Влияние эндоскопической энуклеации гиперплазии предстательной железы на эректильную и эякуляторную функции

Введение

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) является одной из основных причин возникновения симптомов нижних мочевыводящих путей у мужчин пожилого возраста [1]. Распространённость ДГПЖ увеличивается с возрастом (70% мужчин в возрасте от 60 до 69 лет, 80% мужчин старше 70 лет) [2].

Трансуретральная резекция предстательной железы (ТУР ПЖ) до настоящего времени является «золотым стандартом» хирургического лечения гиперплазии предстательной железы. ТУР ПЖ эффективна в отношении функциональных результатов мочеиспускания после хирургического лечения, но она также связана с высокой частотой кровотечений, стрессового недержания мочи и возможным развитием ТУР-синдрома [3].

В течение последних двух десятилетий минимально-инвазивные методики хирургического лечения, включая использование таких лазерных технологий, как гольмиевый (Ho:YAG) и тулиевый (Tm:YAG) лазеры, активно развились в отношении снижения частоты интра- и послеоперационных осложнений и достижения сопоставимых хирургических результатов с ТУР ПЖ [4][5].

Систематический обзор и мета-анализ, проведённый J.N. Cornu et al. в 2015 году, включал 69 исследований, изучавших функциональные результаты и осложнения после трансуретральных вмешательств при гиперплазии предстательной железы, и только в трёх из них исследовалась сексуальная функция после энуклеации предстательной железы с помощью гольмиевого лазера либо после ТУР ПЖ. При этом результаты показали незначительное снижение сексуальной функции в обеих группах исследований [6].

В мета-анализе, проведённом Y. Liu et al. (2020), оценивающем влияние хирургии предстательной железы на сексуальную функцию в 2 исследованиях, где выполнялась тулиевая энуклеация предстательной железы и сравнивалась с ТУР ПЖ, сообщалось, что эректильная функция (ЭФ) через 48 месяцев после лазерной хирургии была значительно лучше, чем после ТУР ПЖ, в то время как частота эякуляторных нарушений была одинаковой после обеих операций [7].

В данных работах акцент исследования был смещён в сторону оценки функциональных результатов мочеиспускания после хирургического лечения. Мы же прицельно искали в литературе все исследования, оценивающие влияние хирургического лечения гиперплазии предстательной железы на сексуальную функцию.

Цель исследования. Обобщение и анализ данных мировой литературы по качеству сексуальной жизни пациентов после хирургического лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

Материалы и методы

Систематический обзор литературы производили по трём научным базам данных (PubMed, Scopus и Web of Science) с использованием следующим поисковых слов: «laser enucleation», «erectile disfunction», «ejaculatory dysfunction», «HoLEP», «ThuLEP», «sexual outcomes». В данный систематический обзор литературы включены статьи на английском языке, содержащие оригинальные данные о влиянии хирургического лечения гиперплазии предстательной железы на сексуальную функцию пациентов. При этом исключались обзоры, клинические случаи, комментарии, редакционные материалы, книги. Среди всех доступных в настоящее время типов применяемой энергии наибольшее количество публикаций посвящено использованию гольмиевой (Holmium Laser Enucleation of the Prostate (HoLEP)), тулиевой (Thulium Laser Enucleation of the Prostate (ThuLEP)) и биполярной энергии (Bipolar Enucleation of the Prostate (BipolEP)). В настоящем обзоре проанализированы исследования за период 2009 – 2022 годы.

Результаты

Эректильная функция

В настоящее время ведутся научные дебаты относительно патофизиологии влияния эндоскопической хирургии гиперплазии предстательной железы на ЭФ. Ранее считалось, что послеоперационная эректильная дисфункция (ЭД) связана с травматизацией сосудисто-нервного пучка интенсивным термическим повреждением во время выполнения этапа энуклеации [8]. Также отдавалась роль повреждению уретры с последующим болезненным ощущениями во время эрекции [9] или даже эмоциональному стрессу в послеоперационном периоде [10].

