Первичный приобретённый крипторхизм

Введение

В нашей стране существование первичного приобретённого крипторхизма широко не признано. Самым ярким тому доказательством служит отсутствие такой формы неопущения яичка в классификации крипторхизма, принятой в России. В то же самое время в классификациях Европейской ассоциации урологов / European Association of Urology, Американской ассоциации урологов / American Urological Association, Канадской ассоциации урологов / Сanadian Urological Association, Немецкого общества урологов / Germany Society of Urology такая форма присутствует [1]. Кроме того, при систематическом библиографическом поиске материалов, посвящённых данному вопросу на русском языке, нами обнаружено не было, в то время как публикаций, посвящённых этой теме, в зарубежной печати достаточно много. Заметен повышающийся интерес к этой проблеме в мировой медицинской литературе. Так, в базе данных PubMed в период с 1983 по 1992 годы этой теме посвящено только 60 публикаций, с 1993 по 2002 годы — уже 92, с 2003 по 2012 годы — 137 работ, а в период с 2013 по 2023 — уже 156.

Цель исследования. Проанализировать накопленный научный материал и показать различные точки зрения на некоторые аспекты проблемы первичного приобретённого крипторхизма на основании обзора современной медицинской литературы.

Алгоритм литературного поиска

Для достижения поставленной цели был проведён обзор литературы в отечественных и иностранных базах данных ФЭМБ (Федеральная электронная медицинская библиотека), eLIBRARY, PubMed за период с 1987 по 2023 годы. Стратегия поиска включала использование ключевых слов: «первичный приобретённый крипторхизм», «восхождение яичка», «приобретённое неопущение яичка», а также изучение «похожих» статей, выдаваемых алгоритмом поисковых систем. Были проработаны 1015 источников литературы, в обзор включены 49 работ.

Анализ данных и обсуждение

Несмотря на то, что как считается, первичный приобретённый крипторхизм впервые был описан C.G. Score ещё в 1955 году [1, 2] признание этой патологии происходило постепенно. Достаточно взглянуть на заголовки и фразы из статей, описывающих первичный приобретённый крипторхизм, которые эволюционировали от «Восхождение яичка: правда или вымысел?» [3], «…эти данные свидетельствуют о том, что крипторхизм может быть приобретённым…» [4], «Восходящее яичко: поздняя орхипексия связана с неудачей скрининга или поздним восхождением?» [5], до «Неопущение яичка у мальчиков старшего возраста: ещё одно свидетельство того, что восходящее яичко встречается часто…» и «…восходящее яичко встречается гораздо чаще, чем считалось ранее» [6] и «Новый взгляд на восхождение яичка: факт, а не вымысел» [7].

