Оценка функциональных результатов и послеоперационных осложнений гольмиевой лазерной энуклеации предстательной железы крупных размеров

Введение

Гиперплазия предстательной железы (ГПЖ) — одна из самых частых причин симптомов нижних мочевых путей (СНМП), которые проявляются у значимой части мужчин в возрасте 40 лет и старше [1].

ГПЖ вызвана нарушением апоптоза железистых клеток предстательной железы при сохраняющейся пролиферации, что приводит к механическому сдавлению простатической части уретры и анатомической обструкции выходного отверстия мочевого пузыря. При этом не каждый пациент с ГПЖ страдает СНМП [2][3].

Классическая методика трансуретральной резекции (ТУР) простаты долгое время сохраняла лидирующую позицию среди хирургических методов лечения пациентов с ГПЖ. На сегодняшний день она является стандартом для сравнения и оценки эффективности новых оперативных методов, но также обнаруживается явная тенденция постепенного ослабления её приоритета [4][5]. Среди таких методов наиболее широко применяемым является гольмиевавая лазерная энуклеация простаты (Holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP)), которая рассматривается как "size-independent option" [5] и подразумевает «вылущивание» гиперплазированной ткани вдоль капсулы в противовес «послойному удалению». Данный метод расширил возможности хирургического лечения ГПЖ у пациентов, которым ранее были показаны только открытые вмешательства, и у пациентов с высоким риском кровотечения. Несмотря на то, что мнение в научной среде об относительных и абсолютных показаниях к операции при ГПЖ и о выборе метода лечения в конкретной ситуации основано на прочных принципах [4][6], объём простаты как самостоятельный фактор, влияющий на эффективность и безопасность хирургического лечения, на сегодняшний день, исследован недостаточно. Принимая во внимание вышеизложенное, следует более детально изучить указанный параметр, даже с учётом работ, демонстрирующих успешное применение лазерных технологий при ГПЖ различных размеров.

Цель исследования: оценить функциональные результаты и послеоперационные осложнения гольмиевой лазерной энуклеации в группах пациентов с разным объёмом предстательной железы.

Материалы и методы

Нами было выполнено проспективное исследование результатов HoLEP, выполненной на базе ГБУЗ «ГКБ им. С.С. Юдина ДЗМ» в период с мая 2019 года по январь 2021 года.

В исследование включали пациентов, обратившихся по поводу СНМП на фоне ГПЖ. Показанием к оперативному лечению ГПЖ являлись рецидивирующая острая и хроническая задержка мочеиспускания, неэффективность предшествующей медикаментозной терапии и выраженная инфравезикальная обструкция, оцениваемая по данным урофлоуметрии (< 15 мл/с) и результатам опросника IPSS, со снижением качества жизни по данным QoL. Критериями исключения являлись наличие острого воспалительного процесса, верифицированное злокачественное образование предстательной железы, высокий риск оперативного вмешательства по шкале Карновского.

Перед операцией пациенты проходили обследование, включавшее, помимо общеклинических и лабораторных анализов, заполнение опросника IPSS-QoL, выполнение ТРУЗИ простаты и урофлоуметрии с последующим измерением объёма остаточной мочи. При наличии цистостомического дренажа исследование параметров мочеиспускания не выполняли. Все пациенты сдавали анализ крови на общий ПСА и его производные. В случае превышения возрастных норм общего ПСА, подозрительных данных пальцевого ректального исследования или в спорных случаях пациентам выполняли трансректальную мультифокальную биопсию предстательной железы. За сутки до операции всем пациентам с цистостомическим дренажём выполняли замену катетера и мочеприёмника.

Оперативное лечение выполнялось четырьмя урологами с использованием лазерного волокна диаметром 550 микрон с концевым типом излучения и гольмиевого лазера Lumenis PULSEä 100H (“Lumenis Ltd.”, Yokneam Industrial Park, Israel) со следующими настройками для коагуляции: энергия — 1,5 Дж, частота — 30 Гц, для рассечения тканей энергия — 2,0 Дж, частота — 40 – 50 Гц. Оперативное лечение выполняли по стандартной методике, описанной в литературе [7], c незначительными техническими особенностями. Этап энуклеации производили с использованием эндоскопа 26 Fr с переходником для лазерного волокна. Для крупных желез использовали трёхдолевую методику с инцизией на 5 и 7 часов. При отсутствии выраженной средней доли применяли двухдолевую технику с инцизией на 6 часов. Этап морцелляции выполняли с использованием нефроскопа и морцеллятора Lumenis VersaCutä (“Lumenis Ltd.”, Yokneam Industrial Park, Israel) в условиях отключённого оттока для улучшения видимости и предотвращения перфорации мочевого пузыря. В случае наличия конкремента более 3 см вторым этапом выполняли конверсию: цистостомия с удалением камня и энуклеированной железы.