Тесная связь СНМП и ЭФ была впервые продемонстрирована в Кёльнском исследовании мужчин [11]. Исследование выявило среди мужчин с ЭД 72,2% пациентов с СНМП, у пациентов без ЭД только 37,7% — с жалобы на СНМП.

Многочисленные исследования, проведённые впоследствии, повторили эти результаты и выдвинули гипотезу о «механизме ассоциации» [12 – 14]. Логично, что за улучшением СНМП также должно следовать улучшение ЭФ, как сообщалось в нескольких исследованиях [15][16].

HoLEP. Лазерная энуклеация предстательной железы с использованием гольмиевого лазера была первой и в настоящее время является наиболее изученной методикой энуклеации простаты. Гольмиевый лазер имеет минимальное коагуляционное повреждение — 0,4 мм, — что потенциально может минимизировать травматизацию сосудисто-нервного пучка, проходящего в парапростатическом пространстве [17][18].

В недавно опубликованном проспективном нерандомизированном контролируемом исследовании A.M. Elshal et al. в 2017 году сообщили о влиянии лазерной энуклеации предстательной железы на эректильную функцию, используя в своей работе опросник Международного Индекса Эректильной Функции-15 (МИЭФ-15).

В группу контроля входили пациенты, которым выполнялась диагностическая цистоскопия. Через 12 месяцев наблюдения показатели ЭФ, по данным МИЭФ-15, в обеих группах были сопоставимы (p = 0,29) с незначительным увеличением баллов МИЭФ-15 в группе HoLEP, что подтверждает тезис о том, что ликвидация СНМП способствует улучшению качества сексуальной жизни [19].

Большинство проспективных сравнительных исследований сравнивали лазерную энуклеацию предстательной железы и ТУР ПЖ

A. Briganti et al. опубликовали результаты проспективного рандомизированного исследования, сравнивающего HoLEP и ТУР ПЖ [8]. Через 12 и 24 месяца наблюдения между двумя группами сравнения не было различий в ЭФ и удовлетворённости сексуальной жизнью. По сравнению с дооперационным уровнем ЭФ также не изменилась в обеих группах. Однако выявлена корреляционная связь между оценкой по Международной системе суммарной оценки заболеваний предстательной железы и качества жизни International Prostate Symptom Score – Quality of Life (IPSS-QoL) и улучшением ЭФ по шкале МИЭФ (МИЭФ-ЭФ).

P. Pushkar et al. в 2019 году опубликовали проспективное нерандомизированное исследование по сравнению влияния HoLEP и ТУР ПЖ на сексуальную функцию с использованием МИЭФ-15 [20]. 119 мужчин завершили этап 6-месячного наблюдения. Результаты не показали различий в отношении МИЭФ-ЭФ и общего балла МИЭФ-15.

F. Montorsi et al. опубликовали рандомизированное контролируемое исследование, в котором сравнивали HoLEP (n = 52) и ТУР ПЖ (n = 48). Качество сексуальной жизни оценивали с помощью МИЭФ-15. Не было изменений домена ЭФ от исходного уровня на 12 месяце наблюдения в обеих группах, а также межгрупповых различий во всех доменах [21].

Недавнее рандомизированное исследование A. Jhanwar et al. (2017) с участием 164 пациентов показало аналогичный результат. Не было никаких существенных изменений в сокращенной версии МИЭФ (МИЭФ-5) каждой группы (HoLEP и ТУР ПЖ) от исходного уровня до этапа 12-месячного наблюдения, а также не было существенных различий между двумя исследуемыми группами [22].