Толчком к обнаружению приобретённого крипторхизма стал повсеместный переход к раннему оперативному лечению врождённого неопущения яичка в возрасте 18 месяцев [5, 6, 8]. Известно, что заболеваемость врождённым неопущением яичка у доношенных новорождённых составляет 2 – 4%, а к 1 году жизни этот показатель снижается до 1% [4]. Однако, как показал опыт, фактическое количество орхидопексий превышало расчётные значения почти в 2 раза, а средний возраст выполнения данной операции составлял по разным данным 44 месяца [8], 4 года [4], 5,5 лет [5], 7,2 года [6] и даже 9,4 года [3]. Следующим этапом выявления приобретённого крипторхизма стал критический анализ поздних оперативных вмешательств при неопущении яичка. И авторы ожидаемо указывали среди причин поздних операций на некомпетентность врачей, равнодушие родителей или низкий социальный статус пациентов [8]. Но вскоре стало появляться всё больше и больше публикаций, указывающих на то, что у пациентов, оперированных в поздние сроки с диагнозом неопущение яичка, ранее гонады находились в мошонке, что было задокументировано [3][9][10]. Эти исследователи уже не ставили под сомнение компетентность врачей. Так, норвежские коллеги указали на то, что в период с 1980 по 1994 годы 62% их пациентов, подвергшихся орхидопексии, при рождении имели нормальное положение яичек [11]. Также был выявлен 21 мальчик из 103, у которых ранее было задокументировано нахождение яичка в мошонке. Особо указывалось на то, что 40% из этих пациентов неоднократно осматривались детскими урологами и детскими хирургами по разным поводам, в том числе и под наркозом, и что 40% родителей этих пациентов имели медицинское образование [12]. При анализе поздних орхидопексий были выявлены следующие причины: первичный приобретённый крипторхизм (45%), задержка родителями обращения к врачу (22%), позднее направление врачами (20%), ятрогенный (вторичный приобретённый) крипторхизм (9%) [6]. В другой работе причины поздней (старше 3-х лет) орхидопексии у 36 мальчиков были: в 1 случае — позднее направление на операцию, в 1 случае — задержка операции по объективным причинам, в 24 случаях положение яичек ранее было задокументировано как нормальное, и ещё в 10 случаях ранее был установлен ложный крипторхизм. Получив такие результаты, авторы не стали делать окончательных выводов, ограничившись рекомендацией о необходимости дальнейших проспективных исследований этого вопроса [5]. Такое проспективное исследование было проведено и показало задержку оперативного лечения детей с крипторхизмом в 64% случаев. Основные причины этого явления авторы видели в неполноценном плановом обследовании, низком социальном уровне семей, но указывали, что первичный приобретённый крипторхизм может составлять значительную часть задержки оперативного лечения [8]. Другие проспективные исследования показали, что с возрастом (в 3, 12, 18, 24, 36 месяцев) количество неопущений яичка не только не уменьшается, но наоборот увеличивается за счёт появления новых случаев [13, 14]. Многоцентровой анализ причин поздних орхидопексий в Германии показал, что более половины (56%) таких случаев был связан именно с приобретённым крипторхизомом [15]. Значительное накопление подобных публикаций [10 – 14, 16, 17] в конце концов привело к всеобщему признанию существования приобретённого крипторхизма, что отразилось и на формулировках, встречаемых нами в статьях последних лет: «приобретённый крипторхизм признан подгруппой неопущения яичка…» [18], «кроме того, общепризнано существование «приобретённого неопущения яичка» [19].

Терминология. В литературе мы встретили целый ряд терминов, под которыми, подразумевается первичный приобретённый крипторхизм. И в первую очередь это «первичный приобретённый крипторхизм» (primary acquired cryptorchidism) [1] в противовес общепринятому «вторичному приобретённому крипторхизму» (ятрогенному / послеоперационному). Последний термин не вызывает особых споров. Имеется в виду широко известное последствие операций на паховой области (в частности, паховое грыжесечение), после которого яичко, ранее находившееся в мошонке, перемещается в паховую область. Считается, что причиной этого процесса является рубцевание семенного канатика, что ведёт к его укорочению и как следствие подтягиванию яичка из мошонки в паховую область. Среди других терминов мы находили: «восхождение / подъём яичка» (ascent of the testis / testicular ascent) [3][4][10][16][20][21] «восходящее яичко» (ascending testis) [5][6][11][15][17][22], «самопроизвольный / спонтанный подъем яичка» (spontaneous ascent of the testis) [9], «вторичный подъём / всплытие» (secondary ascent) [8, 23], «повторный подъём яичка» (testicular re-ascent) [12], «синдром восходящего яичка» [24]. Все эти термины этимологически противопоставляются понятию «опущение» (descend).

Другая группа названий сохраняет понятия «неопущение» (undescended) и «крипторхизм» (cryptorchidism), добавляя сведения об отсутствии врождённого состояния: «приобретённое неопущение яичка» (acquired undescended testis) [25-35], «приобретённый крипторхизм» (acquired cryptorchidism) [13, 14, 18]. Особо следует выделить термины «ретрактильное яичко» или «ретракция яичка», которые соответствует, принятым в отечественной литературе терминам «ложный крипторхизм», «псевдокрипторхизм», «повышенный кремастерный рефлекс».

