Гангрена Fournier у больных туберкулёзом

Введение

Гангрена Fournier — потенциально опасная для жизни форма быстро прогрессирующей некротизирующей инфекции мягких тканей наружных половых органов, промежности, передней брюшной стенки при условии первичного поражения гениталий. Данное состояние также именуется в литературе как флегмона промежности, идиопатическая или же стрептококковая молниеносная гангрена мошонки [1].

В 1883 году известный французский венеролог Jean-Alfred Fournier впервые описал некротизирующий фасциит области гениталий, который в настоящее время известен как гангрена Fournier. Однако ещё в 1764 году H. Baurienne сообщил о случае гангрены мошонки у пациента, возникшей в результате травмы, нанесенной рогами быка. В некоторых источниках именно данный случай считается первым описанным идиопатического фасциита, опубликованным в литературе, но анализ проведённый P.J. Medina et al. (2009) опровергает эту информацию [2].

Jean-Alfred Fournier в своей работе одноименную некротическую кожную инфекцию описал как идиопатический процесс, встречающийся только у молодых здоровых мужчин. Основной причиной развития заболевания исследователь считал именно травму половых органов. Он описал случаи гангрены, которые возникли у пациентов в результате перевязки половых органов с целью предотвращения ночного энуреза или же с целью контрацепции [3].

В настоящее время доказано, что это заболевание встречается в любом возрасте и у любого пола. В мировой литературе представлено два крупных исследования, где освещается эпидемиология данного процесса: исследование N. Eke et al. (2000), в которое включено 1726 пациентов и работа M.D. Sorensen et al. (2009) — 1680 пациентов [4][5]. Было выяснено, что гангрена Fournier может наблюдаться не только у мужчин, но и у женщин и детей, а дебют данного заболевания приходится на людей более старшей возрастной категории 50 – 79 лет. Частота встречаемости гангрены Fournier среди мужчин и женщин составляет 10:1 соответственно. Сезонные колебания не характерны для данного заболевания. Эндемичные регионы не описаны.

В Российской Федерации заболеваемость гангреной Fournier составляет 1,6 случаев на 100 000 мужского населения в год. Доля гангрены Fournier среди острых хирургических заболеваний: 0,02 – 0,35%. В настоящее время к основным предрасполагающими факторами развития гангрены Fournier относят высокую коморбидность пациентов, пожилой возраст, сахарный диабет, курение, почечную недостаточность, печёночную недостаточность, злокачественные новообразования, ожирение, сердечно-сосудистые расстройства, хронический алкоголизм, длительное лечение кортикостероидами, наличие ВИЧ-инфекции, обструкцию уретры и ряд других факторов, приводящих к развитию иммунодефицитным состояний и нарушений микроциркуляторного русла [6].

В 17-летнем систематическом обзоре с метаанализом A.E. El-Qushayri et al. (2020) были оценены причины смерти и компрометирующие агенты при гангрене Fournier. В работу вошли 1186 отчётов и 38 исследований. Высокие показатели смертности были среди пациентов с диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями, почечной недостаточностью и заболеваниями почек. Однако не было отмечено корреляции между смертностью и коморбидной патологией — гипертонией, заболеваниями лёгких, печени, с наличием злокачественных новообразований [7].

В крупнейших на сегодняшний день исследованиях N. Eke et al. (2000) и M.D. Sorensen et al. (2009) у 26 – 36% пациентов с гангреной Fournier не было установлено идентифицирующего источника или сопутствующей патологии [4][5].

Впервые описание клинического сочетания туберкулёза половых органов и гангрены Fournier было представлено в монографии А.В. Биспен и соавт. (1999) «Болезнь Фурнье и туберкулёз половых органов» [8]. В работе J. Schnack et al. (2014) описан случай изолированного туберкулёза предстательной железы, который стал провоцирующим фактором в развитии гангрены Fournier [9]. На рисунке 1 показаны этапы хирургических приёмов. Произведено иссечение гнойно-некротических тканей мошонки и полового члена с последующем обнажением яичек, висящих на семенных канатиках.

Актуальность данный темы послужила предиктором для проведения анализа результатов пациентов с гангреной Fournier, имеющих туберкулёз в анамнезе.

Цель исследования. Оценить результаты лечения пациентов с гангреной Fournier на фоне туберкулёзного процесса.

Материалы и методы

Ретроспективно сплошным методом проанализированы пять историй болезни пациентов туберкулёзного внелёгочного отделения Клиники №2 ГБУЗ «МНПЦ борьбы с туберкулёзом ДЗМ» в период с 2012 года по 2022 год с диагнозом гангрена Fournier в возрасте от 41 до 64 лет.

Предоперационное обследование включало стандартный набор исследований: общеклинические и лабораторные исследования, ЭКГ, КТ-органов грудной клетки, консультацию врачей-специалистов (фтизиатра, терапевта). Оценку состояния пациентов проводили с использованием индекса FGSI (The Fournier’s Gangrene Severity Index / Шкала оценки индекса тяжести гангрены Fournier).

