Лазерные технологии в хирургии доброкачественной гиперплазии предстательной железы

Введение

Трансуретральная резекция предстательной железы (ТУРП) представляет собой золотой стандарт хирургического лечения симптомов нижних мочевыводящих путей (СНМП) при доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) [1]. При этом моно- и биполярная ТУРП дают схожие результаты с точки зрения улучшения СНМП. Однако биполярная ТУРП оказалась более эффективной при лечении крупных предстательных желез (> 60 см³) и связана с более низкой частотой резекционного синдрома (также известного как ТУР-синдром) и послеоперационных кровотечений [2][3]. Побочные эффекты ТУРП и послеоперационные осложнения, такие как эректильная дисфункция и ретроградная эякуляция [4], в дополнение к специфическим рискам, связанным с общей анестезией, способствовали развитию новых альтернативных методов лечения, в том числе и таких, как лазерная хирургия ДГПЖ [5][6].

Определение лучшего лазера для эндоскопического лечения ДГПЖ — очень сложная задача, заслуживающая непредвзятого и глубокого рассмотрения, поскольку однозначный выбор какого-либо одного из лазеров в качестве лучшего в настоящее время невозможно. Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов 2022 года, при лечении ДГПЖ учитываются четыре типа лазеров, которые включают гольмиевый твёрдотельный лазер (Ho:YAG), тулиевый твёрдотельный лазер (Tm:YAG), GreenLight и диодный лазеры [7].

В настоящее время в дискуссии о наилучшем варианте лечения ДГПЖ участвуют три лазера: лазер на тулиевом волокне / Thulium Fiber Laser (TFL), поддерживаемый Д.В. Еникеевым и М.С. Тараткиным (2023) [8], и два традиционных лазера, недавно обновлённых за счёт существенных технологических инноваций [9] — Ho:YAG и Tm:YAG, поддерживаемые M.R. Socarrás et al. (2022) [10] и T.R.W. Herrmann et al. (2022) [11] соответственно. Можно было бы возразить, что исключение лазера GreenLight из дискуссии несколько несправедливо, но мы считаем, что его надёжная, но ограниченная роль в вапоризации простаты в эпоху эндоскопической энуклеации простаты (ЭЭП), достаточна в качестве критерия исключения [12][13].

Tm:YAG-лазер непрерывного действия обладает выдающейся способностью к вапоризации и отличными режущими свойствами, чрезвычайно универсален и пригоден для вапоризации, вапорезекции, вапоэнуклеации и энуклеации простаты. Однако сейчас наступила эпоха трансуретральной ЭЭП, под которой понимается любая анатомическая методика энуклеации, выполняемая с помощью Ho:YAG, Tm:YAG, GreenLight или диодного лазера, а в последнее время и с помощью TFL [14], и если считать ЭЭП лучшим эндоскопическим методом лечения ДГПЖ, рефрактерного к медикаментозному лечению, то возникает вопрос о выборе лазера для проведения именно этой процедуры. Лазеры Ho:YAG и TFL создают пузырьки, размер, морфологию и последовательность которых можно регулировать в зависимости от настроек лазера (энергия, частота, длительность импульса), пиковой мощности, модуляции импульса, диаметра лазерного волокна и типа ирригационной жидкости, что приводит к различным фотомеханическим эффектам [15][16]. Пузырьки, испускаемые наконечником волокна Ho:YAG-лазера, особенно эффективны для реального энергетического (ударно-волнового) иссечения гиперплазии от капсулы, однако более мелкий поток пузырьков, индуцированный TFL, также может оказывать аналогичный энуклеационный эффект, при этом механическая отслойка используется минимально [17]. При этом доказательная база и чёткие рекомендации даны только для использования Ho:YAG-энуклеации больших простат и вапоризации GreenLight средних простат. Тогда как для лазерных процедур с использованием TFL и диодного лазера доказательная база эффективности и безопасности представлена недостаточна.

В связи с этим цель исследования заключалась в сравнении эффективности и безопасности лазерных технологий на примере тулиевого лазера (тулиевая лазерная энуклеация простаты / Thulium Laser Enucleation of the Prostate — ThuLEP) и диодного лазера (диодная лазерная вапоризация простаты / Diode Laser Vaporisation of the Prostate — DiVAP) в хирургии ДГПЖ.