Определения. Мы находили следующие определения рассматриваемого явления. О приобретённом крипторхизме говорят в случаях, когда яичко поднялось из нормального положения в мошонке в неопустившееся положение [3][10][11]. Отсутствие яичка в мошонке у мальчика с ранее задокументированным опустившимся яичком [12]. Подъём внутримошоночного яичка в неопустившееся положение [20]. Восходящее яичко — подъём яичка в положение крипторхизма после нормального положения в мошонке при рождении [13]. Кроме того, приобретённый первичный крипторхизм устанавливается в случае, когда ранее яичко находилось в нормальном мошоночном положении, а затем по мере роста перестало определяться в мошонке без указания в анамнезе на какое-либо оперативное вмешательство [1]. Самопроизвольный подъём яичка из мошонки в надмошоночную позицию [4]. Приобретённый крипторхизм определяют как яичко, которое ранее находилось внутри мошонки и которое больше не может быть мануально перемещено в стабильную мошоночную позицию [28][29]. Восходящее яичко — яичко, находившееся в мошонке, но затем вернувшееся в паховый канал, а приобретённый крипторхизм — неспособность семенного канатика расти пропорционально росту тела [36]. Восходящее яичко определяют как яичко, ранее считавшееся опущенным, а затем находящееся за пределами мошонки [37]. Кроме того, некоторые авторы выделяют «рецидивирующий крипторхизм», который определяют как врождённое крипторхическое яичко со спонтанным постнатальным опущением и с последующим рецидивом крипторхизма [13]. Приходится признать, что в терминологии и определении приобретённого крипторхизма в зарубежной литературе существует определённая путаница. Так, существует ряд работ, где под термином «приобретённый крипторхизм» явно понимают ложный крипторхизм или же ретрактильное яичко [5, 26, 27, 28, 37, 38], что следует из приведённых ими формулировок, контекста и количества пациентов.

Эпидемиология. Распространённость первичного приобретённого крипторхизма до настоящего времени точно неизвестна [13]. J.D. Atwell et al. (1985) сообщили о 10 случаях первичного приобретённого крипторхизма [3]. J. Gracia et al. (1997) показали 36 пациентов с «самопроизвольным» подъёмом яичка, при этом период наблюдение составил 20 лет [9]. Было сообщено о 23 пациентах с приобретённым крипторхизмом, которые были выявлены в течение 14 лет [16]. Голландские коллеги привели 14 случаев, когда нормально расположенные при рождении яички поднялись в паховую область [13]. J.F. Robertson et al. (1988) показали 13 наблюдений первичного приобретённого крипторхизма [10]. Так же сообщалось о 21 мальчике из 103 детей с неопущением яичка, у которых ранее было задокументировано нахождение яичка в мошонке [12]. Другие авторы указывали на 83 мальчика, оперированного по поводу первичного приобретённого крипторхизма за 5-летний период [17]. Проспективное продольное когортное исследование показало, что приобретённый первичный крипторхизм встречается в 0,2% случаев у мальчиков 3 месяцев жизни, 0,6% — у мальчиков в 18 и 36 месяцев жизни. На этот вид крипторхизма приходится 58% случаев в возрасте 18 месяцев, 71% случаев — в 36 месяцев и 69% случаев — у пациентов старше 36 месяцев [13]. Интересные эпидемиологические данные приводят C.L. Acerini et al. (2009). В проспективном исследовании, продолжавшемся в течение 7 лет, специально обученными медицинскими сёстрами были осмотрены 742 мальчика после рождения, в 3, 12, 18, 24 месяца. Распространённость крипторхизма при рождении составила 5,9%, и к 3 месяцам их количество ожидаемо снизилось до 2,4%, однако в 12 месяцев выросло до 6,7% за счёт новых случаев, а в 24 месяца достигло 7,0% [14].

