Многофакторный анализ осложнённой суправезикальной обструкции у пациентов с мочекаменной болезнью

Введение

Мочекаменная болезнь (МКБ) — распространённое заболевание, наблюдающееся у огромного числа людей во всем мире. Оно характеризуется образованием конкрементов или камней разного диаметра в мочевыводящих путях, приводящих к возникновению ряда симптомов и серьёзных осложнений.

МКБ страдает примерно 10 – 15% населения во всем мире [1]. Заболеваемость МКБ варьируется в зависимости от страны и региона, при этом более высокие показатели регистрируются в промышленно развитых странах [2]. За последние несколько десятилетий заболеваемость МКБ увеличилась, при этом у мужчин обнаруживается чаще, чем у женщин, риск развития также приблизительно 2 : 1 [1][3]. Возраст её начала варьируется, при этом большинство случаев приходится на людей в возрасте от 20 до 50 лет [4].

Считается, что развитие МКБ является многофакторным, включая генетические аномалии, факторы окружающей среды и особенности питания [5]. Наиболее распространёнными факторами риска при этом являются возраст, пол, этническая принадлежность, семейный анамнез, питьевой режим, высокое потребление соли и белков, ожирение и нарушения обмена веществ [6].

Суправезикальная обструкция (СВО) — явление менее распространённое, но потенциально опасное, возникающее при закупорке мочевыводящих путей над мочевым пузырём, часто приводящее к ухудшению пассажа мочи и требующее в большинстве случаев хирургического вмешательства. Осложнённое течение СВО характеризуется присоединением к СВО ряда таких факторов, как инфекция мочевого тракта, МКБ, стриктуры верхних мочевыводящих путей (ВМП), аномалии развития и прочие.

Наиболее тяжёлым осложнением СВО, угрожающим жизни пациента, является экскреторная анурия, особенно при единственной почке, что при отсутствии или позднем оказании медицинской помощи грозит развитием гнойно-воспалительных состояний, вплоть до бактериального шока и сепсиса. Даже частичная обструкция может вызвать снижение клубочковой фильтрации, а развитие гидронефроза усугубляет нарушение функции почек.

СВО может быть вызвана целым рядом факторов, в том числе, стриктурами, врождёнными аномалиями или большими камнями, которые не могут пройти через мочеточник в мочевой пузырь. Риск СВО у мужчин также выше, чем у женщин, и увеличивается с возрастом [7]. Кроме того, факторами риска СВО могут являться предшествующие операции, инфекции мочевого тракта и нейрогенный мочевой пузырь [8].

Цель исследования. Определить факторы риска осложнённой суправезикальной обструкции у пациентов с мочекаменной болезнью.

Материалы и методы

Проведено ретроспективное исследование результатов диагностики и лечения пациентов с СВО, страдающих МКБ. Критерии отбора — пациенты с установленной МКБ и СВО. Критерии исключения — наличие онкологических заболеваний и специфической инфекции, привёдшей к СВО.

С 2017 по 2019 годы в Республиканском специализированном научно-практическом медицинском центре урологии обследованы и пролечены 6250 больных с СВО. После оценки соответствия критериям включения и исключения для исследования были отобраны 1106 пациентов.

Статистический анализ. Статистическая обработка данных проведена с использованием IBM SPSS Statistics 23 («SPSS: An IBM Company», IBM SPSS Corp., Armonk, NY, USA). Значения показателей представлены в виде среднего ± стандартного отклонения (M ± SD). С целью построения прогнозируемого результата применяли модель логистической регрессии. Для каждого возможного фактора риска использовали однофакторную логистическую модель. Факторы, оказавшие статистически значимое влияние на переменную зависимого результата (p < 0,05), позже были включены в многомерную логистическую регрессию как независимые факторы и ковариаты. Многофакторная прогнозная модель была построена с помощью логистической регрессии с пошаговым включением переменных с использованием Wald test. Определяли значения коэффициентов B и их статистическую значимость, а также отношение вероятности осложнённого течения к его отсутствию и соответствующий 95% доверительный интервал (ДИ) для каждого фактора, включённого в окончательную модель, с использованием нахождения Exp (B).

Результаты

Средний возраст пациентов составил 49,2 ± 18,25 года (от 7 до 69 лет). Всего в исследование было включено 740 (66,9%) мужчин и 366 (33,1%) женщин. Средняя длительность заболевания составила 7,4 ± 2,2 недель (от 3 дней до 3-х лет).

Одиночные камни выявлены у 785 (71,0%) пациентов, сложные — у 321 (29,0%). Наличие камней по локализации: справа 382 (34,5%), слева — 363 (32,8%), с обеих сторон — 361 (32,6%). Камни мочеточника обнаружены в 337 (30,5%) случаях, из них более половины составили камни с/3 мочеточника — 196 (58,2%).

Гидронефроз унилатерально установлен в 453 (41,0%) случаях, с обеих сторон — 435 (39,3%), скомпрометированной почкой (почка, с врождённой аномалией или снижением функции относительно другой, где определяется СВО) — 102 (9,2%), блок единственной почки выявлен у 116 (10,5%) пациентов (рис., табл. 1).

Число пациентов с МКБ и наличием осложнённого течения СВО составило 688 (62,2%).