После окончания операции устанавливали трёхходовый уретральный катетер 22 Сh, баллон катетера раздували до 20 – 40 мл, выполняли натяжение и налаживали систему постоянного орошения мочевого пузыря физиологическим раствором 0,9% на одни сутки. Удалённую ткань предстательной железы отправляли на гистологическое исследование. Если до операции пациент имел цистостомический дренаж, его оставляли в качестве дополнительного дренажа и удаляли на следующий день.

В раннем послеоперационном периоде пациенты сдавали ОАК. Большинство пациентов было выписано через день после удаления уретрального катетера после объективной оценки восстановления самостоятельного мочеиспускания. Для оценки послеоперационных осложнений использовали модифицированную классификацию Clavien-Dindo для эндоскопических операций на предстательной железе. Первичное контрольное обследование пациентов выполняли после удаления дренажей перед выпиской из стационара, повторное — через 3 месяца. Обследование включало измерение Q max и PVR, заполнение опросника IPSS-QoL. Однако с учётом выраженной дизурии после удаления уретрального катетера от оценки опросника при первичном обследовании было решено отказаться. Кроме того, изучаемые параметры были оценены в зависимости от размера предстательной железы. Пациенты были разделены на две группы: группа I включала 206 (81%) пациентов с железами менее 100 см³, группа II — 46 (19%) пациентов с железами ≥100 см³.

Статистический анализ. Статистический анализ проводили с использованием статистического пакета Prism («GraphPad Software» Inc., Graphpad Holdings LLC, San Diego, CA, USA). Нормальность распределения оценивали с помощью критерия Shapiro-Wilk. Количественные показатели представлены в виде средних (М), стандартных отклонений (SD), максимальных (max) и минимальных значений (min), качественные показатели — в виде абсолютных чисел (n) и частот (%). Для нахождения различий между качественными переменными использовали метод Pearson’s χ2 с поправкой Yates на непрерывность, для вычисления которого прибегали к построению таблиц сопряжённости, непарный t-критерий Student для сравнения числовых данных в более чем двух несвязанных группах. Уровень значимости был принят равным 0,05 (5%). После нахождения границ области принятия гипотезы делался вывод об отклонении или принятии основной гипотезы.

Результаты

В исследовании приняли участие 252 пациента. Средний возраст пациентов составил 67 (52 – 91) лет. Самостоятельное мочеиспускание отмечено в 110 (43,7%) случаев, цистостомическим дренаж имели 142 (56,3%).

Средний уровень общего ПСА крови до операции составил 4,20 (0,15 – 8,90) нг/мл. Биопсию предстательной железы выполняли 64 (25%) пациентам. В 22 (8,9%) случаях был выявлен камень мочевого пузыря, в 7 (2,8%) случаях — стриктура уретры, потребовавшие изменения хирургической тактики. Предоперационные показатели представлены в таблице 1.

При развитии выраженного кровотечения, наличии крупного камня мочевого пузыря выполняли конверсию доступа — 10 (4,0%), или проводили второй этап операции через несколько суток — 5 (1,9%) случаев. В 3 (1,0%) случаях пациентов переводили в отделение реанимации. Среднее значение продолжительности операции — 124 ± 66,2 минут. Средняя длительность катетеризации мочевого пузыря составила 3,08 ± 2,0 дней, а средняя продолжительность госпитализации — 4,46 ± 1,8 дней (табл. 2). Общая частота ранних послеоперационных осложнений — 48 (19,0%) случаев. Послеоперационные осложнения представлены в таблице 3.

При первичном контрольном обследовании (n = 239) среднее значение Q max составило 16,5 ± 10,2 мл/с, PVR — 46 ± 29,4 мл. Также стоит отметить, что 13 (5%) пациентов были выписаны с уретральным катетером или цистостомическим дренажём и рекомендацией к последующему удалению дренажей амбулаторно по месту жительства (причиной служила перфорация стенки мочевого пузыря на этапе морцелляции). Повторное обследование через 3 месяца после операции выполнено 204 (81%) пациентам. При гистологическом исследовании рак предстательной железы был выявлен в 18 (7%) случаях (табл. 4).