Информация о возрасте появления приобретённого крипторхизма крайне противоречива. Есть данные, что «вторичное восхождение яичка» появляется уже с 2-летнего возраста [19], другие авторы наблюдали это явление с 1 года и до 14 лет (в среднем 8,4 года) [25] или же с 5 до 14 лет [12]. Описан единичный случай подъёма обоих яичек у ребёнка 1 года жизни из мошонки в брюшную полость с одной стороны и в паховый канал с другой. Отдельно указывается на то, что этот ребёнок ранее был дважды осмотрен детским урологом и нарушения в положении яичек выявлено не было [20]. Интервал между последним осмотром врача, при котором яичко было задокументировано в мошонке и постановкой диагноза «восходящего яичка», составлял около 2 лет [12], по другим данным — 4,5 года [9] или же 5,2 года [3].

Этиология и патогенез. Этиология первичного приобретённого крипторхизма остаётся спорной [17, 37]. Некоторые авторы основной причиной возврата гонады в надмошоночную позицию считают незаращение влагалищного отростка брюшины, что ведёт к «всасыванию» яичка в брюшинную полость вследствие создания отрицательного давления в брюшной полости при дыхании [3]. Другие урологи в ходе оперативной ревизии паховой области обнаруживали фиброзный тяж облитерированного влагалищного отростка брюшины, который, по их мнению, препятствовал нормальному удлинению семенного канатика и как следствие становился причиной выхода яичка из мошонки по мере роста [30, 39]. T.D. Clarnette et al. (1997) соглашаются с этим, отмечая, что во время операции уверенно низвести яичко получилось лишь после рассечения указанного фиброзного тяжа [40]. Ряд авторов считает, что причиной приобретённого крипторхизма являются спайки, окружавшие яичко, которые они обнаруживали при операции [10, 11] R. Rabinowitz et al. (1997) при операции не обнаружили открытого влагалищного отростка и спаек вокруг яичка, и на основании этого не признают эти этиологические факторы. В некоторых публикациях утверждается, что причиной «вытягивания» яичка из мошонки является эктопическое прикрепление gubernaculum testis. На этом основании приводится оригинальный взгляд на этиологию процесса. Авторы считают, что изначально яичко было лишь частично опущено в мошонку, но из-за аномально расположенного gubernaculum по мере роста ребёнка оно покидает мошонку вслед за gubernaculum testis и с какого-то возраста диагноз становится более очевидным [12, 17, 34]. Интересно наблюдение приобретённого крипторхизма у трёх братьев с синдромом Pelizaeus-Merzbacher (редкая форма лейкодистрофии сцепленной с Х-хромосомой, сопровождающееся спастическим состоянием мышц), у которых яички мигрировали из мошонки в паховые области после начала спастики из-за повышенного тонуса m. cremaster [21]. Возможно, причина «восходящего яичка» связана со снижением ранней постнатальной активности андрогенов [14]. Y. Zhou et al. (1998) считают, что причиной миграции яичка из мошонки в паховую область является постнатальная неспособность семенного канатика удлиняться пропорционально соматическому росту [34].

Факторы риска. Среди факторов риска выявляют следующие состояния. M. Promm et al. (2016) указывали на недоношенность, синдром задержки развития плода и наличие неопущения яичка в семейном анамнезе как на предикторы первичного приобретённого крипторхизма [18]. Была обнаружена статистически достоверная связь между приобретённым крипторхизмом и проксимальной гипоспадией [35, 41]. Описан случай приобретённого крипторхизма у пациента с нарушением формирования пола, детальное обследование которого обнаружило наличие овотестис [42]. Интересные данные приводят J.S. Barthold et al. (2012): отказ от грудного вскармливания и в особенности применение соевых смесей статистически достоверно повышают шанс развития приобретённого крипторхизма, но не оказывают влияния на течение врождённого крипторхизма, гидроцеле и паховых грыж [43]. При обширном обследовании детей с ДЦП было установлено, что встречаемость крипторхизма в этой группе составляла до 24%, причём 20% из них были задокументированы как приобретённые. Авторы находят связь между миграцией яичка из мошонки в паховую область с тетраплегией [44].