Большое ретроспективное исследование, включающее анализ трёх лазерных методик (HoLEP, фотоселективная вапоризация простаты и гольмиевая лазерная абляция простаты), оценивало МИЭФ-15 у 191 сексуально активных мужчин через 6 и 12 месяцев после операции. Значительное изменение оценки определяли как пять баллов и более [23]. В группе HoLEP 60,6% мужчин сообщило об улучшении оценок по шкале МИЭФ-15 и 17,2% мужчин отметило ухудшение качества сексуальной жизни через 12 месяцев наблюдения. В целом наблюдалось значительное улучшение общего балла МИЭФ-15, ЭФ и удовлетворённости половым актом. Многофакторный анализ показал, что нормальная дооперационная ЭФ (МИЭФ-15 ≥ 55) была связана с более высокой вероятностью возникновения ЭД после оперативного лечения.

Показатели ЭФ в различных неконтролируемых исследованиях показали неоднозначные результаты. S.H. Kim et al. В 2014 году опубликовали проспективное исследование, в котором приняли участие 60 мужчин, состоящих в стабильных сексуальных отношениях. Это исследование было уникальным тем, что использовался Опросник Мужского Сексуального Здоровья — Male Sexual Health Questionnaire (MSHQ) для оценки сексуальной функции до операции и через 6 месяцев после операции. Результаты показали, что общая удовлетворённость сексуальной жизнью не претерпела существенных изменений после HoLEP. Общее снижение показателей IPSS и QoL коррелировало с улучшением общего показателя удовлетворённости сексуальной жизнью (p <0,01). Также было обнаружено, что улучшение послеоперационной эрекции в значительной степени было связано с уменьшением ноктурии. Исследователи предположили, что уменьшение ноктурии может улучшить качество сна, что приводит к увеличению кровоснабжения полового члена кислородом в ночное время суток [24].

Аналогичные данные были получены F. Meng et al. в 2007 году с использованием Датского опросника оценки сексуальной функции. Было отмечено значительное улучшение в отношении частоты утренних эрекций, которые увеличились с 45% до 62% после HoLEP. Авторы также связывают увеличение частоты утренних эрекций с улучшением качества сна из-за уменьшения явлений ноктурии [9].

Большое ретроспективное исследование, проведённое J. Placer et al. (2015), оценивало качество сексуальной жизни у 200 мужчин, подвергшихся HoLEP, с помощью опросника МИЭФ-5 [25]. Через 12 месяцев наблюдения после хирургического лечения 6,9% и 12,4% мужчин сообщило об улучшении или ухудшении ЭФ соответственно (изменение более чем на пять баллов, считалось значимым). Анализ исследуемых групп показал, что снижение баллов по шкале МИЭФ -5 было значительным только у пациентов, не предъявляющих жалоб на ЭД в предоперационном периоде.

Долгосрочные результаты были опубликованы P. Capogrosso et al. в 2016 году [26]. Исследовательская группа сообщила о результатах МИЭФ-ЭФ у 135 сексуально активных мужчин со средним периодом наблюдения 152 месяца. При наблюдении было отмечено значительное снижение среднего балла МИЭФ-ЭФ. По домену МИЭФ-ЭФ, в 37%, 7,4% и 55,6% случаях ухудшилась, улучшилась и осталась на прежнем уровне соответственно.

Несколько ретроспективных исследований пришли к аналогичным выводам, не показавшим значительных изменений в ЭФ после HoLEP [27 – 29].

HoLEP является современной методикой хирургического лечения ДГПЖ, одновременно как эффективной в отношении ликвидации СНМП, так и безопасной в отношении ЭФ. Небольшое количество исследований отмечает негативное влияния оперативного лечения на ЭД, и напротив, большое количество исследований показывает отсутствие влияния или даже положительное действие HoLEP на ЭФ. Стоит отметить, что в вышеуказанных исследованиях нет акцента на анализе влияния резидуальных СНМП после хирургического лечения на ЭФ, что могло бы дополнить понимание механизма снижения качества сексуальной жизни.

