Оценка эффективности блокады мышцы, выпрямляющей спину [Erector Spinae Plane block], как компонента мультимодальной анестезии при открытых операциях на почках

Введение

С внедрением современных эндоскопических, лапароскопических и ретроперитонеоскопических вмешательств в лечении урологических заболеваний доля открытых операций за последние 20 лет снизилась до 3 – 5% [1]. Но тем не менее, при некоторых врождённых заболеваниях почек, пионефрозе, паранефрите, абсцессах и карбункулах почек, вторичных и третичных вмешательствах, а также когда технически невозможно выполнить операцию малоинвазивным методом, востребованными и актуальными остаются открытые вмешательства люмботомическим доступом.

Для обнажения почек в основном применяют косой поясничный доступ Bergmann-Israel или Nagamatsu и косо-поперечный доступ С.П. Федорова. При косом доступе в большинстве случаев при рассечении апаневроза поперечной мышцы повреждается подреберный нерв и ветви подвздошно-подчревнего нерва. При косо-поперечном доступе ветви подвздошно-подчревнего нерва не травмируются, но в переднем отделе пересекают XI межреберный нерв [2]. В забрюшинном пространстве после рассечения фасции Gerot, выделяют почку и мочеточник, с последующим перевязыванием почечной артерии и вены [3].

Одним из частых осложнений после таких обширных и травматичных вмешательств является боль и непосредственно и опосредованно связанные с ней функциональные нарушения кишечника в виде пареза и тошноты. В связи с этим адекватное обезболивание пациента и эффективное лечение боли до сих пор остаётся актуальной проблемой современной медицины [4].

Данная проблема послеоперационного периода привела к появлению и развитию нового направления в анестезиологии, так называемого мультимодального подхода, который подразумевает применение в комплексе анестезиологического пособия различных вариантов регионарных блокад — местная инфильтрационная анестезия, периферические блокады, центральная нейроаксиальная анестезия [5].

В литературе описано множество методик лечения послеоперационной боли при операциях на почках, в частности нефрэктомии, такие как введение опиатов или нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), применение эпидуральной анальгезии, паравертебральной блокады или блокады квадратной мышцы поясницы [6-17]. Каждая из указанных методик имеет свои преимущества и недостатки. Следовательно, существует необходимость дальнейшего исследования и поиска эффективных методов аналгезии.

Целью исследования явилась оценка эффективности блокады мышцы, выпрямляющей спину / Erector Spinae Plane (ESP) block, в качестве компонента мультимодальной анестезии вовремя люмботомических операций на почках.

Материалы и методы

Исследование проведено в Республиканском специализированном научном практическом медицинском центре урологии (ГУ «РСНПМЦУ», г. Ташкент) с августа 2021 года по сентябрь 2022 года и было одобрено Этическим комитетом РСНПМЦУ (Протокол № 2 от 27.07.2021 года). В данное проспективное исследование были включены 116 пациентов, оперированных по поводу урологической патологии, из них мужчин 63 (54,3%), женщин — 53 (45,7%).

Критериями включения в исследование стали возраст пациента старше 18 лет, I – III степень анестезиологического риска по классификации ASA (American Society of Anesthesiologists / Американское общество анестезиологов), отсутствие противопоказаний к регионарной анестезии, согласие пациентов на проведение анестезии.

Критерии исключения: возраст младше 18 лет, отказ пациентов от регионарной анестезии, противопоказания к регионарной анестезии.

Оперативные вмешательства: открытые операции на почках, люмботомический доступ (нефрэктомии, радикальные нефрэктомии, дренирование паранефрита, вскрытие и дренирование абсцесса почки, дренирование гематом, геминефруретерэктомии, пластика лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС), вскрытие и дренирование кист).

Основные заболевания, которые привели к необходимости оперативного вмешательства: рак почки, сморщенная почка, паранефрит, камни почек, стриктура ЛМС, гематома почки, абсцесс почки, удвоенная почка, нагноившиеся кисты почки.

Пациенты были разделены на две группы: 56 (48,3%) пациентов в контрольной группе, и 60 (51,7%) больных в основной группе (с ESP блоком).

Основными критериями оценки эффективности результата нашего исследования были следующие:

1) оценка послеоперационной боли по цифровой рейтинговой шкале (ЦРШ), регистрация проводилась каждые 6 часов, в течение суток;

2) потребление в послеоперационном периоде опиатов (Промедол — Тримеперидин).

