Эффективность комбинированной фитотерапии (НефроБест® в сочетании с УроБест®) у женщин с уретеролитиазом на фоне дренирования мочевых путей перед уретероскопией

Введение

Тенденция к увеличению числа новых случаев мочекаменной болезни (МКБ) среди взрослого населения развитых странах наблюдается повсеместно [1]. Распространённость МКБ среди мужского населения выше, однако в исследовании Национальной программы проверки здоровья и питания / National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) среди пациентов моложе 50 лет гендерные различия отсутствовали [2]. Факторы окружающей среды и образ жизни, вероятно, играют ключевую роль в камнеобразовании среди пациентов женского пола [3]. Симптоматический эпизод МКБ чаще всего приходится на период жизни женщины в возрасте от 18 до 39 лет [4].

В большинстве случаев в качестве первоначальной процедуры дренирования полостной системы почки у пациентов с уролитиазом выполняется установка внутреннего мочеточникового стента. Дистальная часть мочеточникового стента имеет завиток, который предотвращает восходящую миграцию благодаря расположению в мочевом пузыре [5]. До момента повторного оперативного лечения пациенты нередко отмечают «стент-зависимые симптомы», которые снижают качество жизни. Комбинированная фармакотерапия способствует нормализации функции органов мочевых путей и уменьшению степени выраженности беспокоящих симптомов.

Цель исследования. Улучшить результаты лечения пациентов женского пола с мочекаменной болезнью и дренированием мочевых путей при помощи внутреннего мочеточникового стента посредством оценки влияния фитотерапии на профилактику развития «стент-зависимых симптомов» и инфекционно-воспалительных процессов.

Материалы и методы

Дизайн исследования. В исследование включены 90 пациентов женского пола с МКБ, которым в период с марта по сентябрь 2023 года на базе урологического отделения ГБУЗ «ГКБ им. С.С. Юдина ДЗМ» были выполнены уретероскопические вмешательства после предварительной установки внутреннего мочеточникового стента.

Критерии включения в исследование были следующие: пациенты женского пола с МКБ, проявляющейся в виде почечной колики, с расположением камня в мочеточнике, с адекватным функционированием внутреннего мочеточникового стента после его установки (отсутствие пиелокаликоэктазии по данным контрольного ультразвукового исследования).

Критерии исключения были следующие: острый пиелонефрит, неадекватно функционирующий внутренний мочеточниковый стент, повторная замена внутреннего мочеточникового стента, неправильный выбор длины стента, выраженная соматическая патология и хронические заболевания в стадии декомпенсации.

Показаниями к установке стента являлась невозможность проведения ригидного уретероскопа из-за несоответствия диаметра устья мочеточника и инструмента. Всем пациенткам был установлен двухпетлевой полиуретановый мочеточниковый стент № 6 F. В зависимости от ростовых характеристик осуществлялся выбор длины стента: 24, 26 и 28 см соответственно.

Исследование состояло из трёх этапов:

Визит 0 — установка внутреннего мочеточникового стента.

Визит 1 — выполнение уретероскопических вмешательств [через 1 месяц (± 1 – 2 дня) после Визита 0].

Визит 2 — амбулаторный приём [через 1 месяц (± 1 – 2 дня) после Визита 1].

Группы исследования. Последовательно сформированы две группы пациенток.

Основная группа 1 (n = 30) — пациентки, получающие терапию, включающую растительные комплексы НефроБест^® и УроБест^®, с первого дня после установки стента до уретероскопических вмешательств. Женщины принимали препарат НефроБест^® по 1 кап. 2 р/с во время приёма пищи на протяжении 1 месяца. УроБест^® назначали на 7 дней по 1 пак. 1 р/с во время приёма пищи, предварительно растворив его в 100 – 200 мл воды.

Контрольная группа 2 (n = 60) — пациентки, не получавшие специфическую терапию после установки стента.

Пациентки группы 1 и 2 получали спазмолитическую терапию и противовоспалительную терапию в объёме уросептиков в первые 7 суток с момента выписки из стационара. С целью профилактики развития «стент-зависимых симптомов», альфа-1-адреноблокаторы не назначались, так как приём данной группы препаратов не позволил бы объективно оценить эффект от комбинированной растительной терапии.