Средние дооперационные значения в группах I и II: возраст — 74 ± 8,1 и 72 ± 7,5 лет, объём предстательной железы — 66 ± 31,4 и 126 ± 23,2 см³, общий ПСА крови — 4,01 ± 3,3 и 4,7 ± 3,8 нг/мл, Q max — 7,7 ± 2,8 и 7,9 ± 3,7 мл/с, IPSS — 23,5 ± 6,2 и 21,1 ± 3,9 баллов. Достоверных различий в предоперационных показателях в группах I и II выявлено не было.

В результате сравнения анализируемых показателей между двумя группами, как и ожидалось, объём простаты являлся сильнейшим прогностическим фактором в отношении продолжительности операции. Данный показатель значимо различался между двумя группами. Для группы I среднее время операции составило 67,4 ± 26,7 минут, а для группы II — 98,1 ± 24,2 минут (p = 0,01).

Значимых различий в количестве осложнений по Clavien-Dindo (36 (17,5%) случаев в группе I и 12 (26%) случаев в группе II, p = 0,03), а также в послеоперационных параметрах функции мочеиспускания выявлено не было как в раннем послеоперационном периоде, так и через 3 месяца наблюдения (табл. 5).

Обсуждение

Эффективность HoLEP доказана на основании систематических обзоров и рандомизированных контролируемых испытаний [8][9]. Данные нашего исследования подтверждают предшествующие результаты коллег [10]. У всех пациентов наблюдалось улучшение ранних функциональных результатов и низкая частота послеоперационных осложнений (19%) в сравнении с другими эндоскопическими методами лечения [11].

Сложной задачей остаётся эндоскопическое лечение ГПЖ крупных размеров, что связано с высоким риском кровотечения и затруднённой визуализацией. European Association of Urology (ЕАU) рекомендует выполнение резекции и вапоризации при объёме предстательной железы < 80 см³. Имеется несколько работ, оценивающих результаты HoLEP при лечении крупных желез (≥ 100 см³).

В исследовании R.M. Kuntz et al. (2004) было продемонстрировано отсутствие влияния размера простаты на эффективность лазерной энуклеации, выполненной опытным хирургом. Авторы проанализировали три группы, выделенные по мере увеличения размера железы. В результате, несмотря на более высокий показатель средней массы резецированной ткани в соответствующей группе с более высоким показателем объёма железы, все пациенты имели значимые изменения по шкале American Urological Association (AUA), скорости объёмного потока и объёма остаточной мочи. При этом частота осложнений в группах значимо не различалась при небольшом увеличении частоты кровотечения, отмеченной в соответствии с увеличением объёма железы [12].

В ретроспективном исследовании П.В. Глыбочко и соавт. (2017), посвящённом функциональным результатам HoLEP при малой, крупной и гигантской ГПЖ, отмечается увеличение продолжительности операции на железах крупных размеров (> 100 см³). В среднем продолжительность первого этапа составила — 96 мин., второго — 43 мин. При этом различий в функциональных результатах и осложнениях во всех группах выявлено не было [13]. 

В ретроспективном исследовании М.А. Zell et al. (2020) коллеги сравнивали результаты HoLEP при лечении желёз объёмом > 200 см³ и 300 см³. Частота осложнений не превышала 22,4% и 16,7%, продолжительность операции — 170 и 182 минуты. В данной работе HoLEP показала себя как эффективный метод лечения вне зависимости от объёма предстательной железы [14].

Альтернативным методом лечения крупных желез является открытая аденомэктомия. Однако, по данным крупных исследований, HoLEP превосходит открытую аденомэктомию в отношении объёма кровопотери, длительности госпитализации и катетеризации [13][14].

Имеющееся на данный момент большинство исследований имеет ретроспективный характер и не даёт окончательного ответа об оптимальном методе лечения при железах крупного размера.

Последние рекомендации AUA для хирургического лечения ГПЖ определяют HoLEP и ThuLEP (Thulium laser enucleation of the prostate) в качестве единственных эндоскопических методов лечения ГПЖ, выбор которых не зависит от размера. По нашему мнению, ключевым фактором эффективности и безопасности HoLEP является продолжительность оперативного вмешательства, что в значительной степени связано с опытом хирурга.

