Симультанное лечение стриктуры передней уретры и доброкачественной гиперплазии предстательной железы: начальный опыт

Введение

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) является возраст-зависимым заболеванием, распространённость которого среди мужчин составляет 60%, 80% и 90% на 6-м, 7-м и 8-м десятилетии жизни соответственно [1]. Согласно данным Medicare, частота операций по поводу ДГПЖ среди мужчин в возрасте 65 – 74 лет составляет 749 на 100 000 по сравнению с 1132 — в возрасте 75 – 84 лет и 994 — в возрасте 85 лет и старше [2]. Эти данные указывают на то, что пациенты, проходящие оперативное лечение по поводу инфравезикальной обструкции, становятся старше и имеют более высокую вероятность наличия различных сопутствующих заболеваний, в том числе урологического профиля [3]. Многие из этих урологических коморбидных состояний требуют от хирурга рассмотрения поэтапного вмешательства, предусматривающего несколько эпизодов анестезии и госпитализации. Множественные отдельные операции способствуют увеличению психосоциального и социально-экономического бремени оказания медицинской помощи [4]. Все указанные факторы обусловливают высокую потребность в хирургических методах, которые дают возможность одновременного лечения сочетанных урологических заболеваний.

В этой связи актуальным представляется изучение вопроса лечения пациентов с сочетанием ДГПЖ и стриктуры передней уретры, так как в мировой литературе практически отсутствуют работы по данной проблеме, несмотря на то что в реальной практике достаточно часто встречается сочетание этих двух заболеваний.

Таким образом, с учётом вышеизложенных данных целью исследования служил анализ результатов начального опыта симультанного лечения стриктуры передней уретры и ДГПЖ.

Материалы и методы

Дизайн исследования. В проспективное обсервационное неконтролируемое исследование включены 4 мужчины с сочетанием стриктуры передней уретры и ДГПЖ, у которых в период с апреля 2022 года по июль 2023 года проводили симультанное оперативное лечение в объёме промежностной / пенильной уретростомии и тулиевой лазерной энуклеации гиперплазии предстательной железы.

Критерием включения пациентов в исследование служила совокупность следующих клинических факторов: 1) стриктура передней уретры, верифицированная с помощью ретроградной уретрографии; 2) ДГПЖ, подтверждённая данными ультразвукового исследования; 3) обструктивный тип мочеиспускания по данным урофлоуметрии или наличие цистостомического дренажа; 4) информированное согласие пациента.

Критериями исключения считали следующие: 1) повышение уровня простатического специфического антигена в сыворотке крови; 2) воспалительные заболевания органов мочеполовой системы в стадии обострения; 3) нейрогенные расстройства мочевого пузыря; 4) инкурабельные сопутствующие заболевания.

В обязательный объём предоперационного обследования входили следующие методы: оценка жалоб и анамнеза; физикальное исследование; анкетирование с помощью IPSS-QoL; клинический анализ и посев мочи; урофлоуметрия с помощью аппарата Urocap III (“Laborie Medical Technologies”, Mississauga, Ontario, Canada); УЗИ органов мочеполовой системы с измерением объёма остаточной мочи с помощью аппарата Toshiba Nemio XG SSA – 580A (“Toshiba Medical Systems Corp.”, Otawara, Japan); ретроградная уретрография; уретроцистоскопия (цистоскоп “Karl Storz SE & Co. KG”, Tuttlingen, Germany). Пример результатов ретроградной уретрографии у пациента с сочетанием стриктуры уретры и ДГПЖ, у которого ещё были выявлены множественные камни предстательной железы, представлен на рисунке 1.

Контрольное обследование после операции проводили через 3, 6, 12 и 18 месяцев. В эти сроки выполняли урофлоуметрию, УЗИ с определением количества остаточной мочи и анкетирование с помощью IPSS-QoL.

Критерием успеха лечения считали отсутствие обструктивных симптомов нижних мочевых путей, потребовавших применения эндоскопического или открытого хирургического вмешательства, вне зависимости от того, что уретростомия рассматривается как первый этап или окончательный вариант деривации мочи.

Конечные точки. Первичными конечными точками исследования являлась оценка эффективности и безопасности выполнения тулиевой лазерной энуклеации гиперплазии предстательной железы через уретростому. Исследовательские конечные точки — оценка последствий закрытия уретростомы путём тубуляризации уретры через 3 месяца после основного симультанного оперативного вмешательства.

