поскольку имеющиеся в настоящее время данные свидетельствуют о том, что лечение всех степеней варикоцеле может улучшить фертильность, то диагностика субклинической, а также выявление 1 степени варикоцеле у мужчин с жалобами на бесплодие, в особенности, где не внедрены УЗИ с допплерографией мошонки, имеет большое клиническое значение для определения показаний к хирургическому лечению.Цель исследования: изучить сопоставимость и информативность визуально-пальпаторного метода с данными допплерографии мошонки в диагностике варикоцеле. 

Материалы и методы

Исследование одобрено Локальным независимым этическим комитетом ГУ «РСНПМЦУ» (Протокол № 4 от 15 декабря 2022 года).

В период с ноября 2005 года по январь 2022 года в ГУ «РСНПМЦУ» прошёл обследование и лечение 2871 пациент с диагнозом «Варикоцеле и бесплодие», которым была выполнена микрохирургическая варикоцелэктомия чреспаховым доступом.

Пациентов, обратившихся в ГУ «РСНПМЦУ» по поводу бесплодия, мы разделили на две группы. Первая группа состояла из 2592 пациентов, у которых диагноз «Варикоцеле» на фоне бесплодия был установлен согласно физикальным методам обследования — визуального осмотра и пальпации органов мошонки. С 2019 года, после внедрения в работу клиники нового стандарта диагностики варикоцеле, второй группе, состоящей из 279 пациентов, к физикальному методу обследования мужчин с бесплодием в диагностику включалось также УЗИ в режимах серой шкалы с допплерографией мошонки, на аппарате Philips Affiniti 50G, Датчик L12-5 (Koninklijke Philips N.V., Netherlands).

Статистический анализ.  Статистическую обработку данных проводили с помощью программного комплекса IBM SPSS Statistics 25.0 («SPSS: An IBM Company», IBM SPSS Corp., Armonk, NY, USA). Проверку на нормальность распределения данных проводили с помощью использовали критерии Колмогорова-Смирнова. Изучаемые количественные признаки представлены в виде среднего (М) со стандартным отклонением (SD). Качественные признаки были описаны в виде абсолютных (n) и относительных (%) их значений. Достоверность различий средних величин определяли с помощью Student t test для парных и несвязанных выборок, для качественных показателей использовали формулу И.А. Ойвина определения достоверности различий при альтернативном варьировании. Различия показателей считали достоверными при уроне значимости р < 0,05.

Результаты

Средний возраст пациентов составил 30,16 ± 0,09 (18 – 60) лет. При этом 2763 (96,1%) пациента оказались в возрасте от 21 до 40 лет.

Распределение пациентов по клинической стадии заболевания, согласно принятой классификации ВОЗ [1], показано в таблице 1.

Ретроспективный анализ обследованных пациентов по поводу мужского бесплодия и варикоцеле с учётом стороны поражения установил, что одностороннее варикоцеле имело место в 1864 (64,9%) случаях, двустороннее — в 1007 (35,1%) (табл. 2).

После внедрения в практику допплерографии мошонки доля пациентов с варикоцеле с 2 сторон значимо увеличилась с 32,2% до 61,6%, р < 0,01 (табл. 2).

Рапределение 2592 пациентов, которым диагноз был установлен на основании физикального метода исследования показал, что всего у 11,5% диагностирована была первая степень варикоцеле, у подавляющего большинства (80,3%) — вторая степень (табл. 3).

 У 279 пациентов, которым была выполнена УЗИ с допплерографией мошонки, согласно классификации L.M. Sarteschi, были получены данные, представленные в таблице 4.

Результаты, полученные при переводе данных УЗИ с допплерографией мошонки по классификации L.M. Sarteschi на клиническую степень варикоцеле, представлены в таблице 5. Из чего можно заключить, что процентное соотношение клинических степеней варикоцеле, определённое по УЗИ с допплерографией, статистически не отличается от группы больных, которым диагноз был установлен путём пальпации (табл. 3).

Далее мы решили анализировать внутри двух методов диагностики, имеются ли различия по выявлению стороны поражения сосудов семенного канатика. Для этого мы распределили две группы больных — 2592 и 279, — исходя из стороны выявления патологии (табл. 6).

 Так, можно заключить, что с внедрением в диагностику варикоцеле метода УЗИ с допплерографией мошонки доля пациентов с двусторонним варикоцеле значимо увеличилась. Но проведённый анализ пациентов, у которых было выявлено варикоцеле только справа показал, что все пациенты ранее были оперированы по поводу варикоцеле слева в регионах республики, где не было внедрено в диагностику УЗИ с допплерографией мошонки. Следовательно, возможно, у этих пациентов или у части пациентов ранее был двусторонний процесс, но диагностирован он был только слева и оперирован был слева.

Учитывая подобную картину диагностики после внедрения УЗИ с допплерографией мошонки, мы провели анализ 279 пациентов и изучили степени и стороны поражения при физикальном методе диагностики и сравнили данные этих же пациентов, когда указанным пациентам дополнительно были выполнены УЗИ с допплерографией (табл. 7). Таким образом, опытные врачи при физикальном обследовании пациентов с бесплодием у 4,3% не диагностировали варикоцеле 1 степени.

