Селективная реимплантация мочеточника верхнего сегмента удвоенных мочевых путей везикоскопическим доступом

Введение

Удвоение верхних мочевыводящих путей (УВМП) — достаточно частая аномалия мочевой системы, встречающаяся у 1 на 150 новорождённых, у девочек — в два раза чаще, чем у мальчиков [1]. В большинстве случаев эта особенность никаким образом себя не проявляет и клиническое значение приобретает, лишь когда сопровождается обструкцией, вызывая рецидивирующую инфекцию мочевых путей, склероз почечной паренхимы и прогрессивное снижение почечной функции. В тех случаях, когда удвоение полное и каждая часть удвоенного комплекса дренируется отдельным мочеточником, дополнительные сложности создаёт внепузырная эктопия устья одного из мочеточников, как правило верхнего сегмента, которая может сопровождаться недержанием мочи. Наиболее распространёнными вариантами хирургической коррекции при поражении в области уретеровезикального соустья (УВС) является геминефрэктомия или геминефроуретерэктомия (при отсутствии функции поражённого сегмента), уретеро-уретероанастомоз (верхний или нижний) и реимплантация удвоенного мочеточника единым блоком [1-4]. Эти операции с высокой вероятностью успеха могут быть выполнены как открытым, так и эндовидеохирургическим способом [5-12]. Однако, какой бы их этих подходов не использовался, в зону хирургического интереса вовлекается здоровая часть удвоенного комплекса, а значит имеется риск её повреждения или даже полной утраты почечной единицы.

Цель исследования. Оценить предварительные результаты селективной реимплантации мочеточника верхнего сегмента удвоенных верхних мочевыводящих путей везикоскопическим доступом.

Материалы и методы

С 2022 года селективная реимплантация мочеточника верхнего сегмента УВМП по Cohen с использованием везикоскопического доступа (ВД) проведена троим детям. Все операции выполнены одним хирургом (А.В.П.). Мальчик (23 месяца), девочка (18 месяцев) и мальчик (4 месяца) имели односторонний уретерогидронефроз верхнего сегмента удвоенной почки IV степени с эктопией устья поражённого мочеточника в уретру (табл.).

Аномалия мочевых путей у двух мальчиков заподозрена внутриутробно, у девочки — после рождения. Всем пациентам на диагностическом этапе выполнены лабораторные тесты, ультразвуковое исследование, внутривенная урография, ретроградная микционная цистография, мультиспиральная компьютерная томография (рис. 1).

Ни у одного ребёнка не было ипсилатерального пузырно-мочеточникового рефлюкса в нижний сегмент УВМП. Мальчику 4 месяцев жизни диагноз установлен в месячном возрасте на фоне манифестного течения инфекции мочевых путей. Низкая эффективность консервативной терапии определила необходимость дренирования ВМП путём установки пункционной нефростомы.

Показаниями к операции служила инфекция мочевых путей в двух случаях и высокая степень гидронефроза по классификации Общества фетальной урологии / Society of Fetal Urology (SFU) со значительным снижением функции поражённого сегмента во всех случаях.

Техника хирургии. ВД осуществляли по принципам предложенным C.K. Yeung et al. (2005) [13]. В положении пациента на спине с разведёнными в стороны ногами и подложенным под ягодицы валиком выполнялась цистоскопия (27030KB, «Karl Storz SE GmbH & Co. KG.», Tutlingen, Germany). На данном этапе уточняли вариант порока, устанавливали мочеточниковый катетер в мочеточник нижнего сегмента и под контролем зрения в фазе тугого наполнения вводили и фиксировали троакары в мочевой пузырь: первый (6,0 мм) (30160 GP, «Karl Storz SE GmbH & Co. KG.», Tutlingen, Germany ) для оптики — на середине расстояния между пупком и лоном, два манипуляционных (3,9 мм) (30117 GPK, «Karl Storz SE GmbH & Co. KG.», Tutlingen, Germany) — симметрично в правой и левой подвздошно-паховых областях (рис. 2).

Жидкость заменяли на углекислый газ и поддерживали его давление во время операции на уровне 10 – 12 мм. рт. ст. На расстоянии 1,0 – 1,5 см проксимальнее устья мочеточника нижней сегмента УВМП рассекали слизистую мочевого пузыря и под ней его заднюю стенку на всю глубину (рис. 3А). Забрюшинно через этот разрез идентифицировали расширенный, толстостенный мочеточник верхнего сегмента УВМП с прилежащим мочеточником нижнего сегмента (рис. 3B).