Методика оперативного лечения. Все оперативные вмешательства выполняли в литотомическом положении под внутривенной анестезией с проведением профилактики венозных тромбоэмболических осложнений и периоперационной антибиотикопрофилактики на основе соответствующих клинических рекомендаций.

Линейным разрезом по срединной линии на вентральной поверхности полового члена (при локализации стриктуры в пенильном отделе уретры) или разрезом в виде знака «Мерседес» на промежности (при локализации стриктуры в бульбозном отделе уретры) осуществляли доступ к зоне стриктуры в пенильном или бульбозном отделе стриктуры соответственно. Затем над зоной стриктуры осуществляли линейный разрез по вентральной стенке уретры длиной 4 см и вскрывали просвет уретры. При этом уретру над зоной стриктуры рассекали в дистальном и проксимальном направлениях до участков с нормальным просветом уретры наподобие методики рассечения стриктуры уретры при планировании аугментационной уретропластики. Хотя максимальная длина стриктуры уретры в наших наблюдениях составляла 3 см, увеличение протяжённости рассечения уретры до 4 см было сделано с целью профилактики стеноза уретростомы, так как в хирургическом атласе по уретростомии рекомендовано выполнять именно такую длину разреза на вентральной стороне уретры при формировании уретростомы [5]. Далее производили анастомоз краёв рассечённой вдоль уретры с краями кожи по всему периметру с помощью узловых швов. После этого в сформированное артифициальное отверстие уретры вводили резектоскоп и по стандартной трёхдолевой технике производили энуклеацию аденоматозных тканей предстательной железы с помощью тулиевого волоконного лазера «Уролаз» I поколения (НТО «ИРЭ-Полюс», Фрязино, Россия) с последующей морцелляцией аденоматозных узлов (рис. 2).

После окончания операции на 7 дней устанавливали уретральный катетер диаметром 18 – 22 Ch, после удаления которого пациенты осуществляли мочеиспускание по уретростоме.

Обработка результатов проведена c использованием программы Statistica v.13.3 (“StatSoft Inc.”, Tulsa, OK, USA). Показатели представлены в виде среднего значения (M) ± стандартного отклонения (SD): M ± SD.

Результаты

Результаты предоперационного обследования. Возраст пациентов варьировался от 54 до 69 лет при среднем значении 63,0 ± 6,5 лет. У одного пациента (25%) стриктура была локализована в пенильной уретре, у остальных трех пациентов (75%) — в бульбозной уретре. Было установлено 3 категории причин стриктуры уретры: ятрогенная, инфекционно-воспалительная и идиопатическая. Протяжённость стриктуры колебалась от 1,0 до 3,0 см при среднем значении 2,1 ± 0,9 см. В одном наблюдении (25%) стриктура уретры носила рецидивный характер, в трех наблюдениях (75%) — первичный. Объём предстательной железы составлял от 45 до 77 см³ при среднем значении 63,8 ± 13,5 см³. В одном наблюдении имело место наличие цистостомического дренажа. Объём остаточной мочи среди трёх пациентов с сохранённым самостоятельным мочеиспусканием составлял от 90 до 130 мл при среднем значении 113,3 ± 20,8 мл. Детализация значений указанных предоперационных параметров по каждому пациенту представлена в таблице 1.

Результаты оперативного лечения. Сроки послеоперационного наблюдения пациентов варьировали от 3 до 18 месяцев при среднем значении 11,3 ± 7,4 месяцев. Каких-либо интра- и послеоперационных осложнений не отмечено.

При указанных сроках наблюдения результат лечения, согласно использованному критерию, был признан успешным у всех 4 (100%) пациентов (табл. 2). У одного пациента (25%) через 7 месяцев после оперативного вмешательства была отмечена манифестация обструктивной симптоматики нижних мочевых путей, причиной которых стал умеренно выраженный стеноз промежностной уретростомы. В связи с этим однократно было проведено бужирование уретростомы с установкой уретрального катетера на 3 суток, после которого на протяжении 11 месяцев рецидива обструктивных симптомов не наблюдали. Так как в данном наблюдении не возникло потребности в повторном проведении какого-либо эндоскопического или открытого оперативного вмешательства, этот клинический случай наряду с остальными представленными вариантами были отнесён к успешным исходам нашего симультанного подхода к лечению стриктуры передней уретры и ДГПЖ.