Результаты

Все пациенты были мужского пола и имели предрасполагающие факторы развития гангрены Fournier: травмы (n = 1), ВИЧ-инфекция (n = 1), сахарный диабет (n = 1), переохлаждение (n = 1), целлюлит (n = 1). Во всех пяти случаях в качестве первопричины развития процесса диагностировалась патология урогенитальной области (острый или хронический простатит, эпидидимит).

Такой фактор, как наличие мочеполового туберкулёза (МПТ) был выявлен у трёх (60,0%) пациентов. После патоморфологической оценки операционного материала, взятия посевов и анализа ПЦР было установлено, что среди возбудителей гангрены Fournier в 80,0% (n = 4) была грам+/грам- флора (Enterococcus spp., Escherichia coli, Staphylococcus aureus и другие) и лишь у одного (20,0%) этиологическим фактором развития гангрены Fournier стала Mycobacterium tuberculosis (МБТ+).

Местные проявления гангрены Fournier характеризовались некротическими изменениями кожи и подкожно-жировой клетчатки полового члена, мошонки, бедер, промежности, некротическими расплавлениями глубоких фасций и гнойными затёками фасциальных лож (рис. 2).

Все случаи заболевания были с лихорадкой, в общих анализах крови пациентов отмечался лейкоцитоз со сдвигов влево. У трёх (60,0%) пациентов клиническая манифестация заболевания и лабораторные показатели свидетельствовали о наличии септического шока.

Применение индекса FGSI в клинической практике помогает выбрать правильную тактику ведения пациентов и оценить вероятность смертельного исхода. Прослеживалась корреляция между индексом FGSI и риском смертельного исхода (у трёх пациентов, имевших >9 баллов по FGSI, была клиника септического шока). Летальный исход был у пациента с самым высоким баллом среди остальных — 16 баллов.

Пациенты получали медикаментозное лечение антибиотиками широкого спектра действия: карбопинемы, препараты нитромидазоловой группы, цефалоспорины III поколения, фторхинолоны, аминогликозиды. Противотуберкулёзные препараты — после определения лекарственной чувствительности к ним.

Лечение больных с гангрены Fournier было основано на применении активной хирургической тактики, которая заключалась в широком иссечении некротизированных тканей и дренировании гнойных затеков. Последующим этапом проводились реконструктивно-пластические операции, направленные на замещение утраченных тканей и придание половым органам эстетический вид (рис. 3).

Ранний послеоперационный период проходил без осложнений. Именно поэтому в 80,0% случаев (n = 4) удалось избежать летального исхода.

Данные пациентов представлены в сводной таблице 1.

Обсуждение

Гангрена Fournier является быстро прогрессирующей и потенциально смертельной некротизирующая инфекция мягких тканей гениталий и промежности. Лечение включает применение антибиотиков широкого спектра действия и своевременную агрессивную хирургическую тактику с последующими реконструктивно-пластическими операциями.

Единого мнения о наилучшем методе реконструкции нет, и выбор реконструктивной процедуры зависит от конкретного случая и опыта хирурга.

Инфекционный процесс при гангрене Fournier начинается в подкожной жировой клетчатке. Дерма и эпидермис первоначально не поражаются. Отличительными особенностями являются степень подкожного некроза, которая намного больше, чем можно визуализировать на поверхности кожи, а также довольно быстрое время распространения процесса — в течение нескольких часов инфекция может распространиться по фасциальным ложам [10].

В зависимости от этиологического агента выделяют четыре основных типа некротизирующего фасциита. Для первого типа характерна полимикробная инфекция (аэробы и анаэробы). Именно он встречается чаще всего и является менее агрессивным, если сравнивать с другими. Второй тип связан с β-гемолитическим Streptococcus pyogenes группы А, метициллинрезистентный Staphylococcus aureus (MRSA), а также Escherichia coli с β-лактамазой расширенного спектра действия. Третий и четвёртый встречаются редко и вызываются грамотрицательными организмами (Vibrio spp.) и грибковыми инфекциями (Candida spp.) соответственно (табл. 2) [11].

В основе патогенеза гангрены Fournier лежит модель критических состояний, протекающих с развитием системной воспалительной реакцией, системного эндотоксикоза и полиорганной недостаточности. Ряд авторов отмечает важную роль цитокинов, принимающих участие в данном каскаде реакций, а именно ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО, которые увеличивают адгезию к эндотелию лейкоцитов и тромбоцитов. Как следствие, развивается процесс диссеминированного сосудистого свёртывания с образованием микротромбов, питающих артерий, что в конечном итоге приводит к ишемии и некрозу кожи и подкожной жировой клетчатки, фасциям с проявлениями тяжелой интоксикации и развитием полиорганной недостаточности [12].

Прогрессирующая боль у пациента развивается вследствие гипоксии и последующих инфарктов нервов в пораженной области, которая в скором времени сменяется региональной гипостезией [13].