Наличие инфекции мочевого тракта с той или иной степенью выраженности выявлено у 686 (62,0%) пациентов. Наличие пиурии отмечено у 380 (34,4%) пациентов, лейкоцитоз крови наблюдался у 476 (43,0%) пациентов, уровни креатинина и мочевины в сыворотке кровы выше нормальных выявлены у 532 (48,1%).

Эмпирическое консервативное литолитическое и литокинетическое лечение было назначено 314 (28,4%) пациентам, из них 75 (23,8%) потребовалось оперативное вмешательство, у остальных произошло самопроизвольное отхождение конкрементов.

Распределение пациентов по сложности камней почек (n = 858) показало следующее: простые камни имели 519 (60,5%) пациентов, сложные (коралловидные и множественные) — 339 (39,5%) пациентов. У 314 (28,4%) пациентов были камни мочеточника. У подавляющего большинство из них было сочетание камней мочеточника с камнями почек — 248 (79,0%) пациентов.

В целом 956 пациентам понадобилось оперативное вмешательство. Предварительное дренирование ВМП было произведено 392 (35,4%) из них, установка чрескожной нефростомы выполнена 312 (79,6%), остальным пациентам установлен мочеточниковый стент. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия камней мочеточника завершившаяся успешным фрагментированием камней была произведена у 169 (17,7%) пациентов. Камни почек были удалены лапароскопическим способом у 135 (14,1%) пациентов, традиционным способом у 43 (4,5%) и у 680 (71,1%) эндоурологическим методом. 211 (62,2%) из 339 (39,5%) пациентов с коралловидными камнями были прооперированы одноэтапно, 128 (37,8%) — в 2 этапа.

Полное избавление от камней мочевыводящих путей доказано у 903 пациентов (94,4%), у остальных остались — резидуальные камни, не блокирующие ВМП.

Длительность пребывания больных в стационаре у пациентов консервативной группы лечения составила в среднем 2,3 ± 1,1 дня, в группе подлежащих оперативному вмешательству — 9,8 ± 2,8 дней. Меньшее число койко-дней у пациентов в консервативной группе лечения обусловлено купированием почечной колики, устранением симптомов инфекции мочевых путей, а также дренированием ВМП. Дальнейшее самопроизвольное отхождение камней проходило под наблюдением врачей поликлиники в амбулаторных условиях.

Оценка факторов риска развития осложнённой СВО у пациентов с МКБ представлена в таблице 2.

Обсуждение

Нами были оценены факторы риска развития осложнённой СВО у пациентов с МКБ. В целом, уровень с осложнённым течением соответствовал или был выше данных, приведённых в литературе [9]. Относительно высокая встречаемость осложнённого течения МКБ, составляющих изначально сложную когорту пациентов типична для специализированных центров по лечению урологических заболеваний.

Несмотря на то, что большое число работ по изучению МКБ посвящено хирургии камней, выбору доступа и методов операции с исходами, осложнениями и выявленными факторами риска в пределах данной методики лечения [10 – 14], в литературе описаны попытки оценки факторов риска осложнённого течения МКБ или СВО [15][16]. Так, N. Bhojani et al. (2021) указывают что в 5% случаях после операции возникает риск уросепсиса. Факторами увеличения данного риска явились наличие неконтролируемого сахарного диабета, пожилой возраст, бактериурия, установка предварительного мочеточникового стента и длительность оперативного вмешательства [17]. Согласно же нашим данным, предварительное дренирование ВМП положительно влияет на исход осложнённого течения СВО (EXP B [ CI 95] = - 0,801 [ 0,351 – 1,241]).

H. Dong et al. (2021) изучали факторы риска послеоперационного кровотечения у пациентов с СВО. Согласно результатам, коралловидные камни чашечно-лоханочной системы и умеренный гидронефроз являются самостоятельными факторами риска повышения кровотечения [18]. В нашем исследовании пациентов с коралловидными камнями (30,7%), данный фактор также является значимым (EXP B [ CI 95] = 5,326 [ 2,247 – 9,296]).

H. Demirkan et al. (2020) показали высокий уровень креатинина и мочевины сыворотки крови при суправезикальной обструкции, и данный фактор не только осложнял течение данного заболевания, но и являлся предиктором развития хронической болезни почек, особенно у пациентов с двухсторонним поражением [19]. По нашим данным, также подтверждается высокий уровень креатинина и мочевины крови, что является осложняющем фактором риска развития осложнённого течения СВО (EXP B [ CI 95]) — мочевина = 6,249 [ 3,215 – 9,574] и креатинина = 10,244 [ 5,269 – 16,254].

Большое число работ посвящено хирургии камней, выбору доступа и методов операции с исходами, осложнениями и выявленными факторами риска в пределах данной методики лечения [15 – 19].

Ограничения исследования. В проведённом нами исследовании имелись ограничения, обусловленные, прежде всего, тем, что специализированные урологические центры сталкиваются с изначально сложными случаями течения заболевания, которые могли повлиять на результаты. Несмотря на это, результаты проведённого исследования позволили выделить факторы, влияющие на осложнённое течение СВО у пациентов с МКБ.

Заключение

Результаты исследования позволяют установить, что блокирующие камни почек и мочеточника, вовлечённость в патологический процесс обеих почек, наличие инфекции ВМП, низкий почечный клиренс, наличие сахарного диабета и длительность заболевания являются значимыми факторами риска осложнённого течения суправезикальной обструкции.