У двух (50%) пациентов через 3 месяца после симультанного вмешательства было произведено закрытие уретростомы (тубуляризация уретры). При этом в одном наблюдении у пациента с пенильной уретростомой тубуляризация уретры была осуществлена без использования аугментирующих материалов, то есть путём соединения краёв уретры по вентральной стороне на катетере после отсечения краёв уретры от кожи наподобие техники II этапа операции Bracka [6]. В другом таком наблюдении у пациента с промежностной уретростомой тубуляризация уретры была выполнена с использованием слизистой щеки по вентральной «onlay» технике. У обоих пациентов при сроках наблюдениях после тубуляризации уретры 4 и 14 месяцев без аугментации и с использованием буккального графта соответственно рецидива обструктивных симптомов не отмечено.

У двух (50%) пациентов со сроками послеоперационного наблюдения 3 и 18 месяцев в настоящее время сохраняется уретростома. Выбор уретростомы в качестве первого этапа лечения с последующим устранением уретростомы путём тубуляризации уретры на втором этапе или в виде окончательного варианта отведения мочи осуществляли на основе желания пациента и его соматического статуса.

Обсуждение

Нередко в ходе обследования пациентов с обструктивной симптоматикой нижних мочевых путей одновременно могут быть диагностированы два заболевания, служащие причинами такого клинического состояния, — стриктура передней уретры и ДГПЖ. В настоящее время для оперативного лечения ДГПЖ в основном применяются эндоскопические трансуретральные методики, которые подразумевают введение специального инструмента (резектоскопа) диаметром 24 – 26 Ch в уретру для удаления аденоматозных тканей предстательной железы. Однако при наличии стриктуры уретры введение данного инструмента невозможно, так как просвет уретры в зоне стриктуры существенно меньше калибра инструмента, а выполнение дилятации уретры невозможно из-за участка с субоблитеративным сужением, не позволяющим провести проводник, либо наличия выраженного спонгиофиброза. Вследствие этого возможным вариантом тактики лечения при сочетании стриктуры уретры и ДГПЖ служит выполнение пластики уретры на первом этапе с последующим выполнением трансуретрального вмешательства по поводу ДГПЖ на втором этапе. Однако после пластики уретры редко удаётся достичь диаметра уретры более 18 – 20 Ch. Кроме того, необходимо длительное время для послеоперационного восстановления уретры (как минимум 3 – 6 месяцев), чтобы стало возможным проведение трансуретрального оперативного вмешательства. В любом случае, следует учитывать, что проведение эндоскопического вмешательства через область уретропластики сопряжено с очень высоким риском повреждения зоны анастомоза. Указанные обстоятельства практически исключают вероятность применения такого варианта одноэтапного лечения пациентов с сочетанием стриктуры передней уретры и ДГПЖ.

Другим возможным вариантом оперативного лечения в таких ситуациях является выполнение аденомэктомии (открытым, лапароскопическим или роботическим способом) на первом этапе с последующим выполнением уретропластики на втором этапе. При этом следует учитывать, что при выполнении аденомэктомии необходимо перед операцией, а затем и после операции установить уретральный катетер достаточно широкого калибра (как правило, 18 Ch и более). Но из-за стриктуры уретры установить уретральный калибр необходимого калибра невозможно.

Для вышеуказанных двух подходов, которые теоретически могли бы обеспечить эффективное лечение при сочетании стриктуры уретры и ДГПЖ, характерны следующие существенные недостатки: а) многоэтапность лечения; б) технические ограничения, минимизирующие либо полностью исключающие вероятность применения отмеченных подходов в реальной практике.

На сегодняшний день в доступной литературе описан только один способ симультанного применения различных оперативных вмешательств при сочетании стриктуры уретры и ДГПЖ: внутренней оптической уретротомии и трансуретральной резекции предстательной железы [7]. В данной работе авторы среди 114 пациентов с симультанным лечением ДГПЖ и другой сопутствующей патологией в 25 наблюдениях по поводу стриктуры уретры выполняли внутреннюю оптическую уретротомию наряду с трансуретральным вмешательством на предстательной железе. Однако необходимо понимать, что внутренняя оптическая уретротомия может быть применима только при коротких стриктурах уретры (без облитерации, когда существует возможность использования проводника для рассечения зоны стриктуры) и без выраженного спонгиофиброза. Она характеризуется очень высокой частотой рецидива стриктуры уретры (вплоть до 100% случаев), поэтому считается паллиативным подходом к лечению стриктуры уретры и может быть применена у ограниченной категории пациентов [8-10]. Применительно к рассматриваемой проблеме сочетания стриктуры передней уретры и ДГПЖ следует добавить, что не всегда при использовании внутренней оптической уретротомии удаётся достичь диаметра уретры в области стриктуры, достаточного для проведения необходимого для удаления гиперплазии предстательной железы инструмента. Представленные аргументы указывают на то, что данный подход не может рассматриваться как надёжный метод лечения такой категории пациентов.

