Ишемическая болезнь сердца и течение рака предстательной железы при его первичной верификации

Введение

Злокачественные новообразования и сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основными причинами госпитализации и смертности во всем мире. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2018 году около 9,6 миллиона смертей произошли от рака, и примерно 1,8 миллиона из них — от рака предстательной железы (РПЖ) [1 – 3]. РПЖ занимает четвёртое место по числу летальных исходов в мире [3]. В России смертность от РПЖ занимает второе место после опухолей трахеи, бронхов и лёгкого [4].

По данным ВОЗ, ССЗ, главным образом ассоциированные с атеросклерозом, занимают первое место среди причин смерти во всем мире, в том числе и в России [5]. В настоящее время все больше появляется данных, посвящённых связи между РПЖ и ССЗ. Ряд исследований позволяют предположить, что в популяции больных РПЖ риск ССЗ выше, чем в общей когорте населения, даже после поправки на возраст [6]. Кроме того, именно ССЗ являются ведущей причиной смертности у пациентов с РПЖ [7][8].

Существуют установленные факторы риска развития РПЖ, такие как возраст, этническая принадлежность, семейный анамнез и другие генетические факторы, которые не подвергаются сомнению [9][10]. В последнее время всё больше данных указывает на перекрещивающиеся факторы риска РПЖ и ССЗ [11]. Поиск ассоциаций ССЗ и их факторов риска с онкологическими заболеваниями является одной из актуальных проблем как онкоурологии, так и кардиологии. Выявление этих взаимосвязей позволит открыть новые горизонты для ранней диагностики и лечения этих заболеваний. Однако распространённость ССЗ и их факторов риска в этой популяции описаны недостаточно, а данные весьма противоречивы.

Цель исследования. Оценить распространённость сердечно-сосудистых заболеваний и факторов их риска среди пациентов с впервые выявленным РПЖ, а также выявить взаимосвязь тяжести РПЖ с наличием ишемической болезни сердца.

Материал и методы

Обследовано 140 пациентов, поступивших в Кузбасскую клиническую больницу скорой медицинской помощи им. М. А. Подгорбунского с января 2020 года по октябрь 2022 года с впервые диагностированным РПЖ. Медиана возраста — 65 [ 45; 78] лет.

Все выполненные исследования с участием пациентов соответствовали этическим стандартам биоэтического комитета, разработанным в соответствии с Хельсинской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека». Протокол настоящего исследования был одобрен локальным этическим комитетом ГАУЗ «ККБ СМП им. М. А. Подгорбунского». Все пациенты, принявшие участие в исследовании, подписали добровольное информированное согласие.

Критерии включения в исследование — наличие у мужчины впервые диагностированного РПЖ, без гормональной терапии.

Критерии исключения — отказ пациента от участия в исследовании.

Всем пациентам определяли уровень простатспецифического антигена (ПСА) (набор реагентов для иммуноферментного определения общего ПСА (ООО «Хема-Медика», Москва, РФ), производили магниторезонансную томографию (МРТ) органов малого таза на высокопольном 32-канальном томографе экспертного класса Philips Achieva 1.5Т (“Philips Inc.”, Reedsville, PA, USA); выполняли биопсию предстательной железы с определением степени дифференцировки опухоли по Gleason. Также пациенты заполняли опросник международного индекса эректильной функции МИЭФ-5 (The International Index of Erectile Function, IIEF-5) [12].

По данным МРТ, у 118 (84,28%) пациентов опухолевый процесс локализовался в предстательной железе без экстракапсулярной экстензии (T1c – T2b), у 22 (15,72%) — опухолевый процесс носил более высокую градацию (T3а – T3b).

Наличие ишемической болезни сердца (ИБС) оценивали по наличию документально зарегистрированных ССЗ, таких как перенесённый инфаркт миокарда, подтверждённый ангиографически стеноз коронарных артерий, реваскуляризирующие процедуры коронарных артерий в анамнезе.

В зависимости от наличия ИБС все пациенты были разделены на две группы: пациенты с РПЖ без ИБС — группа 1 (n = 94 (67 %)) и пациенты с РПЖ и с ИБС — группа 2 (46 (33 %)).

