Динамика регрессии дилатации чашечно-лоханочной системы после пиелопластики у детей

Введение

Гидронефроз — аномалия развития плода, выявляемая у 1 – 5% беременных [1][2]. Обструкция пиелоуретерального сегмента (ОПУС) — самая частая причина антенатального гидронефроза, которую регистрируют у одного из 750 – 1500 новорождённых. Каждый третий из новорождённых, у которых постнатально гидронефроз ассоциировали с ОПУС, будет нуждаться в хирургическом лечении [3][4].

Пластика пиелоуретерального сегмента (ПУС) при гидронефрозе у детей считается высокоэффективным вмешательством, обеспечивающим успех в 83 – 97% случаях [5]. Однако на сегодняшний момент отсутствует консенсус в части определения понятия «успех» в отношении результатов пиелопластики.

Наиболее часто в качестве оценочных критериев используют динамику редукции чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) и функционального состояния почки в послеоперационном периоде. Однако не существует согласованных значений размера ЧЛС и функционального состояния почки, регистрация которых в разные временные интервалы после пиелопластики могла быть использована как оценочные критерии успеха.

Отсутствие таковых создаёт проблемы не только при формировании медицинских отчётов, но и для дальнейшего наблюдения за пациентами. Ожидания пациентов и их родителей, как правило, связаны с полным исчезновением расширения ЧЛС. Остаточная дилатация в условиях отсутствия критериев достаточности редукции ЧЛС создаёт предпосылки для активных хирургических действий или предложения таковых со стороны части специалистов, под наблюдением которых находится пациент.

Изучение отчётов страховых компаний США, посвящённых анализу медицинских вмешательств после выполнения пиелопластики, продемонстрировало, что в 10% случаев дети с гидронефрозом нуждаются после операции в выполнении медицинских манипуляций незапланированных протоколом лечения [6], что ставит под сомнение общепринятые представления об эффективности пиелопластики. Дополнительные сомнения возникают на фоне данных о том, что почти шесть процентов больных в США не наблюдаются после операции. Возможно, что у описываемой группы пациентов нет жалоб, однако нельзя исключить у части из них бессимптомного течения рецидива ОПУС [7].

Феномен, описанный S. Hopewell et al. (2009) [8], при котором вероятность публикации данных о хороших результатах хирургии выше, чем материалов демонстрирующих данные хуже общепринятых, также создаёт предпосылки усомниться в абсолютной достоверности информации попадающей в публичную сферу в части касающейся чрезвычайно высокой эффективности пиелопластики.

Таким образом, сложилась отчасти парадоксальная ситуация, когда широкий консенсус в медицинском сообществе относительно высокой эффективности хирургического лечения ОПУС сформировался при отсутствии общепринятых критериев успеха и стандартизации принципов и длительности послеоперационного наблюдения за больными. Всё вышеизложенное определяет актуальность исследований, направленных на разработку и стандартизацию методологии исследований, необходимой для мониторинга динамики объёма ЧЛС почек и основанной на них оценки результатов пиелопластики.

Цель исследования. Исследовать динамику регрессии дилатации чашечно-лоханочной системы у пациентов с обструкцией пиелоуретерального сегмента после пиелопластики.

Материалы и методы

Проспективно анализирована динамика регрессии дилатации ЧЛС у 69 пациентов, оперированных по поводу одностороннего гидронефроза, обусловленного ОПУС в период с 2020 по 2023 года. Мальчиков было 54 (78%), девочек — 15 (21%). Средний возраст пациентов на момент хирургического вмешательства составил 51,8 ± 44,1 месяцев Правосторонний гидронефроз зарегистрирован у 29 (42%) пациентов, левосторонний — у 40 (58%) пациентов. Внутренняя причина ОПУС выявлена у 55 (80%) пациентов, внешняя причина (конфликтный сосуд) — у 14 (20%) пациентов.Для диагностики гидронефроза использовали ультразвуковое исследование (УЗИ) мочевыводящих путей, спиральную компьютерную томографию (СКТ), магниторезонансную томографию (МРТ), диуретическую динамическую нефросцинтиграфию. Всем пациентам в до- и послеоперационном периодах УЗИ почек выполняли в положении на животе в состоянии волемического покоя на фоне опорожнённого мочевого пузыря. В качестве оценочного критерия редукции дилатации ЧЛС использовали передне-задний размер (ПЗР) лоханки в сагиттальной плоскости (рис. 1).