Затем пересекали мочеточник верхнего сегмента (рис. 4A) и через это же отверстие вворачивали в просвет мочевого пузыря, протягивали на 50 мм. (рис. 4B), бережно отделяя с сохранением кровотока от рядом расположенного мочеточника нижнего сегмента удвоенного комплекса.

Дистальную культю мочеточника из-за избыточности максимально иссекали, не лигировали. Создавали поперечный подслизистый тоннель по методике Cohen (рис. 5А), в который затем проводили выделенный мочеточник. (рис. 5В).

Выполняли уретероцистоанастомоз выворачивающими узловыми швами (МедПДО, USP 5-0 MP 2 0,75 м. «МЕДИНЖ», РФ) с формированием устья в виде манжеты (рис. 6А). Послойно ушивали детрузор (МедПДО, USP 5-0 MP 2 0,75 м. «МЕДИНЖ», РФ) и слизистую оболочку мочевого пузыря (МедПДО, USP 5-0 MP 2 0,75 м. «МЕДИНЖ», РФ) в области выделения мочеточника.

Дренирование мочеточника верхнего сегмента осуществляли на срок от 7 до 10 суток в двух случаях — интраоперационно, ретроградно через реимплантированный мочеточник катетерами 3 и 4 Fr, в одном случае — нефростомическим дренажём, установленным ранее. Всем пациентам отведение мочи из мочевого пузыря осуществляли трансуретральным катетером в течение 7 – 11 суток. В послеоперационном периоде контрольное УЗИ выполняли на следующий день после удаления дренажей из мочевых путей, далее повторяли через 1, 3 и 6 месяцев.

Результаты

Все операции закончены эндовезикально без конверсии. Продолжительность операций составила с учётом времени, затраченного на цистоскопию от 110 до 150 мин. Кровопотеря 10 мл. Послеоперационное осложнение наблюдали у одного пациента в виде динамической кишечной непроходимости с развитием анемии, потребовавшей трансфузии эритроцитарной взвеси. Послеоперационное пребывание составило от 8 до 14 суток. Отсутствие пиелонефрита, значимое уменьшение степени расширения верхних мочевых путей по данным УЗИ наблюдали у всех пациентов в сроки от 3 до 6 месяцев после вмешательства. Ни у одного пациента мы не выявили патологических изменений со стороны нижнего сегмента поражённого удвоенного комплекса.

Обсуждение

В настоящее время для коррекции обструкции верхнего сегмента УВМП общепризнанными являются геминефрэктомия при отсутствии или значительно сниженной функции поражённого сегмента, ипсилатеральный уретеропиело- или уретероуретероанастомоз или реимплантация удвоенного мочеточника единым блоком [1-4]. Каждый из вышеупомянутых вариантов с успехом может быть реализован не только традиционным открытым, но и малоинвазивным эндоскопическим доступом [5-12].

Несмотря на достаточно высокую эффективность вышеописанных методик, последние не лишены недостатков. Так, при проведении геминефрэктомии существует реальный риск снижения или даже полной утраты почечной функции на стороне операции [14][15]. Образование кисты в области резекции [15][16] может потребовать дополнительной операции. Развитие синдрома культи мочеточника возможно как при резекции почки, так и при выполнении уретероуретероанастомоза, уретеропиелоанастомоза [15][17], если не выполняется удаление поражённого мочеточника. Однако эта дополнительная манипуляция, которая в свою очередь усложняет вмешательство, требует временных затрат и может быть сопряжена с риском повреждения мочеточника нижнего здорового сегмента удвоенной почки [15][18]. Более того, диссекция тканей в области шейки мочевого пузыря, начального отдела уретры и семенного бугорка при выделении эктопированного мочеточника может негативно сказаться на механизме удержания мочи [18] и семявыносящих путях.

Раздельный уретероцистоанастомоз, при котором реимплантации подвергается только мочеточник патологически изменённого сегмента удвоенной почки, не является общепризнанной операцией выбора. Опасения связаны прежде всего с возможным нарушением кровоснабжения дистальной части ипсилатерального мочеточника УВМП при их разделении, что может вызвать его обструкцию. M. Castagnetti et al. (2013) опубликовали данные об 11 пациентах, которым выполнена открытая экстравезикальная изолированная реимплантация мочеточника верхнего сегмента УВМП по поводу уретерогидронефроза с эктопией устья мочеточника с хорошим результатом, что доказывает безопасность данного подхода [19]. Несмотря на обнадёживающие результаты, внепузырные методики сопряжены с риском задержки мочи в послеоперационном периоде по причине повреждения нервных путей тазового сплетения [11][13][18][20][21].