Дополнительные критерии:

1) послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР);

2) потребление нестероидных противовосполительных препаратов (НПВС) —Диклофенака и Парацетамола;

3) общее количество дней, проведённых в стационаре и в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

Анестезиологическое пособие. Всем проводили ингаляционную анестезию Изофлюраном. В качестве упреждающей аналгезии вводили НПВС — Диклофенак 75 мг в/м. После масочной преоксигенации кислородом проводили индукцию по схеме: Пропофол 2 – 3 мг/кг, Фентанил 1 мкг/кг, Цисатракурий 0,15 мг/кг. Поддержание анестезии: Изофлюран 0,5 – 1% в смеси с кислородом и воздухом.

У пациентов основной группы после интубации трахеи и позиционирования (положения на боку) под УЗ-навигацией конвексным датчиком Samsung HS50 (“Samsung Medison Co., Ltd.”, Gumi-si, Gyeongsangbuk-do, Republic of Korea) на уровне Th-9 позвонка идентифицировали 3 мышцы — трапециевидную, большую ромбовидную и мышцу, выпрямляющую позвоночник (рис.). Затем идентифицировали остистый отросток Th-9 и поперечный отросток Th-9. Между поперечным отростком и мышцей, выпрямляющей спину при помощи спинальной иглы «B Braun 19 G», после аспирирования вводили 0,5% раствор Бупивакаина в объёме 25 – 30 мл.

Статистический анализ. Статистическую обработку данных проводили с помощью программного комплекса IBMÒ SPSS Statistics 25.0 («SPSS: An IBM Company», IBM SPSS Corp., Armonk, NY, USA). Проверку на нормальность распределения данных проводили с помощью теста Колмогорова-Смирнова. При статистической обработке материала использовали непараметрические методы. Изучаемые количественные признаки представлены в виде среднего (М) со стандартным отклонением (SD), для групп с ненормальным распределением признаки представлены как медиана (Me) с интерквантильным рангом [Q1 — нижний квартиль; Q3 — верхний квартиль]. Качественные признаки были описаны в виде абсолютных (n) и относительных (%) их значений. Достоверность различий средних величин определяли с помощью Student t test для парных и несвязанных выборок с нормальным распределением. Для групп с ненормальным распределением использовали Mann-Whitney U test. Качественные показатели обработаны с помощью критерия Pearson’s chi-square. Различия показателей считали достоверными при уроне значимости р < 0,05.

Результаты

В таблице 1 приведены основные исходные данные пациентов изучаемых групп.

Медиана длительности пребывания пациентов в клинике в основной группе составила 4,0 [ 3; 5] койко-дней, в контрольной — 5,0 [ 4; 6] (p < 0,05). Таким образом, оценка продолжительности пребывания в стационаре показала укорочение сроков госпитализации со дня операции и до выписки больного в основной группе.

В таблице 2 приведены данные оценки ЦРШ (медиана боли по группам с интерквантильным рангом на каждом этапе исследования). В группе, где была проведена ESP блокада, показатели ЦРШ значительно ниже, чем в контрольной группе (р < 0,001).

У пациентов, получивших ESP блокаду перед операцией, отмечен значительно более низкая частота сердечных сокращений, сниженное артериальное давление (как систолическое, так и диастолическое) по сравнению с пациентами контрольной группы (табл. 3).

По результатам исследования, количество пациентов в группе ESP блокады, которые нуждались в опиатах (Промедол 20 мг в/м), было меньше, особенно в первые 6 часов после операции (p < 0,001), чем в контрольной группе. В то же время дополнительно в группах вводили НПВС (Диклофенак 75 мг в/м, Парацетамол 1000 мг в/в кап.). Промедол, Диклофенак, Парацетамол были назначены пациентам в зависимости от их болевых ощущений в зависимости от шкалы ЦРШ для оценки интенсивности болей (табл. 4).

Число проявлений послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР) в первые 24 часа послеоперационного периода статистически достоверно реже наблюдали в группе пациентов с ESP блоком (p < 0,001) (табл. 5).

Обсуждение

Многочисленные исследования показывают, что значительное количество пациентов после хирургических процедур сталкивается с умеренной или сильной послеоперационной болью. Это может существенно снижать качество жизни пациентов и затруднять их восстановление и реабилитацию после операции.

Механизмы формирования боли после люмботомии связаны с развитием висцеральной боли за счёт повреждения нервных структур из системы вегетативных нервов почек (ветви солнечного сплетения и почечно-аортального ганглия) и соматических от восьмого торакального до второго поясничного сегментов. ESP блокада позволяет воздействовать на оба этих компонента.