Материалы и методы

Исследование проведено на базе урологического отделения ГБУЗ С «Городская больница № 9», одобрено на заседании Комитета по этике ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России (Протокол № 129 от 30 ноября 2020 года). Были изучены эпикризы и амбулаторные электронные карты пациентов с ДГПЖ, поступивших на лечение в период с 2020 по 2022 годы.

В исследование включены пациенты, соответствующие следующим критериям: лица мужского пола в возрасте от 40 до 85 лет, подвергнутые оперативному лечению ДГПЖ с применением лазерных технологий; добровольное письменное согласие на участие в исследовании.

Критерии невключения: несоответствие критериям включения; наличие или выявление острой соматической патологии, угрожающей жизни и являющейся абсолютным противопоказанием для оперативного вмешательства; декомпенсация сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной и других систем; выраженные психические расстройства; острая или активная фаза хронических инфекционно-воспалительных заболеваний мочевых и половых органов; подозрение на рак предстательной железы, мочевого пузыря и других органов мочеполовой системы; оперативные вмешательства на нижних мочевых путях и предстательной железе в анамнезе; отсутствие возможности динамического наблюдения и контроля в течение установленного срока (на протяжении 12 месяцев).

По итогам отбора пациентов для реализации, поставленной цели в рамках исследования проведён проспективный анализ оценки результатов лазерного хирургического лечения 89 мужчин с ДГПЖ

В зависимости от методики лечения пациенты совокупной выборки были разделены на 2 клинические группы:

1) группа 1 — 37 пациентов, которым была проведена DiVAP;

2) группа 2 — 52 пациента, которым была проведена ThuLEP.

Во всех процедурах вапоризации использовали диодный лазер непрерывного действия с длиной волны (980 нм) мощностью 200 Вт (ГК «МИЛОН», Санкт-Петербург, Россия). В процедурах лазерной энуклеации простаты применяли аппарат FiberLase U2 (производитель ООО НТО "ИРЭ-Полюс, Фрязино, Россия) с волокном 800 мкм и стандартный лазероскоп (Karl Storz GmbH & Co., Tuttlingen, Germany), а также морцеллятор Piranha (Richard Wolf GmbH, Knittlingen, Germany) с морсоскопом (Karl Storz GmbH & Co., Tuttlingen, Germany). Выбор методики хирургического лечения обусловливался клиническими и анатомическими характеристиками, такими как размер предстательной железы, состояние нижних мочевых путей, общее состояние пациента и характер сопутствующих заболеваний.

Оценку эффективности и безопасности методик хирургического вмешательства проводили на основании определения ряда клинических параметров: максимальный поток мочи (Qmax) — по данным урофлоуметрии, объём остаточной мочи и объём предстательной железы — по данным УЗИ, уровень простатспецифического антигена (ПСА), степень тяжести СНМП и уровень качества жизни — по шкале IPSS-QoL, выраженность симптомов эректильной дисфункции по шкале МИЭФ-5 и наличие послеоперационных осложнений. Оценку параметров проводили исходно и через 3, 6, 12 месяцев после лечения. Кроме того, фиксировали время оперативного вмешательства, продолжительность катетеризации и срок пребывания пациентов в стационаре.

Статистический анализ. Статистическую проработку полученных данных проводили на персональном компьютере с помощью программного пакета Statistica v.10.0 (“StatSoft Inc.”, Tulsa, OK, USA) после составления таблиц данных в Microsoft Excel 2020 (“Microsoft Corp.”, Redmond, WA, USA). Нормальность распределения оценивали при помощи Shapiro-Wilk W test. Все данные подчинялись нормальному распределению и имели равные дисперсии, в связи с чем применяли методы параметрической статистики, абсолютные значения представлены в виде — среднее значение (M) и стандартное отклонение (SD). Оценка изменений показателей пациентов до и после операции проведена с помощью t-критерия Student для зависимых выборок. Межгрупповой анализ выполняли, используя t-критерий Student для независимых выборок. Для сравнения распределения признаков в двух группах строили таблицы сопряжённости, для анализа которых применяли критерий Pearson’s chi-square. Если число наблюдений было небольшим, то в этом случае применяли точный критерий Fisher / Fisher’s exact test. Различие считалось значимым при p < 0,05.

Результаты

Средний возраст пациентов составил 66,4 ± 13,4 (40 – 85 ) лет. Статистически значимых различий между группами по возрасту пациентов и основным анализируемым дооперационным показателям не выявлено.