Так, в процессе энуклеации лазерное волокно с тубусом резектоскопа можно сравнить с пальцем хирурга, вылущивающим аденоматозные узлы: процедура происходит в одной рабочей плоскости с аналогичными движениями (круговыми и «заметающими» с широким охватом). Преимуществом этой методики является визуальный контроль и одновременная коагуляция практически всех кровоточащих сосудов. При этом диссекция может быть острой или тупой. Движения тубуса резектоскопа вокруг аденомы подстраиваются под её форму: чем больше аденома, тем шире углы. Пациенты с нарушениями подвижности тазобедренного сустава, которых невозможно разместить в адекватном положении, являются относительным противопоказанием для HoLEP. Во время операции хирург должен мысленно воспроизвести трёхмерную конфигурацию аденомы, согласно предоперационной оценке и интраоперационным данным.

Трёхмерное восприятие и зрительно-моторная координация имеют решающее значение в этом процессе, как и в лапароскопической хирургии. Видимость при HoLEP по сравнению со стандартной ТУР намного лучше из-за отсутствия кровотечения и из-за большего увеличения изображения. Последнее является результатом более короткой рабочей дистанции при HoLEP, поскольку кончик волокна находится всего в нескольких миллиметрах от оптики. Кроме того, рабочее пространство также сравнительно маленькое. Подобное увеличенное изображение может первоначально вызывать дезориентацию; широкая перспектива операционного поля заменяется более близким видом. Усилия по переориентации могут занять у специалиста много времени, и, кроме того, имеет место изменение видимости во время включения лазера (вибрация волокна и испарение ткани создают размытое изображение).

Также важным фактором является способность распознавать ткани. В процессе энуклеации есть три объекта, которые необходимо легко идентифицировать: аденома, капсула и плоскость энуклеации (плоскость отделения аденомы от капсулы). Аденома имеет характерный жёлто-коричневый цвет на разрезе, более однородна и устойчива. Новичок редко замечает эту тонкую разницу. Хирургическая капсула белосоватая, с несколькими слоями концентрических волокон. Сеть сосудов проходит по внутренней поверхности капсулы и посылает перфорантные сосуды к аденоме. Капсула кажется очень тонкой или даже с наличием перфораций, что в большинстве случаев не так. Плоскость энуклеации характеризуется тонкими поперечными или диагональными волокнами с сосудами, проходящими между капсулой и аденомой. Она образуется при тупой диссекции и характеризуется наименьшим сопротивлением. Вскрытие капсулы приводит к образованию ложных плоскостей.

Так, широкому применению лазерной энуклеации мешали опасения по поводу пологой кривой обучения, которая была продемонстрирована в работе J. Placer et al. (2009) [15]. В данном исследовании была проанализирована группа из 125 пациентов, которым впервые выполнял лазерную энуклеацию «хирург-самоучка». Опытный же хирург способен оперировать простаты более 175 г с результатами, сравнимыми с открытой аденомэктомией, но с более низкой смертностью (A.E. Krambeck et al., 2010) [16]. Также в работе A. El-Hakim и M.M. Elhilali (2002) было подсчитано, что стажёру требуется выполнить не менее 20 энуклеаций на предстательных железах средних размеров прежде, чем он будет способен воспроизвести результаты опытного хирурга [17].

В заключение следует отметить, что для освоения лазерной энуклеации требуется больше времени, чем для освоения ТУР. Поэтому обучение технике надлежит проводить под наблюдением опытного хирурга.

Ограничения исследования. Ограничениями данного исследования являются малая численность группы пациентов с ГПЖ большого размера, сравнение групп неравномерной численности, малый период наблюдения после операции. Однако с учётом того, что представленные результаты можно корректно оценить за данный период наблюдения, вышеуказанные факторы не оказывают влияние на их достоверность.

Заключение

Гольмиевая лазерная энуклеация предстательной железы доказала свою эффективность при лечении пациентов с СНМП на фоне ГПЖ. Наше исследование продемонстрировало высокую эффективность HoLEP независимо от размера простаты.

Также следует отметить, что наиболее важным фактором развития таких осложнений, как ТУР-синдром и синдром системной воспалительной реакции, остаётся длительность оперативного вмешательства, коррелирующая с объёмом железы. Однако опыт хирурга также является критически важным фактором в отношении эффективности и безопасности HoLEP, при этом следует учитывать крутую кривую обучения данной методике.

Следует предположить, что с увеличением доступности лазерных технологий HoLEP способна стать новым золотым стандартом лечения пациентов с ГПЖ.