Многие публикации прослеживают связь между ложным и приобретённым крипторхизомом. Так, обычно первичный приобретённый крипторхизм наблюдается у детей старшего возраста с повышенным кремастерным рефлексом в анамнезе [11, 20]. По некоторым данным, указания на ложный крипторхизм находят у 85% мальчиков с так называемым «восходящим яичком» [6]. Риск трансформации ложного крипторхизма в приобретённый у разных авторов варьируется в широких пределах: от 2% до 45% [23], 3,2% [23], 28% [26], 50% [4].

Клиническая картина. Клинически первичный приобретённый крипторхизм обычно односторонний (77%) [4], яичко практически всегда пальпируется поверхностно в паховой области вне пахового канала у наружного пахового кольца и мануально в мошонку не низводится [4, 6, 30].

Патогистологическая картина. Патогистологические исследования в разных источниках показывали схожую картину. Средний канальцевый индекс фертильности составил 40 (37%) и патогистологическая картина в целом была аналогична таковой при врождённом неопущении яичка [9]. Некоторые авторы указывали на разницу в объёме яичка, находящегося в паховой области и в нормальном положении, не указывая, однако, в каком проценте случаев и насколько велика была эта разница [30]. Проведённые исследования биоптатов яичка при орхидопексии у детей 3 – 12 лет показали значительное снижение зародышевых клеток и факторов фертильности, особенно у мальчиков старше 9 лет. Медиана GC/T составила 1,06 у мальчиков < 9 лет и 0,60 у мальчиков ≥ 9 лет. Средняя Ad-S/T составила 0,02 у мальчиков < 9 лет и 0,01 у мальчиков ≥ 9 лет. Признаков порока развития и атипичных клеток выявлено не было. Иммуногистохимические окраски были отрицательными во всех образцах [18]. Гистологическое исследование количества зародышевых клеток у детей с врождённым и приобретённым крипторхизомом не выявило различий [37]. Оценивая микролитиаз у детей с врождённым и приобретённым крипторхизмом, авторы констатировали одинаковое распространение микролитиаза у детей с врождённым и приобретённым крипторхизмом [45]. Есть работа, показывающая связь микролитиаза с раком яичка, однако в этой же работе было установлено, что у мужчин с «восходящим яичком» в анамнезе рак яичка не был подтверждён [46].

Лечение. Лечение детей с приобретённым крипторхизмом остаётся спорным [19, 38]. В 80-х годах ХХ века были проведены попытки лечения хорионическим гонадотропином. Так, сообщалось о попытке лечения ХГЧ 3 пациентов с приобретённым крипторхизмом, одна из которых увенчалась успехом и ещё две были неудачными, после чего пациенты были оперированы [32]. A.B. Belman. et al. (1988) лечили 7 мальчиков (4 – 10 лет) с приобретённым крипторхизмом коротким курсом хорионического гонадотропина, у четырёх пациентов был получен временный положительный эффект, однако в конце концов 6 пациентам потребовалась орхидопексия [33]. В других наблюдениях попытки лечения таких пациентов хорионическим гонадотропином не увенчались успехом и все дети были оперированы [13]. Указывалось, что гормональное лечение не имеет доказанной эффективности [25] и в настоящее время большинство урологов считает, что при приобретённом крипторхизме показано оперативное лечение [3, 8, 9, 10, 12, 17, 23, 47].