Статистический анализ. Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием специализированного программного обеспечения STATISTICA 10.0 (“StatSoft Inc.”, Tulsa, OK, USA). Для проведения аналитических расчётов были определены типы имеющихся данных. Гипотезу о нормальном распределении данных проверяли с использованием критериев Shapiro-Wilk и Колмогорова-Смирнова. Для каждой из непрерывных величин, имеющих нормальное распределение, были приведены среднее значение (M) и стандартное отклонение (SD). Распределения, отличные от нормального, описаны при помощи медианы (Me), перцентилей и интерквартильного размаха [Q25; Q75]. В независимых группах применяли непараметрический критерий Mann-Whitney (U-критерий). Сравнение дискретных величин осуществляли с использованием критерия Pearson’s χ² с поправкой на непрерывность по Yates. При малом числе случаев в одной их сравниваемых групп (5 и менее) использовали двусторонний критерий Fisher’s (F-критерий). Различия считали статистически достоверными при значениях двустороннего р < 0,05.

Результаты

Характеристика кардиоваскулярных факторов риска и их распространённость среди пациентов с впервые выявленным РПЖ представлены в таблице 1.

У пациентов с ИБС в 24 (52%) случаях в анамнезе регистрировался постинфарктный кардиосклероз, в 22 (48 %) — чрескожные вмешательства или коронарное шунтирование

В группе с ИБС статины принимали 16 (34 %) человек, а также 6 (6%) пациентов, не имеющих ИБС, принимали статины из-за отношения к высокому риску по шкале SCORE.

В таблице 2 представлена сравнительная характеристика пациентов с впервые выявленным РПЖ в зависимости от наличия ИБС.

Сравниваемые группы не различались по таким показателям, как возраст, индекс массы тела, липидный статус, частота встречаемости сахарного диабета 2 типа, объём предстательной железы. Однако пациенты группы 2 с тенденцией к достоверности имели более высокую окружность талии (p = 0,07), у них отмечались статистически значимо более низкие показатели эректильной функции по опроснику МИЭФ-5 (р = 0,03), а в анамнезе более часто встречалось перенесённое острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК). Кроме того, у пациентов с ИБС был статистически достоверно более высоким уровень ПСА (р = 0,03), в отличие от пациентов без ИБС, который указывает на более высокие риски прогрессирования РПЖ.

Оценка сравниваемых групп по степени злокачественности РПЖ в соответствии с классификацией Международного общества уропатологов (International Society of Urological Pathology, ISUP) от 2014 года представлена в таблице 3. В группе пациентов с ИБС значимо чаще встречались пациенты с РПЖ более высокой злокачественности (ISUP 4 / 5) в отличие от пациентов без ИБС, у которых чаще встречались группы ISUP 2 / 3.

Согласно клиническим рекомендациям Европейской ассоциации урологов (2022) [13], все пациенты были разделены на группы риска по биохимическому рецидиву локализованного и местно-распространённого РПЖ на низкий, промежуточный и высокий. Учитывались такие параметры, как уровень ПСА (общий) крови, индекс Gleason с определением ISUP. Оказалось, что в группе с ИБС количество пациентов с низким и средним риском прогрессии рака не различалось в сравнении с группой без ИБС, а вот количество пациентов с высоким риском было значимо выше в группе с ИБС в сравнении с группой без неё (табл. 4).

При выполнении МРТ простаты с контрастированием с целью оценки вероятности присутствия клинически значимого рака был проанализирован показатель PI-RADS V2.1 [14]. Различий между сравниваемыми группами по данному показателю не отмечено (табл. 5).

Обсуждение

Увеличение выживаемости при РПЖ привело к тому, что всё больше внимания уделяется конкурирующим рискам у этой категории пациентов [15]. В частности, сердечно-сосудистые факторы риска и атеросклеротические поражения являются довольно распространёнными у пациентов с РПЖ [16][17]. Одной из ведущих причин смертности у мужчин с РПЖ являются атеросклеротические поражения [18]. Все больше данных указывает на перекрывающиеся факторы риска рака и ССЗ [11], а уменьшение модифицируемых сердечно-сосудистых факторов риска у пациентов с раком даёт возможность улучшить выживаемость и оптимизировать качество жизни выживших.