Межфасциальная блокада мышцы, выпрямляющей спину, в англоязычной литературе — Erector Spinae Plane (ESP) block, — впервые описана M. Forero et al. в 2016 году. Она представляет собой относительно новую стратегию обезболивания при различных хирургических процедурах, а также для лечения острой и хронической боли [7].

Введение под контролем ультразвуковой навигации больших объёмов анестетика (0,3 – 0,5 мл/кг) в фасциальную плоскость между верхушками поперечных отростков позвонков и мышцей, выпрямляющий позвоночник приводит к распространению местного анестетика через каналы межпоперечной соединительной ткани в паравертебральное пространство, где он может воздействовать как на вентральные ветви, так и на корешки спиномозговых нервов [7]. Наличие поперечного отростка позвоночника может быть анатомическим барьером для точки введения местного анестетика, что снижает возможность повреждения сосудистых и нервных волокон.

С момента первой публикации множество клинических исследований подтвердило эффективность блокады ESP в лечении болевых синдромов и послеоперационной боли.

В исследовании, проведённом нами, продемонстрирована эффективность блокады ESP в качестве средства, предупреждающего послеоперационный болевой синдром при открытых операциях на почках. Это проявлялось в более низких показателях ЦРШ у пациентов, которые получили ESP блокаду, меньшему потреблению опиатов (Промедол), а также снижении частоты ПОТР.

Относительно продолжительности пребывания в отделении реанимации и стационаре после операции до выписки между двумя группами была выявлена незначительная разница. Это можно объяснить различиями в объёме хирургического вмешательства и наличием хирургических осложнений.

В изученной литературе можно найти ограниченное количество публикаций, посвящённых применению ESP блока при открытых нефрэктомиях. Главным образом, это отчёты о сериях случаев или описания отдельных случаев. Все эти исследования демонстрируют хорошие результаты контроля боли в послеоперационном периоде, снижая потребность в морфине и уменьшая вероятность послеоперационной тошноты и рвоты.

A. Şahin et al. (2022) провели первое рандомизированное, двойное слепое контролируемое исследование, в котором сравнивали две группы пациентов: одной группе выполняли ESP блокаду, а другой — обычное системное обезболивание при выполнении нефрэктомии. Результаты исследования показали эффективность блокады ESP для облегчения послеоперационной боли у пациентов в первые 24 часа после операции [16].

M. Canturk (2019) продемонстрировал эффективность блокады ESP на уровне L1 у пациента после радикальной нефрэктомии люмботомным разрезом. Кроме того, оценка интенсивности боли по ЦРШ не изменилась даже после повторной операции из-за кровотечения у того же пациента [14].

M. Onay et al. (2023) сравнили блокады QLB 2 (квадратная мышца поясницы) с блокадой ESP при нефрэктомиях люмботомным доступом. Несмотря на низкие показатели ВАШ (визуально аналоговая шкала), существенной разницы между группами не было, такие же результаты были и с потреблением морфина. Авторы приходят к выводу, что оба блока могут быть использованы в зависимости от навыков и опыта анестезиолога [18].

Сообщалось о различных осложнениях в результате применения ESP блокады на разных уровнях позвоночниках, такие как синдром Арлекина после блокады на уровне грудного Th-3 [19], развитие приапизма на поясничном уровне [20], двигательная слабость нижних конечностей на нижне-грудном уровне [21]. Мы в своём исследовании указанных осложнений не наблюдали.

По данным литературы, токсичность местных анестетиков представляет собой потенциально серьёзное осложнение при использовании любых методов регионарной анестезии [22]. Риск возникновения кровотечения при блокадах ESP минимален. Эти блокады использовали у пациентов с тромбоцитопенией или нарушением свёртываемости крови, и у пациентов, принимающих антикоагулянты [23][24]. В наших исследованиях не было отмечено случаев токсичности и побочных эффектов местных анестетиков.

Ограничения исследования. В нашем исследовании присутствовали определённые лимиты, связанные с уменьшением количества открытых нефрэктомий, что привело к значительному разнообразию в демографических данных. Например, возраст участников варьировался от 18 до 85 лет, при этом не были учтены сопутствующие заболевания, что могло повлиять на результаты измерений гемодинамики.

Заключение

Таким образом, ESP блокада является эффективным средством, предупреждающим послеоперационный болевой синдром при открытых операциях на почках. Это проявляется в более низких показателях ЦРШ, меньшем потреблении опиатов (Промедол), а также снижении частоты ПОТР. Преимуществом ESP блокады является простота и безопасность выполнения. При освоении навыков ультразвуковой навигации этот метод может стать надёжным и высокоэффективным компонентом мультимодальной анестезии у пациентов урологического профиля.