Предоперационная оценка и мониторинг. Всем пациенткам проводили стандартный комплекс госпитального обследования, включая посев мочи с определением чувствительности к антибактериальным препаратам. Оценку локализации, размера и плотности конкремента производили на основании результатов мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) без введения контрастного препарата.

Перед проведением уретероскопических вмешательств пациентки двух групп заполняли опросник оценки стент-ассоциированных симптомов / Ureteric stent symptoms questionnaire (USSQ), а также проводился стандартный комплекс госпитального обследования. В качестве оценки нежелательных событий применяли шкалу оценки постуретероскопических осложнений / Postureteroscopic Lesion Scale (PULS) и модифицированную классификацию интраоперационных уретероскопических осложнений Satava.

Статистический анализ. Статистический анализ данных выполняли с использованием пакета программ Statistica v.13 (“StatSoft Inc.”, Tulsa, OK, USA). Нормальность распределения оценивали с помощью теста Shapiro-Wilk. Описательная статистика количественных признаков представлена медианами и квартилями (в формате Me [Q₁; Q₃]), качественных признаков — абсолютными (n) и относительными частотами (%). Для сравнения несвязанных групп по количественным и порядковым признакам применяли непараметрический тест Mann-Whitney U test. Сравнение несвязанных групп по качественным признакам производили с использованием двустороннего точного критерия Fisher c расширенным модулем Fisher-Freeman-Halton. При проверке гипотез статистически значимыми результатами считали при уровне значимости р < 0,05. Для нивелирования проблемы множественных сравнений применяли поправку Bonferroni (коррекция порогового уровня значимости на число проверенных гипотез).

Результаты

Средний срок дренирования мочевых путей в группах не различался. Побочных явлений, связанных с приёмом фитопрепаратов, в группе 1 не отмечено. Подробные сравнительные характеристики групп представлены в таблицах 1, 2 и на рисунке.

Уретероскопические вмешательства выполняли в 84,0% случаях под спинальной анестезией со средней продолжительностью в группе 1 — 51,5 (15 – 120) минут, а в группе 2 — 38,4 (20 – 90) минут. В группе 1 уретеролитоэкстракцию выполняли 12 (40,0%) пациенткам, а в группе 2 — 32 (53,3%) пациенткам, контактная уретеролитотрипсия была выполнена в 18 (60%) и 28 (46,7%) случаях соответственно.

Продолжительность операции различалась в двух группах, так как среди пациенток группы 1 конкременты располагались преимущественно в верхней трети мочеточника, а средняя плотность камней была выше. Среди пациенток группы 1 достижение статуса «stone-free» было возможно в 90,0%, а среди пациенток группы 2 — в 93,3%.

В группе 1 и 2 осложнения по шкале PULS составили 6,7% и 5,0%, а по классификации Satava — 10,0% и 8,3% соответственно. Продолжительность операции и расположение камня напрямую коррелировали с количеством осложнений в группе 1.

В послеоперационном периоде необходимость в антибактериальной терапии была выше в группе 2. В качестве временных методов дренирования мочевых путей использовали мочеточниковый катетер, наружный однопетлевой мочеточниковый стент и стент с ретракционной нитью. Время удаления дренажей в обеих группах не различалось и составило 2,2 суток. Послеоперационный койко-день существенно не различался и составил 3,9 суток.

Все пациентки были информированы о комплексе профилактических мер, направленных на снижение рецидива МКБ. Спустя 1 месяц комплаентность пациенток группы 1 была существенно выше, чем в группе 2, равно как и показатели клинического обследования. Подробные сравнительные характеристики групп представлены в таблице 3.

Обсуждение

У пациенток с почечной коликой лейкоцитурия выявляется в 14,2% случаев, также существует прямое доказательство того, что степень выраженности лейкоцитурии или обнаружение лейкоцитарной эстеразы связано с положительным результатом посева мочи [6]. В нашем исследовании обнаружение лейкоцитурии в группах 1 и 2 наблюдалось серди 70,0% и 67,0% пациенток. Такой уровень лейкоцитурии связан с медианным возрастом пациенток в обеих группах, который превышал 45 лет. Рост патогенной микрофлоры был выявлен в 20,0% в группе 1 и 17,0% в группе 2. Основными возбудителями в двух группах являлись Escherichia coli (47,1%) и Klebsiella pneumoniae (29,4%).