По данным нашего исследования, у пациентов с РПЖ распространённость сердечно-сосудистых факторов риска и ССЗ оказалась высока. Так, из 140 пациентов с РПЖ гипертоническая болезнь была у 102 (73%) пациентов, у 46 (33%) пациентов была верифицирована клинически значимая ИБС, более 60% пациентов — это курильщики и бывшие курильщики, большая часть пациентов имела абдоминальное ожирение (77%).

Схожие данные демонстрирует J.A. Holmes et. al. (2019) Они проанализировали сердечно-сосудистые факторы риска у пациентов с РПЖ, получающих депривацию андрогенов и лучевую терапию. Так, было продемонстрировано, что у 39% пациентов присутствовали ССЗ, у 22% пациентов — сахарный диабет 2 типа, у 63% — артериальная гипертензия, у 31% — гиперлипидемия [17].

По данным исследования D. P. Leong. et al. (2020), куда было включено 2395 мужчин со средним возрастом 68 лет с впервые выставленным диагнозом РПЖ или впервые назначенной депривацией андрогенов, распространённость ССЗ составила 22%, высокий сердечно-сосудистый риск, оценённый по Framingham scale (выше 17 баллов), установлен у 35% пациентов, 58% пациентов являлись нынешними или бывшими курильщиками, 16% — страдали сахарным диабетом, 31% — ожирением (ИМТ ≥ 30 кг/м²), 45% — артериальной гипертензией, а 23% пациента имели высокий уровень артериального давления, но ранее им артериальную гипертензию не диагностировали [16].

S. Di Francesco et al. (2014) также продемонстрировали, что сердечно-сосудистые факторы риска и заболевания уже присутствуют у пациентов с РПЖ с момента первоначального диагноза рака даже в отсутствие гормональной терапии [19]. Они продемонстрировали не только высокую распространённость сердечно-сосудистых факторов риска и ССЗ, но и отметили, что у пациентов с РПЖ более выражена степень атеросклероза в отличие от пациентов без РПЖ. Несмотря на противоречивые данные, в дальнейших своих исследованиях S. Di Francesco et al. (2019) продемонстрировали, что артериальная гипертония, гиперхолестеринемия и атеросклеротические поражения были в значительной степени связаны с прогрессированием метастатического РПЖ [20].

В нашем исследовании было продемонстрировано, что пациенты с РПЖ и сопутствующей ИБС с тенденцией к достоверности имели более высокую окружность талии (p = 0,07), они чаще имели в анамнезе ОНМК. Кроме того, пациенты с сопутствующей ИБС имели более выраженные нарушения эректильной функции в отличие от пациентов без ИБС.

При анализе уровня ПСА у пациентов с РПЖ оказалось, что у пациентов с ИБС показатель ПСА был также статистически значимо выше (р = 0,03), что указывает на прогностически более высокий риск прогрессии РПЖ у этой категории пациентов.

При сравнении групп по степени злокачественности РПЖ по классификации ISUP оказалось, что у пациентов с ИБС чаще встречалась группы ISUP 4 / 5, то есть группы более высокой злокачественности, а в группе без ИБС — более низкой злокачественности (группы ISUP 2 / 3). Кроме того, в группе с ИБС количество пациентов с высоким риском прогрессии РПЖ, оценённом с помощью таких параметров, как уровень ПСА, индекс Gleason с определением группы ISUP, было значимо выше в сравнении с группой без ИБС (44% и 28%, соответственно; p = 0,02).

Заключение

Таким образом, исследование продемонстрировало, что сердечно-сосудистые факторы риска и атеросклеротические поражения присутствуют у пациентов с РПЖ с момента установления диагноза рака. Пациенты с сопутствующей ИБС характеризуются более низкими показателями эректильной функции, более выраженным коморбидным фоном, а в анамнезе чаще отмечается ОНМК. Кроме того, пациенты с РПЖ и наличием ИБС имеют более высокую степень злокачественности опухолевого процесса и более высокий риск прогрессии РПЖ.

Данные результаты требуют дальнейших исследований по выявлению дополнительных факторов риска и механизмом выявленных связей.