ThuLEP. Тулий: YAG (Tm:YAG) представляет собой лазер непрерывного типа с длиной волны 2 мкм и небольшой глубиной коагуляционного проникновения 0,2 мм. Тулиевый лазер имеет выраженный коагуляционный эффект и, соответственно, обеспечивает лучший гемостаз по сравнению с гольмиевым лазером. Однако качество лазера к коагуляционному эффекту на ткани затрудняет для хирургов как определение, так и последовательное строгое соблюдение одной хирургической плоскости на всем протяжении энуклеации [30].

Поэтому в большинстве исследований энуклеация проводилась с преобладанием механической тракции ткани с помощью резектоскопа. Многочисленные исследования показали аналогичные краткосрочные и среднесрочные функциональные результаты по сравнению с HoLEP с потенциально более короткой кривой обучения [31 – 34].

ЭФ после ThuLEP не претерпевала существенных изменений в двух проспективных и двух ретроспективных исследованиях, где внимание к сексуальной функции было первостепенно [35 – 38].

Это может быть объяснено минимальной проводимостью лазерной энергии за пределы капсулы простаты, что снижает послеоперационную нейропраксию [37].

Опубликованный в 2022 году метаанализ B. Li et al. сообщал о том, что энуклеация предстательной железы тулиевым лазером способствует улучшению качества сексуальной жизни после ликвидации СНМП, а также авторы сделали вывод о более безопасном влиянии ThuLEP на сексуальную функцию, чем ТУР ПЖ [39].

Лазерная энуклеация предстательной железы с помощью тулиевого лазера, так и с помощью гольмиевого лазера обеспечивают полное удаление гиперплазии аналогично открытой аденокэтомии, обеспечивая отличные и долгосрочные функциональные результаты и низкую частоту рецидивов [40], однако разнородность критериев оценки ЭФ в проведённых исследованиях о влиянии ThuLEP на ЭФ не даёт однозначного понимания характера влияния. Рекомендуется стандартизация критериев оценки ЭФ и проведение полноценных рандомизированных исследований, изучающих влияние ThuLEP на ЭФ.

BipolEP. Биполярная (то есть плазмокинетическая) энуклеация предстательной железы является ещё одним методом лечения ДГПЖ. Плазма — это одно из четырёх основных состояний материи, которое создаётся путём приложения энергии к газу. Молекулы ионизируются, и это превращает газ в плазму. Ткань-мишень испаряется в результате местного процесса денатурации, в то время как эффекты теплового повреждения окружающих тканей незначительны. Учитывая эти свойства, биполярная энуклеация простаты выгодно отличается от ТУР ПЖ. Высокая стоимость лазерного оборудования, используемого при выполнении лазерной энуклеации, является ограничивающим фактором для большого количества хирургов, поэтому биполярная энуклеация предстательной железы имеет высокий потенциал распространения среди большого количества хирургов.

В 2012 году Z. Zhao et al. провели проспективный анализ влияния биполярной энуклеации предстательной железы на сексуальную функцию 186 пациентов [41]. Оценка её проводилась по МИЭФ-15 до оперативного лечения, через 3, 6 и 12 месяцев после операции. Было отмечено незначительное увеличение общего балла МИЭФ и в четырёх из его пяти категорий доменов (ЭФ, удовлетворение от полового акта, сексуальное желание и общее удовлетворение) через 3, 6 и 12 месяцах. Примечательно, что общий балл МИЭФ через 12 месяцев после операции увеличился с 38,62 ± 8,13 до 41,02 ± 9,01, а домен ЭФ улучшился с 16,48 ± 5,05 до 18,20 ± 5,78. Также наблюдалась положительная линейная корреляция между средним показателем IPSS, показателем качества жизни и улучшением показателя МИЭФ-ЭФ после операции, что свидетельствует о потенциальном влиянии ликвидации симптомов нижних мочевыводящих путей и улучшения качества жизни на ЭФ пациента.