Таким образом, с учётом вышеуказанных факторов предложенный нами новый подход к лечению пациентов с сочетанием стриктуры передней уретры и ДГПЖ представляется существенным вкладом в решение данной проблемы, так как позволяет осуществить одноэтапное и эффективное лечение этих двух заболеваний. Безусловно, необходимо учитывать определённые ограничения настоящего исследования такие, как малое число пациентов, непродолжительные сроки послеоперационного наблюдения, необходимость учёта желания и готовности пациентов к осуществлению мочеиспускания по уретростоме, неоднозначность в выборе сроков и метода закрытия уретростомы путём проведения тубуляризации уретры в случае применения данного этапа. Тем не менее следует понимать, что часть пациентов может устроить новое расположение уретры и / или они по соматическим показаниям откажутся от продолжения лечения по восстановлению хода уретры, получив мочеиспускание хорошего качества. Следовательно, наша методика может быть рассмотрена в числе приоритетных подходов именно для такой категории пациентов. К тому же, в последние годы отмечается тенденция к пересмотру значимости уретростомии и увеличению частоты применения данной операции с ростом доли лиц, выбравших уретростомию в качестве окончательного вида деривации мочи ввиду удовлетворённости самим мочеиспусканием и связанным с ним качеством жизни [11-15].

Выбор нами лазерной энуклеации гиперплазии предстательной железы вместо трансуретральной резекции был обусловлен двумя факторами. Во-первых, при коротком расстоянии от входа в уретростому в промежности до простатического отдела уретры манипуляции лазерным резектоскопом на предстательной железе более удобны для хирурга, чем при использовании обычного резектоскопа с петлевой электрорезекцией тканей, так как при постоянных продольных движениях резектоскопа в ходе вмешательства чаще происходит непроизвольное выдвижение инструмента за пределы предстательной железы в дистальную сторону. Это обстоятельство чревато травматизацией окружающих тканей, в том числе зоны уретростомы. Во-вторых, лазерная энуклеация не уступает по эффективности трансуретральной резекции предстательной железы, а по профилю безопасности превосходит последнюю. К примеру, лазерная энуклеация приводит к более короткому пребыванию в стационаре и сроку катетеризации, меньшему количеству кровопотери и потребности в переливании крови [16-18].

Ограничения исследования. Малый размер выборки пациентов, короткие сроки послеоперационного наблюдения, отсутствие контрольной группы пациентов для сравнения результатов предложенного подхода, необходимость учёта желания кандидата к осуществлению мочеиспускания по уретростоме при включении в исследование, отсутствие четких обоснований при выборе сроков и методов закрытия уретростомы в случае выбора данной лечебной опции.

Заключение

В клинической практике достаточно часто встречается сочетание стриктуры уретры и ДГПЖ, затрудняющее применение эффективных методов лечения каждого из этих заболеваний (уретропластики — при стриктуре уретры, эндоскопических методов — при ДГПЖ). Вопрос выбора тактики лечения пациентов с сочетанием данных заболеваний не получил должного освещения в мировой литературе. Вследствие этого актуальным остаётся разработка эффективных подходов к ведению таких пациентов. Предложенный нами способ показал возможность успешной курации пациентов данной категории. Однако с учётом отмеченных ограничений нашего исследования и отсутствия других подобных работ окончательные рекомендации по тактике ведения пациентов с сочетанием стриктуры уретры и ДГПЖ могут быть разработаны только после дальнейших научных исследований и формирования соответствующей доказательной базы.

Ключевые моменты:

• предложен новый подход, позволяющий обеспечить одноэтапное и эффективное лечение при сочетании двух заболеваний: стриктуры передней уретры и ДГПЖ;
• данная методика должна способствовать медико-социальной реабилитации пациентов с сочетанием данных заболеваний, так как она избавляет от необходимости многоэтапного лечения и постоянной необходимости деривации мочи с помощью цистостомического дренажа;
• метод легко воспроизводим, что дает возможность широкого применения в клиническую практику различных лечебных учреждений.