Обсуждение

Необходимо отметить, что диагностика варикоцеле основывается на результатах физикального обследования, контактной термометрии мошонки и УЗ исследований. При этом субклиническую форму пальпаторно очень часто можно пропустить и не диагностировать [15]. Но субклиничекая форма варикоцеле не вызывает бесплодие, важно не пропустить 1 степень, где показано оперативное лечение. По нашему мнению, определение 1 степени заболевания зависит от опыта специалиста, что также  может привести к некоторым неточностям, а это уже имеет существенное значение в лечении мужчин с бесплодием. Исследователи, по данным ретроградной венографии, проведённой после обследования пациентов по поводу бесплодия, пришли к выводу о том, что допплерография и контактная термография мошонки дополняют друг друга и их совместное использование обеспечивает высочайшую чувствительность и точность в диагностике варикоцеле, при этом оказалось, что физикальное обследование чаще всего пропускает двухсторонний процесс [16], что мы в своём исследовании доказали.

По данным литературы, согласно которым проведено обследование и лечение 224 пациентов, одностороннее варикоцеле выявлено у 46,4%, двустороннее — у 53,5% [17]. Среди наших 2592 пациентов, кому не выполняли УЗИ с допплерографией, варикоцеле с одной стороны оказалось у 67,8%, с двух сторон — у 32,2%. Но с 2019 года, после внедрения в диагностику УЗИ с допплерографией мошонки, среди 279 пациентов показатель изменился в сторону значимого увеличения частоты двухстороннего процесса и оказался 38,4% и 61,6% соответственно.

Считается, что варикоцеле устанавливается при физикальном исследовании. УЗИ в режиме допплера показано при неубедительных результатах физикального исследования или сохранении патоспермии после варикоцелэктомии с целью диагностики рецидива или персистенции варикоцеле [1][18].

Максимальный размер вен > 3 мм в положении стоя и во время пробы Valsalva и рефлюкс в течение > 2 секунд коррелируют с наличием клинически значимого варикоцеле [12][19]. Также авторы считают, что для определения объёма яичка можно использовать формулу Lambert (V = L × W × H × 0,71), поскольку результат хорошо коррелирует с функцией яичка у пациентов с бесплодием и/или варикоцеле [20].

Среди наших пациентов из 12 (табл. 8), кому физикальным методом не было выявлено варикоцеле, в последующем с помощью УЗИ с допплерографией заболевание было выявлено, у 5 (41,7%) оказалось варикоцеле справа, у которых в анамнезе была информация о перенесённой варикоцелэктомии слева. По всей видимости, у этих 5 пациентов ранее процесс был двухсторонним и заболевание справа оставалось не диагностированным. У остальных 7 (58,3%) мы диагностровали двухсторонний процесс и доказали существенную роль метода УЗИ с допплерографией мошонки в диагностике варикоцеле.

По данным рандомизированного клинического исследования, хирургическое лечение не увеличивает показатели наступления беременности при субклиническом варикоцеле [21]. Мы в своём исследовании субклинические формы варикоцеле не включали в исследование, так как мы им рекомендуем динамическое наблюдение после диагностики.

В Кокрейновском обзоре 2013 году авторы пришли к выводу о повышении частоты наступления беременности после варикоцелэктомии у мужчин с необъяснимым бесплодием [22]. В метаанализах рандомизированных клинических исследований, в которых сравнивали наблюдение у мужчин с клинически проявляющимся варикоцеле, олигозооспермией и необъяснимым бесплодием, отмечалась тенденция в пользу хирургического лечения с комбинированным ОШ 2,39 – 4,15 (95% ДИ 1,56 – 3,66) (95% ДИ 2,31 – 7,45) [22]. Следовательно, своевременное выявление любых клинических степеней варикоцеле у мужчин с бесплодием обеспечивает своевременную хирургическую коррекцию заболевания.

Ограничения исследования. Ограничением исследования явилось то, что большая часть клинического материала исследовано ретроспективно.

Заключение

Данное исследование способствует изучению отдалённых результатов хирургического лечения варикоцеле у мужчин с бесплодием в плане частоты наступления беременности в супружеских парах в зависимости как от исходной степени варикоцеле, так и первичности или вторичности бесплодия. Также имеется необходимость изучения частоты наступления рецидива варикоцеле после микрохирургической варикоцелэктомии, которые мы выполняли чреспаховым доступом на большом клиническом материале и сравнение данных с данными других центров.

Ключевые моменты. Исходя из полученных нами данных, внедрение УЗИ с допплерографией мошонки в стандарт диагностики варикоцеле и мужского бесплодия:

1) значимо повышает выявляемость пациентов с двухсторонним процессом;

2) улучшается выявляемость варикоцеле справа;

3) улучшается выявляемость варикоцеле 1 степени;

4) корректная диагностика варикоцеле 1 – 3 степеней у мужчин с бесплодием приводит к своевременному хирургическому лечению заболевания, что в свою очередь способствует значительному сокращению количества мужчин с бесплодием, нуждающихся длительной лекарственной терапии по улучшению сперматогенеза.