В систематическом обзоре M. Boeykens et al. (2022) отмечено, что пациентки, которым был установлен внутренний мочеточниковый стент, в 88% случаев испытывали тот или иной дискомфорт, связанный с инородным телом в мочевых путях [7]. Возникновение «стент-зависимых симптомов» связано с пузырно-лоханочным рефлюксом, формой и длиной дистального завитка. Остаются спорными вопросы о влиянии материалов, из которых изготовлен стент. Традиционно лечение «стент-зависимых симптомов» включает противовоспалительную, спазмолитическую, анальгетическую терапии, которые дополняют приемом альфа-адреноблокаторов, что позволило уменьшить ирритативные симптомы [8]. В качестве оценки «стент-зависимых симптомов» используют валидизированную шкалу USSQ [9]. Согласно заполненному опроснику USSQ в группе 1 медианная сумма баллов при оценке симптомов, связанных с мочеиспусканием, была равна 22 балла, а в группе 2 — 28 баллов, при оценке симптомов, связанных с болью — 12 и 18 балла, при оценке общего здоровья — по 17 баллов и при оценке работоспособности — 9 и 11 баллов соответственно (рис). Применение комплекса НефроБест^® и УроБест^® благоприятно сказывается на уменьшении «стент-зависимых симптомов».

Спустя 1 месяц терапии (Визит 1) растительными комплексами, несмотря на наличие дренажа, в группе 1 лейкоцитурия обнаружена в 43,0% случаев, а в группе 2 — в 58,0% случаев, микрогематурия — в 37,0% и 47,0%, а рост микрофлоры зафиксирован в 13,0% и 25,0% соответственно. Снижение лейкоцитурии и бактериурии на фоне приёма препарата НефроБест-Н^® было также отмечено в исследовании Ф.Г. Колпациниди и соавт. (2023), где изучалось влияние пищевых сапплементов среди пациентов, перенесших лапароскопическую цистэктомию с формированием илеокондуита по Studer [10].

В период наблюдения до момента повторной госпитализации пациенткам из группы 1 не потребовалась госпитализация в связи со «стент-зависимыми симптомами», тогда как в группе 2 в 7% случаев требовалась специализированная медицинская помощь.

Позитивное воздействие растительных комплексов НефроБест^® и УроБест^® сказалось и на частоте развития инфекционно-воспалительных осложнений, и частоте назначения антибактериальных препаратов в послеоперационном периоде. Показаниями к назначению антибактериальной терапии являлась стойкая гипертермия, признаки системной воспалительной реакции и рост патогенной микрофлоры в посеве мочи. В группе 1 антибактериальную терапию в послеоперационном периоде проводили у 37,0% пациенток, а в группе 2 — среди 53,0%.

Во время оценки беспокоящих симптомов и лабораторных анализов в послеоперационном периоде спустя 1 месяц (Визит 2) различия в двух группах практически отсутствовали (табл. 3). Однако приверженность к рекомендациям была выше в 1 группе пациенток. Данный факт можно объяснить тем, что женщины априори являются более информированными в вопросах метафилактики МКБ [11][12]. Также рецидивный уролитиаз чаще встречался в 1 группе — у 47,0% пациенток, а в группе 2 — у 25,0% пациенток. Осознание риска повторного камнеобразования и применение растительного комплекса в дополнение к стандартной терапии послужили более высоким мотивационным посылом, что отразилось на количестве потребляемой жидкости в сутки, соблюдении диеты и увеличении физической активности.

Заключение

Комбинированное применение растительных комплексов НефроБест^® и УроБест^® среди пациентов женского пола на фоне дренирования мочевых путей внутренним мочеточниковым стентом позволяет уменьшить степень выраженности симптомов, связанных с мочеиспусканием и болевыми ощущениями. Кроме того, степень выраженности лейкоцитурии и бактериурии оказалось меньше в группе пациенток, получавших фитотерапию, что способствовало снижению количества инфекционно-воспалительных осложнений и назначению антибактериальных препаратов в послеоперационном периоде.