Сообщения об операционных находках были противоречивы. Так, необлитерированный влагалищный отросток брюшины находили в 98,8% случаев [18], в 78% [6], в 50% [9, 48], 43% [37], у 10 пациентов из 14 [10, 11]. Другие авторы утверждали, что во всех их наблюдениях влагалищный отросток брюшины был закрыт [12, 34]. Более того, некоторые урологи обнаруживали плотный тяж (рубцово-изменённый остаток влагалищного отростка), препятствующий росту семенного канатика [30, 39, 40]. В ряде публикаций сообщалось о наличии спаек, фиксирующих яичко в паховой области и препятствующих его опущению в мошонку [10, 11]. В других статьях отрицалось наличие фиксирующих спаек, но указывалось на наличие аномально прикреплённого gubernaculum testis  (выше пахово-мошоночного перехода) [12, 17, 34]. Однако и это утверждения отвергается целым рядом исследователей [48, 49]. При сравнении интраоперационных данных у детей с врождённым и приобретённым крипторхизмом были показаны следующие выводы: по сравнению с врождённым неопущением яичка, приобретённое чаще располагается в поверхностном паховом мешке, имеет нормальное прикрепление gubernaculum testis и закрытый вагинальный отросток [49].

Отдалённые результаты. В литературе имеются сообщения об отдалённых результатах лечения приобретённого крипторхизма. В сроки от 1,4 до 15,5 лет (средний период наблюдения составил 6,6 лет) после операции орхидопексии по поводу первичного приобретённого крипторхизма были определены объёмы гонад у 155 пациентов в возрасте от 5,1 до 26,6 лет. Средний объём оперированных гонад у пациентов до 18 лет составил 2,5 ± 2,9 мл, что значительно меньше нормативных значений для этого возраста (p ˂ 0,001). В группе обследуемых старше 18 лет указанное значение составляло 8,1 ± 3,7 мл, что также было значительно меньше среднего объёма — 13,4 мл (p ˂ 0,001) [31]. Некоторые авторы отдалённые результаты оперативного лечения приобретённого крипторхизма оценивают как превосходные [48].

Представляет интерес наблюдение 22-летнего мужчины с первичным приобретённым крипторхизмом, у которого документально было подтверждено наличие яичек в мошонке до 12-летнего возраста включительно. Гистопатологически отмечалась полная атрофия клеток Sertoli. Этот факт показывает, что нелеченый приобретённый крипторхизм может привести к атрофии яичек и как следствие к потере его функции [34].

Рекомендации. Абсолютное большинство урологов сходится во мнении о необходимости регулярного наблюдения за положением яичек у детей. Но рекомендации по кратности и длительности наблюдения сильно разнятся. Так, ряд публикаций ограничивается констатацией необходимости наблюдение без детализации частоты и сроков обследования [6, 18, 32]. В связи с риском приобретённого крипторхизма у детей с ретракцией яичка (ложным крипторхизмом) необходимо наблюдение детей с данной патологией с интервалом в 1 год до полного его разрешения [23] или же до полового созревания [4, 11, 37]. В других работах сроки наблюдение за положением гонад у всех мальчиков устанавливается до 3-летнего возраста [13], до 7 лет [16], до начала полового созревания [12, 34] или до окончания полового созревания [35].

Заключение

Подводя итог вышеизложенному, можно считать существование первичного приобретённого крипторхизма убедительно доказанным. Нельзя не отметить отсутствие единой терминологии и, как следствие, некоторую путаницу, а именно: смешивание некоторыми авторами понятий «приобретённый крипторхизм» и «ложный крипторхизм». Вопросы эпидемиологии остаются открытыми. Бросаются в глаза разногласия касающиеся этиологии, сроков и методов лечения данной патологии. Важным является единодушное мнение исследователей о необходимости динамического контроля нахождения яичек в мошонке, впрочем, сроки наблюдения и кратность такого обследования остаются неопределёнными.

Необходимо проведение дальнейших научно-практических исследований для изучения нерешённых вопросов и информирование врачей России о существовании данной патологии.