Показанием к пиелопластике считали гидронефроз III – IV степени по SFU (Society of Fetal Urology) при снижении дифференциальной почечной функции (ДПФ) на стороне поражения < 40%, рецидивирующем течении инфекции верхних мочевыводящих путей на фоне антибиотикопрофилактики, болях в животе/пояснице, а также при снижении уровня ДПФ более чем на 10% на стороне поражения в процессе динамического наблюдения.Всем пациентам выполнена расчленяющая пиелопластика без редукционной резекции лоханки с использованием лапароскопического доступа. У всех пациентов использовали наружный метод дренирования ЧЛС. Дренирование прекращали после получения удовлетворительных данных о восстановлении уродинамики верхних мочевыводящих путей по данным пиеломанометрии. Удовлетворительным считали внутрилоханочное давление ниже 15 см вод. ст. после зажатия пиелостомы на 24 часа, измеренное в положение лёжа на спине. Медиана [Q1; Q3] прекращения дренирования ЧЛС составила 55 [ 39; 68] суток после пиелопластики. Контрольное УЗИ почек выполняли через 3, 6 и 12 месяцев после хирургического вмешательства. Статистический анализ. Статистический анализ и обработку полученных данных проводили с использованием программного обеспечения STATISTICA ver. 10.0 (“StatSoft Inc.”, Tulsa, OK, USA). В качестве описательной статистики для исчисляемых параметров использовали средние значения (M), среднее отклонение (SD), медиану (Me), квартильный размах [Q1; Q3] и минимальные-максимальные (min-max) значения. При проверке на нормальность использовали критерии Shapiro-Wilk. С целью сравнения исчисляемых переменных применяли критерии Student и Wilcoxon. Принятый уровень достоверности р < 0,05.

Результаты

Сравнительная оценка динамики регрессии дилатации ПЗР лоханки продемонстрировала, что у пациентов после оперативного вмешательства уменьшение ПЗР от дооперационных значений оказалось статистически значимым через 3 месяца после пиелопластики (р < 0,05), уменьшение ПЗР лоханки между 3 и 6 месяцами статистически незначимо (р > 0,05), между 6 и 12 месяцами — статистически значимо (р < 0,05).

Таким образом, как видно из диаграммы (рис. 2), через 3 месяца после пиелопластики отмечается регрессия дилатации ЧЛС почки на 40%, через 6 месяцев — на 53%, через 12 месяцев — на 64%, от исходного значения.

С целью оценки различий течения гидронефроза в послеоперационном периоде между пациентами с внутренними и внешними причинами ОПУС мы провели дифференциацию пациентов по причинам ОПУС с последующим анализом регрессии дилатации верхних мочевыводящих путей между этими пациентами.

Медиана и квартили ПЗР лоханки до- и послеоперационных периодах наблюдения у пациентов с различными причинами ОПУС представлены на диаграмме (рис. 3).

Выявлено статистически достоверное снижение различий ПЗР лоханки от исходных показателей в обеих группах на всех этапах послеоперационного наблюдения (p < 0,05). Через 3 месяца после пиелопластики у пациентов с внутренними причинами ОПУС отмечается регрессия дилатации ЧЛС почки на 34%, через 6 месяцев — на 42%, через 12 месяцев — на 61%, а у пациентов с внешними причинами ОПУС через 3 месяца отмечается регрессия ЧЛС на 49%, через 6 месяцев — на 56%, через 12 месяцев — на 86%.

При этом у пациентов с внешними причинами ОПУС дооперационные значения ПЗР лоханки на 24% больше, чем у пациентов с внутренними причинами обструкции. У пациентов с внешними причинами ОПУС к 3 месяцу послеоперационного наблюдения отмечается регрессия дилатации лоханки практически наполовину, тогда как у пациентов с внутренними причинами — только на треть от дооперационных значений. Полученные нами результаты демонстрируют значимые различия в скорости восстановления уродинамики верхних мочевыводящих путей между пациентами с внутренними и внешними причинами ОПУС, что следует учитывать в оценке течения послеоперационного периода гидронефроза в зависимости от причины возникновения ОПУС.

Обсуждение

Публикации, посвящённые разработке стандартизированных критериев оценки эффективности пиелопластики, концентрируют внимание на анализе динамики параметров изотопных и ультразвуковых исследований после операции в сравнении с исходным состоянием.

Для измерения ПЗР лоханки в литературе описано 3 подхода в выборе плоскости измерения и анатомических ориентиров, между которыми измеряется расстояние ПЗР лоханки:

1. ПЗР лоханки в аксиальной плоскости в воротах почки между краями почечной паренхимы;
2. максимальный ПЗР внепочечной лоханки в аксиальной плоскости;
3. максимальный ПЗР лоханки в сагиттальной плоскости.