Гангрена Fournier всегда сопряжена с высоким риском смертельного исхода. Поэтому E. Laor et al. (1995) разработали специальный индекс оценки тяжести гангрены Fournier (FGSI) с целью анализа риска смертности у пациентов с гангреной Fournier. Чем больше баллов набирает пациент, тем выше риск летального исхода (табл. 3) [14].

T. Yilmazlar et al. (2010) модернизировали индекс FGSI путём дополнительной оценки возраста и степени распространения заболевания — Uludag FGSI (UFGSI) [15].

Клиника при гангрене Fournier характеризуется наличием отёка наружных половых органов, лихорадкой и болью. Среднее время от появления симптомов до госпитализации составляет ~5,1 ± 3,1 дней. Отличительной чертой гангрены Fournier также считается молниеносное прогрессирование симптомов: от эритемы, отека и боли до образования пузырей, клинически видимой ишемии и, в конечном счете, гнилостных некротических поражений [16].

Изменения психического статуса, тахипноэ, тахикардия и температура выше 38,3°C (101°F) или ниже 35,6°C (96°F) указывают на развитие септического процесса. Задержка в диагностике гангрены Fournier приводит к чрезвычайно высокому уровню смертности из-за быстрого прогрессирования заболевания и перехода в сепсис, развития органной недостаточности и диссеминированного сосудистого свёртывания [17].

Дифференциально диагностический ряд включает патологии как со стороны мошонки и промежности, так и внутрибрюшные расстройства: целлюлит, абсцесс, ущемлённую грыжу, пиодермию, аллергический васкулит, острую окклюзию периферических артерий, Варфарин-индуцируемый некроз кожи и другие [17].

Лечебная тактика напрямую зависит от степени тяжести состояния пациентов, которая включает 4 класса. Для первого характерен афибрилитет с целлюлитом, для второго наличие лихорадки без сопутствующих патологий и факторов риска развития гангрены Fournier. В третий класс входят лица с минимум одной сопутствующей патологией или фактором риска развития гангрены Fournier, четвёртый класс — наличие сепсиса (табл. 4) [18].

Несомненно, физикальный осмотр и оценка клинической картины являются краеугольным камнем диагностики гангрены Fournier, а также менеджмент пациентов, а лабораторные исследования и инструментальные методы необходимы для стратификации риска и определения объёма поражения для построения дальнейшей тактики хирургического вмешательства.

К лабораторным маркерам относят С-реактивный белок, общее количество лейкоцитов, гемоглобин, Na+, креатинин и глюкозу. Среди инструментальный методов диагностики предпочтение отдают МСКТ, может использоваться УЗИ, рентгенографию. Нужно учитывать, что при рентгенографии невозможно обнаружить глубокий фасциальный газ [19].

Хирургическая тактика включает удаление всех нежизнеспособных тканей до обнаружения кровоточащего края кожи. В дальнейшем после ликвидации системной инфекции и местных инфекционно-некротических масс проводятся реконструктивные операции. Большая роль отводится послеоперационной обработке ран, так как от этого зависит успех реконструктивных операций [20].

В работе I. Insua-Pereira et al. (2019) сравниваются различные методы реконструктивной хирургии дефектов мягких тканей после гангрены Fournier: кожные трансплантаты, локальные лоскуты, мошончатые лоскуты, множественные фасциокожные и мышечнокожные и мышечные лоскуты, а также транспозицию яичек. Основная цель данных реконструктивных операций — достичь наилучшего функционального и косметического результата. Было отмечено, что хорошие результаты достигаются в большинстве реконструктивных методов. Нет консенсуса относительно наилучшего метода реконструкции, и выбор реконструктивной процедуры должен основываться на индивидуальных характеристиках дефекта, предпочтениях пациента и опыте хирурга [21].

Применение гипербарической оксигенации (HBOT) может помочь остановить рост анаэробной флоры, а раневая терапия отрицательным давлением и закрытая вакуум-терапия (VAC) являются пост хирургическими метода лечения, которые улучшают заживление ран, стимулируя рост новых кровеносных сосудов и миграцию иммунных клеток [22].

Пред- и послеоперационная интенсивная терапия, оперативные вмешательства (радикальные хирургические приемы обработки инфекционно-деструктивных тканей, этапные некрэктомиии, реконструктивно-пластические операции) играют существенную роль в лечебной тактике. А также тщательное наблюдение за раной повторная обработка являются неотъемлемыми мерами для борьбы с инфекцией.

Выводы

1. Гангрена Fournier у больных туберкулёзом является редчайшим заболеванием, трудно поддающимся лечению, сопровождающийся в большинстве случаев септическим шоком и высоким риском летальности.
2. Mycobacterium tuberculosis может являться возбудителем молниеносной гангрены мошонки и полового члена.
3. Лечебная тактика при гангрене Fournier строится на проведении ранних санационных хирургических вмешательств антибактериальной терапии широкого спектра действия.
4. С целью сохранения качества жизни пациента необходимо применять методики реконструктивной хирургии.