В проспективном одноцентровом исследовании R. Giulianelli et al. (2019), где были проанализированы 5-летние функциональные результаты 41 пациента с использованием МИЭФ-5 для оценки ЭФ в предоперационном периоде и при последующих ежегодных обследованиях [42]. Была отмечена тенденция к незначительному улучшению ЭФ, которая сохранялась на протяжении всего периода наблюдения, хотя статистический анализ не проводился. МИЭФ-5 составлял 19,6 ± 3,55 в предоперационном периоде и 20,95 ± 2,45 и 21,8 ± 6,1 через 12 и 60 месяцев, соответственно.

В другом исследовании, сравнивавшем биполярную энуклеацию предстательной железы и ТУР ПЖ, было продемонстрировано незначительное улучшение показателей МИЭФ-5 на протяжении 5 лет наблюдения [43]. Исходный и 5-летний балл МИЭФ-5 после биполярной энуклеации простаты составили 23,13 ± 2,8 и 23,37 ± 2,8 соответственно (p = 0,74).

Недавнее рандомизированное контролируемое исследование сравнило безопасность и эффективность биполярной энуклеации предстательной железы и HoLEP у 64 пациентов [44]. Все операции были выполнены одним хирургом с одинаковым опытом в обеих применяемых техниках. Никаких существенных изменений показателей МИЭФ-5 не было отмечено в обеих исследуемых группах. Послеоперационные баллы МИЭФ-5 составили 20,16 ± 4,56 и 17,68 ± 5,27 для групп HoLEP и BipolEP, соответственно (p = 0,074).

С учётом высокой эффективности и безопасности, а также выгодной экономики биполярная энуклеация предстательной железы является прекрасной альтернативой лазерной энуклеации простаты. В настоящее время нет достаточного количества исследований, прицельно оценивающих влияние биполярной энуклеации предстательной железы на качество сексуальной функции, а именно ЭФ, рекомендуется проведение многоцентровых рандомизированных исследований с акцентированием внимания на влиянии хирургического лечения на ЭФ.

Эякуляторная функция

Наиболее частым нежелательным явлением после трансуретральной хирургии аденомы предстательной железы является эякуляторная дисфункция (ЭяД). «Cухой оргазм» был почти естественным следствием и платой после хирургического лечения СНМП [45]. Влияние ЭяД на качество жизни нельзя недооценивать, и её следует рассматривать как важный аспект мужского сексуального здоровья [14]. Важность эякуляции также может быть подчёркнута тесной связью между ЭяД и интенсивностью оргазма [19][46][47].

B. Cheng et al. в 2020 году отметили, что средняя частота нарушений эякуляции при любом типе лазерной энергии при выполнении энуклеации предстательной железы составляет ~ 75% [48].

Также в мультицентровом популяционном исследовании “CLasP” J.L. Donovan et al. (2000) сообщили, что тяжесть СНМП — самый сильный предиктор эякуляторных нарушений у пациентов, ещё не подвергшихся хирургическому лечения ДГПЖ. Эякуляторные нарушения считались проблемой у 35,6%, 51,6% и 64,1% мужчин с лёгкими, средними и тяжёлыми СНМП соответственно [49].

В нашей статье мы использовали общий термин «эякуляторная дисфункция (ЭяД)» для описания мужчин, у которых либо уменьшился объём эякулята, либо возникла анэякуляция в послеоперационном периоде.

Долгое время считалось, что анэякуляция или уменьшенный объём эякулята являются результатом ретроградной эякуляции. Однако тот факт, что инцизия шейки мочевого пузыря приводит к небольшому количеству нарушений эякуляции, может свидетельствовать об ином механизме [49]. В 2019 году G. Zeynep et al. опубликовали своё исследование, в котором 314 мужчинам, живущим полноценной сексуальной жизнью, выполнено ТУР средней доли простаты с целю ликвидации СНМП. Сохранение антеградной эякуляции отмечено у 92% пациентов [50]. В 1994 году J.M. Jr Gil-Vernet et al. исследовали добровольцев, которым во время мастурбации выполнялась трансректальная сонография простаты. В ходе исследования была идентифицирована «зона эякуляции высокого давления», состоящая из параколликулярной ткани, что способствует антеградной эякуляции. Во время эякуляции семенной бугорок смещался каудально, временно касаясь противоположной стенки уретры, что сопровождалось сокращением бульбарной части уретры и наружного сфинктера уретры [51].