Динамика редукции расширения ЧЛС исследована K. Park et al. (2013) [9], которые показали, что среднее время начала сокращения размеров ЧЛС — 8 месяцев после пиелопластики выполненной без резекции лоханки. Наличие в течение первых 6 месяцев после операции клинических проявлений обструкции или отсутствие положительной динамики ПЗР лоханки являются неблагоприятным прогностическим фактором формирования рецидива обструкции. Недостатком исследования является отсутствие данных о методике измерения ПЗР лоханки.

В 2012 году R.L. Romao et al. предложили использовать для оценки эффективности пиелопластики значение ПЗР лоханки через 3 месяца после удаления стента. Абсолютно гарантированным авторы считают успех пиелопластики в случаях, когда отмечается уменьшение ПЗР лоханки на 38% или не менее чем на 11,5 мм по сравнению с дооперационными значениями. В этом исследовании измерение ПЗР лоханки проводилось по методике I, однако авторы не уточнили степень наполнения пузыря, положение больного и особенности волемической нагрузки в момент исследования [10].

Подобное по дизайну исследование представили M. Fernandez-Ibieta et al. (2016). Авторы утверждают, что уменьшение ПЗР лоханки менее чем на 15% через 3 месяца после открытой пиелопластики является предиктором неудачи операции и рецидива обструкции. Среднее уменьшение значения ПЗР лоханки через 3 месяца после пиелопластики в их серии составило — 29%. Авторы измеряли ПЗР лоханки по методике I, однако не были уточнены степень гидратации, наполнения пузыря и положение больного при УЗИ [11].

S. Varela et al. (2021) изучили проспективно результаты пиелопластики 125 пациентов. Критерием разрешения гидронефроза авторы считали ПЗР лоханки меньше 10 мм или не менее 50% от дооперационных значений, рекомендовав продолжить вести послеоперационное наблюдение детей с ОПУС путём измерения ПЗР лоханки в течение первого года после операции и при выявлении через 12 месяцев ПЗР лоханки больше 10 мм – до 24 месяцев, в связи с высокой вероятностью выявления рецидива ОПУС. Авторы выполняли УЗИ на фоне неопорожнённого мочевого пузыря в состоянии волемического покоя, однако не уточнили в какой плоскости измеряли ПЗР лоханки и выполняли ли редукционную резекцию лоханки [12].

M. Rickard еt al. (2016) изучили ПЗР лоханки у 138 пациентов после пиелопластики с редукционной резекцией лоханки. Измерение ПЗР лоханки осуществляли по методике I. Авторы сделали вывод, что обратным развитием гидронефроза следует считать уменьшение ПЗР лоханки не менее чем на 15 мм. Уменьшение ПЗР лоханки по сравнению с дооперационными значениями на 40% и более чем через 3 месяца после прекращения дренирования свидетельствовало об успехе пиелопластики. Рецидив ОПУС следует ожидать при редукции ПЗР лоханки менее чем на 20% через 3 месяца после операции. Авторы считают, что при измерении ПЗР лоханки следует использовать методику I, при этом не имеет значение, выполнялась или нет резекция лоханки [13].

Позднее C.P. Carpenter et al. (2018) представили аналогичное исследование, где провели анализ 105 почечных единиц [14]. В отличие от канадских коллег M. Rickard et al. (2016) авторы посчитали критерием разрешения гидронефроза уменьшение ПЗР лоханки до 0 мм. Полученные данные позволили авторам утверждать, что уменьшение ПЗР лоханки меньше чем на 43% от дооперационных значений является предиктором рецидива ОПУС и необходимости повторного оперативного вмешательства. В данном исследовании измерение ПЗР лоханки проводилось по методике I, однако авторы не уточнили выполняли ли резекцию лоханки [13].

R. Babu, V. Sai (2010) провели проспективный анализ 24 пациентов с ОПУС, которым выполнили расчленяющую пиелопластику без редукционной резекции лоханки. Авторы измеряли три параметра для послеоперационной оценки успеха пиелопластики: ПЗР, толщину почечной паренхимы (ТПП) и соотношение ПЗР лоханки к ТПП (ПЗР / ТПП). Измерения проводили до операции, через 3 и 12 месяцев после операции. Авторы пришли к выводу, что значимое уменьшение ПЗР лоханки и увеличение ТПП отмечается только через 12 месяцев после операции в отличие от параметра ПЗР/ТПП, статистически достоверное уменьшение которого регистрировали как через 3, так и через 12 месяцев (p < 0,01). Авторы отмечают небольшой размер группы как на существенный недостаток исследования [15].