Сравнительный анализ периоперационных показателей позволил установить статистически значимое преимущество DiVAP перед ThuLEP в отношении среднего времени операции — 58,5 ± 5,0 и 84,6 ± 24,1 минут соответственно (p < 0,001) и длительности катетеризаии — 26,8 ± 18,0 и 32,5 ± 15,2 часов (p = 0,003). В то время как продолжительность пребывания пациентов в стационаре была сопоставима — 2,2 ± 1,0 койко-дней при DiVAP и 2,1 ± 0,6 койко-дней при ThuLEP (p = 0,86). Уровень гемоглобина после операции у пациентов обеих групп находился в пределах референсных значений и значимо не менялся на протяжении всего периода наблюдения.

Мониторинг динамики основных параметров заболевания выявил бо́льшую эффективность ThuLEP в сравнении с DiVAP в отношении улучшения показателей максимального потока мочи (рис. 1) и объёма остаточной мочи, которые отмечались уже через 3 месяца после оперативного вмешательства и сохранялись через 12 месяцев (рис. 2). Суммарный балл по шкале IPSS через 3 и 6 месяцев после операции был значимо ниже в группе ThuLEP, но без статистически значимых различий через 12 месяцев (рис. 3). Уменьшение тяжести СНМП сопровождалось улучшением качества жизни пациентов (индекс QoL) в обеих группах, но без статистически значимых различий между группами на всём протяжении периода наблюдения (рис. 4).

В обеих группах в результате оперативного вмешательства выявлено статистически значимое уменьшение объёма предстательной железы без статистически значимых отличий между группами на всем протяжении периода наблюдения после операции (рис. 5). Схожая динамика отмечена при контроле уровня ПСА (рис. 6).

В обеих группах отмечена стабилизация эректильной функции, о чём свидетельствуют показатели баллов по шкале МИЭФ-5 в динамике со статистически значимо лучшими показателями в группе ThuLEP через 12 месяцев после операции (рис. 7).

Сравнительный анализ осложнений послеоперационного периода позволил установить, что в группе DiVAP более часто развиваются стриктуры уретры и шейки мочевого пузыря (р < 0,001), тогда как после ThuLEP чаще отмечаются повреждения слизистой оболочки мочевого пузыря. В целом, при вапоризации простаты послеоперационные осложнения регистрировали в 2 раза чаще, чем после энуклеации.

Обсуждение

В проведённом исследовании методики DiVAP и ThuLEP продемонстрировали высокую эффективность и безопасность при лечении пациентов с ДГПЖ. Выполнение оперативных вмешательств с помощью анализируемых методик способствовало нормализации функции мочеиспускания, о чём свидетельствовала однонаправленной динамика с тенденцией к улучшению таких клинических параметров, как максимальная скорость потока мочи и объём остаточной мочи, при чём по данным показателям большая результативность отмечена при выполнении ThuLEP. Также в обеих группах отмечено значимое и сопоставимое снижение объёма предстательной железы и уровня ПСА. Кроме того, субъективные оценки пациентов в отношении СНМП, возникающих в связи с инфравезикальной обструкцией, вызванной ДГПЖ, в долгосрочном периоде наблюдения (через 12 месяцев) были максимально удовлетворительными, тем не менее ThuLEP оказалась более эффективной в снижении степени выраженности СНМП в краткосрочном периоде наблюдения (до 6 месяцев). Уменьшение интенсивности СНМП также сопровождалось улучшением качества жизни пациентов, изучаемой по шкале QoL, на всём протяжении периода наблюдения. Оценка безопасности лазерных технологий показала, что ThuLEP сопровождается низкой частотой послеоперационных осложнений (13,46% случаев), однако при DiVAP послеоперационные осложнения регистрируются в 2 раза чаще. Результаты нашего исследования подтверждают данные, полученные другими авторами. Мета-анализы и систематические обзоры показывают, что лазерные технологии эффективны и безопасны при лечении пациентов с ДГПЖ и имеют послеоперационные результаты, сравнимые с ТУРП или превосходящие её в некоторых отдельных аспектах [18-20].