Эти факты подтверждали гистологическе изыскания W. Dorschner и J.U. Stolzenburg в 1994 году [52]. Исследователи описали, что дистальнее семявыбрасывающего протока располагается дорсальная продольная мышца уретры, получившая название musculus ejaculatorius, которая является непосредственным продолжением мышечной системы семявыбрасывающего протока, что позволило по-новому взглянуть на физиологический механизм эякуляции и так называемую эякуляторно-протективную технику, которая может способствовать сохранению тканей, окружающих семенной бугорок.

HoLEP. R.M. Kuntz et al. в 2004 году первыми отметили в рандомизированном исследовании высокую частоту ЭяД после HoLEP — 74,0% (по сравнению с 70,3% после ТУР ПЖ [53]).

Используя домен эякуляции опросника MSHQ (MSHQ-EjD) в проспективном контролируемом исследовании A.M. Elshal et al. (2017), продемонстрировали значительно более высокую частоту ЭяД через 12 месяцев после HoLEP по сравнению с контрольной группой, которой выполнялась смотровая цистоскопия [19]. Все семь пунктов ответов в опроснике MSHQ-EjD были затронуты в группе HoLEP (сухость, удовольствие, объём эякулята, болезненность, сила и частота эякулирования), причём наиболее часто отмечалось изменение объёма эякулята.

S.H. Kim et al. в 2014 году отметили незначительное снижение среднего балла домена эякуляции MSHQ с 19,0 ± 8,2 до 16,6 ± 8,8 в небольшом проспективном исследовании (n = 60). О ЭяД сообщалась в 63,3% случаев [24].

В большом ретроспективном одногрупповом исследовании, включавшем 202 мужчины, антеградная эякуляция была утрачена у 70,3% мужчин, а уменьшение объёма эякулята было отмечено у 21% пациентов после HoLEP. Примечательно снижение частоты болезненной эякуляции с 26,3% до 8,7% после операции [25].

В другом подобном исследовании использовали невалидизированные опросники для изучения восприятия пациентом ЭяД после операции. 76,9% мужчин сообщили о полном отсутствии эякулята, а 18,7% — об уменьшении его объёма (J.K. Kim et al. (2017)). Большинство пациентов (73,6%) воспринимало ЭяД как «разочарование, но готовность терпеть из-за снижения жалоб на учащённое мочеиспускание» [47].

В двух других ретроспективных исследованиях сообщалось о 52% и 70% случаев ЭяД соответственно [9][27].

ThuLEP. Зарегистрированная послеоперационная частота сохранённой антеградной эякуляции варьировалась от 12,0% до 52,7% после ThuLEP, при этом 7,9 – 12,1% пациентов сообщало о болезненной эякуляции [35][37][38].

BipolEP. Частота ЭяД после биполярной эякуляции предстательной железы в разных исследованиях варьировалась от 48,8%, 64,7% до 100% [41][42][54].

Исключительно высокий уровень ЭяД у R. Giulianelli et al. (2019) — 100% — может быть объяснён небольшим размером выборки пациентов [42].

Эякуляторно-протективная методика лазерной энуклеации предстательной железы

Были предложены методики эякуляторно-протективных техник ТУР ПЖ [55][56]. Так, А.Г. Мартов и соавт. в 2014 году опубликовали свой опыт выполнения эякуляторно-протективной ТУР ПЖ, техника выполнения которой состояла из сохранения не только супраколликулярной ткани слизистой простатического отдела уретры, но и параколликулярной слизистой вокруг семенного бугорка на протяжении 1,0 – 1,5 см. Эякуляторно-протективная методика позволила полностью сохранить естественную эякуляцию 48,7% пациентов и частично — 25,6% [57].