Основным отличием нашего исследования от представленных выше работ является то, что оценка регрессии дилатации ЧЛС после пиелопластики проводилась исключительно после обретения уверенности в достижении уродинамической задачи пиелопластики — восстановлении пассажа мочи через сформированный пиелоуретеральный анастомоз при нормативных значениях внутрилоханочного давления.

В вышеописанных публикациях в части случаев было внутреннее дренирование верхних мочевыводящих путей, прекращение которого происходило на фоне отсутствия достоверных данных о восстановлении уродинамики верхних мочевых путей, а в части случаев в статьях отсутствует информация о методе дренирования ЧЛС после пиелопластики, что определяет суммацию при анализе информации о течении послеоперационного периода после пиелопластики у пациентов с различной степенью успеха в части восстановления оттока мочи из почки. Наше исследование, основанное на анализе данных пациентов с доказанным уродинамически восстановлением проходимости пиелоуретерального анастомоза, создаёт предпосылки для формирования эталонных критериев успеха при оценке динамики сокращения лоханки после пиелопластики.

В отсутствие стандартизации методики УЗИ при ОПУС создаётся ситуация, когда специалисты по широко варьирующимся параметрам в ходе динамического наблюдения неоправданно расширяют показания к дополнительным обследованиям.

В одних случаях измеряется ПЗР лоханки в поперечном сечении между краями паренхимы в воротах почки, тогда как в других — максимальный размер внепочечной лоханки в аксиальной плоскости. На рисунке 4 продемонстрированы размеры лоханки у одного и того же нашего пациента в зависимости от подходов к измерению.

На рисунке 5 представлен ПЗР лоханки у детей с гидронефрозом (публикация R. Babu, V. Sai (2010) [15], где оценён ПЗР лоханки по методике III (рис. 5А), в то время как M.R. Walker et al. (2015) [16], определяют ПЗР лоханки методикой I (рис. 5В — белая стрелка) при наличии расширенной внепочечной лоханки (рис. 5В — голубая стрелка).

Для того чтобы внести ясность в терминологию исследуемого параметра нам представляется верным указывать направление сканирования, то есть в какой плоскости проводится измерение, и отображать измеряемый размер лоханки в каждом отдельном случае.

Известно, что объём лоханки существенно меняется под воздействием следующих факторов: степени опорожнения мочевого пузыря, уровня гидратации перед исследованием и положения пациента при исследовании, что также не находит отражения в приведённых публикациях.

К сожалению, отсутствие иллюстративного материала в большинстве известных нам публикаций, описывающих методику измерения ПЗР лоханки, затрудняет оценку результатов. В одних работах проводится анализ эффективности пиелопластики у детей с редукционной резекцией лоханки, а в других — без неё, возникает вопрос о том, можно ли использовать одинаковые критерии к оценке эффективности хирургии гидронефроза с редукцией лоханки или без неё.

В большинстве случаев УЗИ выполняется с одновременным изучением состояния мочевого пузыря, в связи с чем пациентам предлагают употребить некоторое количество жидкости с целью достаточно быстрого наполнения мочевого пузыря. Это ошибочная тактика, поскольку любая волемическая нагрузка естественным образом искажает реальные размеры лоханки.

Учитывая, что степень наполнения мочевого пузыря в условиях повышенного диуреза может оказывать влияние на степень дилатации ЧЛС почки, мы полагаем важным стандартизировать методику измерения ПЗР лоханки и выполнять УЗИ на фоне опорожненного мочевого пузыря и волемического покоя.

С учётом вышеизложенного, чтобы обеспечить адекватную оценку результатов пиелопластики, необходимо стандартизировать методику УЗИ и точно обозначать проекцию сканирования и анатомические ориентиры, между которыми осуществляется измерение.

Анализ современной литературы демонстрирует, что данные об эффективности пиелопластики основаны на нестандартизированных методиках оценки степени редукции объёма ЧЛС. Авторы, публикующие результаты пиелопластики, стремятся к поиску стандарта, создавая собственную систему оценки динамики основных параметров, не всегда учитывая все внешние факторы, которые влияют на ультразвуковые данные, характеризирующие динамику ультразвуковых параметров в послеоперационном периоде.

Заключение

Для устранения влияния внешних факторов на результаты УЗИ почек при ОПУС до и после операции УЗИ должно выполняться в положении пациента на животе в состоянии волемического покоя на фоне опорожнённого мочевого пузыря. После пиелопластики у пациентов с уродинамически подтверждённым восстановлением проходимости ПУС через 12 месяцев после операции отмечается регрессия дилатации ЧЛС на 61% у пациентов с внутренними причинами ОПУС и на 86% у пациентов с внешними причинами ОПУС от исходных дооперационных значений.