Таким образом обе методики эффективны в отношении улучшения функции мочеиспускания, однако влияние хирургического лечения ДГПЖ с использованием лазерных технологий на эректильную функцию остаётся предметом обсуждения среди урологов [21]. В нашем исследовании статистически значимых различий между до- и послеоперационными средними баллами по шкале МИЭФ-5 в группе 1 не отмечено, что может свидетельствовать об отсутствии существенных изменений в эректильной функции после DiVAP, в то время как в группе 2 отмечены более высокие показатели после ThuLEP в динамике. Аналогичные данные были получены M. Muntener et al. (2007), которые показали, что вапоризация не привела к изменению эректильной функции у 52% пациентов, а у 29% — она улучшилась, хотя и незначительно. Более того, было отмечено снижение эректильной функции у 19% пациентов. Авторы полагают, что причиной такого снижения является поражение сосудисто-нервных пучков [22]. Эти данные были частично подтверждены Z. Li et al. (2016), так как они указали в своём мета-анализе на небольшое снижение эректильной функции в течение краткосрочного наблюдения. Однако при последующем наблюдении через 12 месяцев после вапоризации простаты средние значения эректильной функции вернулись к норме и не отличались от значений, зарегистрированных до операции, особенно у пациентов с исходно высоким значением эректильной функции [23]. C. Tiburtius et al. (2014) продемонстрировали влияние Tm:YAG на эректильную функцию и обнаружили небольшое, но значимое её увеличение (с 19 до 20 баллов) по шкале МИЭФ-5 при последующем наблюдении в течение 12 месяцев [24]. Это обстоятельство авторы связывали с малой глубиной проникновения энергии Tm:YAG. В нашем исследовании средние баллы по шкале МИЭФ-5 до и после операции статистически значимо изменились в группе ThuLEP и было показано, что в отличие от DiVAP ThuLEP позволяет незначительно улучшить эректильную функцию. Это может быть объяснено с тем, что с помощью ThuLEP можно выполнять более безопасные разрезы с меньшим риском перфорации хирургической капсулы и повреждения сосудисто-нервных пучков, интимно прилежащих к заднелатеральной поверхности предстательной железы. Другим возможным объяснением может следующее: сама процедура энуклеации позволяет значительно улучшить функцию мочеиспускания и ускорить реабилитацию пациентов, что вместе с повышением качества жизни может способствовать восстановлению эректильной функции.

Изучение периоперационых показателей показало, что DiVAP и ThuLEP позволяют с одинаковой эффективностью сократить пребывание пациента в стационаре после операции (в среднем до 2 дней), при этом DiVAP более предпочтительна с учётом времени, затрачиваемого на операцию, а также менее продолжительных сроков катетеризации.

Таким образом, результаты нашего исследования показывают, что постановка вопроса об определении лучшего лазера для лечения пациентов ДГПЖ сводится к умению правильного и рационального использования любого лазера, предназначенного для этих целей, но безусловно принимая во внимание их характеристики и потенциал, направленные на минимизацию рисков осложнений и в соответствии с клиническими особенностями пациентов, а также исходя из оснащённости клиники и опыта хирурга.

Ограничения исследования. Исследование проводилось в одном центре. Среди сравниваемых лазерных энергий не был представлен гольмиевый лазер.

Заключение

Исследование показало высокую эффективность и безопасность эндоскопической лазерной энуклеации (ThuLEP) и лазерной вапоризации (DiVAP). Являясь малоинвазивными хирургическими технологиями, они могут успешно применяться при лечении пациентов с ДГПЖ, составляя альтернативу традиционной ТУРП. Успех лазерных операций напрямую зависит от тщательного подбора пациентов, а также опыта хирурга.

При этом можно выделить несколько ключевых моментов сравнительного анализа:

• DiVAP и ThuLEP позволяют с одинаковой эффективностью сократить продолжительность госпитализации, уменьшить объём предстательной железы и уровень ПСА, улучшить качество жизни пациентов, а также устранить СНМП, возникающие в связи с инфравезикальной обструкцией, вызванной ДГПЖ, в долгосрочном периоде наблюдения (через 12 месяцев);
• ThuLEP более эффективна чем DiVAP в снижении степени выраженности СНМП в краткосрочном периоде наблюдения (до 6 месяцев) и достигаемых через год скорости максимального потока мочи, объёму остаточной мочи, показателях эректильной функции;
• DiVAP более эффективна чем ThuLEP по сокращению времени операции и катетеризации;
• послеоперационные осложнения регистрируются в 2 раза реже при ThuLEP чем после DiVAP.