Подобный принцип, такой как техника сохранения «эякуляторного капюшона», применяли при выполнении HoLEP [58], где особое внимание уделялось сохранению параколликулярной и супраколликулярной ткани в пределах 1,0 – 1,5 см проксимальнее семенного бугорка. Тем не менее 58,3% пациентов отмечали эякуляторные нарушения.

R. Leonardi et al. в 2009 году описали эякуляторно-протективную методику при выполнении вапоризации предстательной железы диодным лазером, где внимание уделили сохранению супра- и паракалликулярной ткани и сохранению продольных мышечных волокон, идущих от шейки мочевого пузыря дистальнее, по направлению к семенному бугорку [59]. Также исследователи рекомендуют комбинирование длин волн и величины энергии лазерного излучения, что позволяет не только уменьшить послеоперационные ирритативные симптомы, работая более деликатно в зоне наружного сфинктера уретры, но и защитить семявыбрасывающие протоки [60].

В 2023 году команда исследователей под руководством А.Г. Мартова продолжила научные изыскания в отношении изучения эякуляторно-протективной методики уже с использованием ThuLEP. В исследовании учувствовали 84 пациента, живущих половой жизнь, которые были распределены по наличию средней доли простаты (n = 54 — средняя доля простаты определялась, n = 30 — средняя доля простаты отсутствовала). Результаты исследования показали отсутствие антеградной эякуляции после эякуляторно-протективной методики ThuLEP у пациентов со средней долей и, напротив, у пациентов, не имеющих среднюю долю предстательной железы — полное сохранение антеградной эякуляции отмечено в 57,0% случаев, частичное сохранение наблюдали у 43,0% пациентов [61].

В настоящее время единственной рекомендуемой Европейской Ассоциацией Урологов (European Association of Urology (EAU)) эякуляторно-сохраняющей операцией с целью ликвидации СНМП является установка UroLIFT™ [62], заключающаяся в имплантации нитиноловых нитей под цистоскопическим контролем для латерального смещения боковых долей [63]. Несмотря на то, что UroLIFT™ можно рассматривать как эффективный вариант, лечения устраняющий СНМП, особенно у пожилых и соматически отягощённых пациентов, и несмотря на отличные результаты в отношении сохранении антеградной эякуляции, он не обеспечивает такого же улучшения мочеиспускания, например, как ТУР ПЖ [64].

Обсуждение

Несмотря на большое количество исследований, подтверждающих преимущества методов лазерной энуклеации предстательной железы по сравнению с ТУР ПЖ и лапароскопической аденомэктомией, исследователи не смогли избежать возникновения эректильных и эякуляторных нарушений после оперативного лечения [65 – 67].

Результаты исследований по влиянию оперативного лечения на сексуальную функцию неоднородные, трудно сделать однозначный вывод по данным разных исследований. Возникает несколько вопросов касательно исследований. Во-первых, исследования сексуальной функции после эндоскопической энуклеации были разнородными по дизайну. Большинство проспективных исследований сообщало о сексуальных функциях только как о вторичных результатах. В результате расчёт размера выборки, генерация рабочих гипотез и критерии отбора пациентов не были специально разработаны или даже доступны для изучения в отношении сексуальной функции пациентов. Кроме того, большинство исследований не включали контроль и оценку партнёра. Большие различия в методологии затрудняют сравнение исследований.

Методы индивидуальной сексуальной оценки также имели определённые ограничения. Хотя в большинстве исследований использовались опросники МИЭФ, они не давали большой информации об эякуляторной функции.

Важные аспекты, такие как эякуляторная дисфункция, потеря чувствительности или силы эякуляции и удовольствия во время эякуляции, не рассматривались исследователями. Оргазмическая оценка в МИЭФ-5 также очень ограничена и не подходит для использования в качестве основного критерия оценки. Неудивительно, что в большинстве исследований с использованием МИЭФ не удалось оценить ЭяД и связанное с ней изменение ощущения оргазма после операции.