Таким образом, логичным решением является устранение обструкции только патологически изменённого мочеточника без вовлечения в процесс хирургии неизменённого сегмента удвоенного комплекса, а минимальное воздействие на примыкающие структуры позволит избежать осложнений со стороны соседних органов и тканей.

Интенсивное развитие эндоскопических технологий привело к тому, что интрапузырная реимплантация мочеточника даже при его удвоении с успехом может быть выполнена не только открытым, но и везикоскопическим доступом [12][22], предложенным К. Okamura et al. (1995) [23] и усовершенствованным С.К. Yeung et al. (2005) [13].

W. Liu et al. (2021) доложили о результатах лечения 20 пациентов с уретерогидронефрозом верхнего сегмента УВМП, которым выполнена разобщающая реимплантация мочеточника верхнего сегмента удвоенной почки везикоскопическим доступом с отличным результатом [24]. В нашей работе мы представляем начальный опыт селективной реимплантации мочеточника верхнего сегмента УВМП с обструкцией УВС у трёх пациентов со схожим результатом. Мы согласны с тем, что данная методика позволяет безопасно отделить поражённый мочеточник от «здорового», оставляя незатронутым последний, а работа только эндопросветно внутри мочевого пузыря представляет возможность оставить интактным большинство тазовых структур в сравнении с экстравезикальными подходами. Дополнительное преимущество эндоскопического доступа здесь заключается в оптическом увеличении, позволяющим выполнить разделение мочеточников удвоенного комплекса более прецизионно. В отличие от наших коллег мы не ограничивали использование данной методики у пациентов в возрасте менее 6 месяцев. Настоящая серия включала мальчика возрастом 4 месяца, кадры операции которого представлены в данной работе. Мы не почувствовали технических сложностей и дискомфорта, выполняя пособие этому пациенту. Кроме того, нами не перевязывалась терминальная часть эктопированного мочеточника, как продемонстрировано в вышеописанной работе [24], из-за опасений развития синдрома культи мочеточника в послеоперационном периоде. Дистальный участок избыточного по длине мочеточника максимально иссекался, а небольшой оставшийся дистальный фрагмент его оставлялся открытым. Осложнение наблюдали в одном случае, по классификации Сlavien-Dindo IVа степени. Неадекватная функция уретрального катетера в раннем послеоперационном периоде, по всей видимости, привела к мочевому затеку, что является общехирургическим осложнением, и не связано с ключевыми особенностями описываемой методики. Уретральный катетер был заменён, пассаж мочи был восстановлен. Но возникшая как следствие динамическая кишечная непроходимость с последующей анемией потребовали консервативной интенсивной терапии и гемотрансфузии.

Ограничения исследования. Существенным ограничением настоящего исследования мы видим в небольшом количество наблюдений и отсутствии данных контрольной цистографии.

Заключение

Селективная реимплантация мочеточника верхней части УВМП с использованием ВД позволяет устранить её обструкцию без вовлечения в хирургию «здорового» сегмента почечной единицы. Оптическое увеличение обеспечивает в данном случае прецизионное разделение мочеточников с сохранением их кровотока, что сводит к минимуму вероятность наступления осложнений со стороны нижнего сегмента удвоенного комплекса. Более того, выполнение процедуры интрапузырно исключает нежелательные манипуляции позади мочевого пузыря, в области мочепузырного нервного сплетения, а также в области сфинктерного аппарата, при эктопии устья, что является дополнительной страховкой от недержания и дисфункции мочевого пузыря в послеоперационном периоде.

Ключевые моменты:

• хирургия патологических состояний одной из частей удвоенных верхних мочевых путей сопряжена с опасностью повреждения здорового участка почечной единицы;
• уникальная технология ликвидации обструкции дистального отдела мочеточника верхнего сегмента удвоенной почки с использованием селективной его реимплантации обеспечивает безопасность не вовлечённой в патологический процесс части удвоенного комплекса;
• использование везикоскопического доступа с этой целью у детей является эффективной и безопасной альтернативой открытой хирургии с отличным косметическим и функциональным результатом.