Кроме того, не было информации о сексуальной функции партнёра и статусе отношений, которые могли бы быть важными факторами, определяющими сексуальные переживания после оперативного лечения. Опросник MSHQ был разработан в попытке устранить ограничения МИЭФ. MSHQ предполагает более детальную оценку эякуляторной функции и регулярности половых контактов. Однако только в нескольких исследованиях MSHQ использовался в качестве оценки исхода.

За последние несколько лет появилось множество многообещающих методик лечения ДГПЖ. Провозглашённое превосходство многих новых методик оперативного лечения заключается в сохранении качества сексуальной функции и эякуляторной функции по сравнению со стандартными методиками, такими как ТУР ПЖ, лазерная энуклеация предстательной железы. В исследовании WATER, в котором мужчины были рандомизированы в группы Aquablation™ и ТУР ПЖ, общая оценка удовлетворённости MSHQ-EjD и МИЭФ -15 была значительно выше в группе Aquablation™ [68]. Частота анэякуляции также была ниже у мужчин, получавших Aquablation™ (10% против 36%, p = 0,0003). Сохранение эякуляторной функции было связано с запрограммированным контуром резекции, который сохранял ткани вблизи семенного бугорка.

В проспективном контролируемом исследовании с применением Aquablation™ только 4,4% мужчин сообщили об уменьшении объёма эякуляции и 2,9% — об анэякуляции. Показатели МИЭФ-ЭФ и MSHQ-EjD существенно не изменились в течение 1 года наблюдения [69].

Другие новые минимально-инвазивные хирургические вмешательства, такие как Rezum™ и эндоваскулярная эмболизация артерий простаты, несмотря на более благоприятные результаты в отношении сохранения антеградной эякуляции и частоты возникновения стрессового недержания мочи по сравнению с традиционными хирургическими методиками, всё ещё считаются «пилотными» в соответствии с рекомендациями EAU из-за отсутствия большего количества рандомизированных контролируемых исследований с длительным периодом наблюдения, изучающих их безопасность и эффективность [70][71].

Новые методики, такие как UroLIFT™, Rezum™, Aquablation™, очевидно превосходят классические хирургические методики с точки зрения сохранения сексуальной функции, особенно антеградной эякуляции, однако стоит продолжить исследовать длительность сохранения их функциональных результатов и безопасности. А также следует отказаться от концепции «Одна операция подходит всем» в области хирургии ДГПЖ. Методы лечения и рекомендации должны быть адаптированы к размеру предстательной железы, сопутствующим заболеваниям и сексуальным потребностям пациента [72].

Заключение

Благодаря появлению лазерных технологий эндоскопическая лазерная энуклеация предстательной железы уверенно движется к определению «золотого стандарта» хирургического лечения ДГПЖ.

В настоящее время исследования должны быть направлены на дальнейшее выяснение взаимосвязи между хирургическим лечением ДГПЖ и качеством сексуальной жизни. Необходимо проведение дополнительных проспективных контролируемых исследований энуклеации простаты для оценки сексуальной функции как основного предмета изучения с более комплексным подходом, включая использование опросников МИЭФ-15, MSHQ, Международный консультативный опросник по недержанию мочи, Модуль «Мужские сексуальные вопросы, связанные с симптомами нижних мочевых путей» (International Consultation on Incontinence Questionnaire Male Sexual Matters Associated with Lower Urinary Tract Symptoms Module (ICIQ-MLUTSsex)) или других стандартизированных валидированных анкет, а также учитывая партнёрскую оценку.

Для хирургов, занимающихся лазерной энуклеацией простаты, изучение эякуляторно-протективной техники может стать прекрасной возможностью для дальнейшего укрепления роли и расширения показаний к данной методике.