Путь от отведения мочи в кишечник до неоциста

Рак мочевого пузыря (РМП) является серьёзной проблемой современной медицины. На его долю в структуре общей онкологической заболеваемости в России приходится 2,7%. Ежегодно диагностируется около 20,5 случаев РМП на 100.000 населения. При этом смертность от РМП составляет 4,4 на 100.000 населения. Особенно остро перед урологами уже более 150 лет стоит вопрос лечения мышечно-инвазивного РМП, требующего выполнения цистэктомии, с сохранением высокого качества жизни пациентов. В результате роста заболеваемости РМП во всём мире и других показаний к цистэктомии и экзентерации органов малого таза, таких как опухоли других локализаций, анатомическая или функциональная утрата мочевого пузыря при травмах, нейрогенных, врождённых, воспалительных заболеваниях, потребность в надёжных хирургических решениях по отведению мочи значимо возросла.

За всё время было предложено множество методов деривации мочи, от простых инконтинентных кожных уростом до высокотехнологичных операций по созданию гетеро- и ортотопических мочевых резервуаров с механизмами удержания, низким давлением и высокой ёмкостью. Технические новшества и усовершенствования в хирургии, достижения в фармакологических и анестезиологических подходах за последнее столетие открыли новые горизонты для такой хирургии. В этой статье мы рассмотрим историю развития методов формирования неоциста — от первых попыток до современных подходов.

Первая успешная попытка отведения мочи в непрерывный толстый кишечник была предпринята J. Simon в июле 1851 года. Операция была выполнена 13-летнему мальчику, страдающему экстрофией мочевого пузыря, в ходе которой мочеточники были имплантированы в сигмовидную кишку. Собственно, с этого момента началось развитие методов кишечной уродеривации. Вариантов отведения мочи в толстую кишку было предложено достаточно много, в том числе с разработкой большого разнообразия способов антирефлюксной имплантации мочеточников в кишечную стенку для предотвращения инфицирования верхних мочевых путей. С целью преодоления неминуемого развивающегося гиперхлоремического ацидоза с середины XIX века многие известные хирурги предложили методы, основанные на имплантации мочеточников в различные изолированные сегменты желудочно-кишечного тракта, которые в виде инконтинентных стом выводились на переднюю брюшную стенку. Наибольших успехов удалось добиться при использовании сегментов подвздошной кишки. L. Seiffert впервые описал методику уретероилеокутанеостомии в 1935 году [1]. E.M. Bricker модифицировал данную методику, предложив использовать в качестве «проводника» мочи к инконтинентной уростоме короткий изолированный сегмент подвздошной кишки, в который имплантировал оба мочеточника [2]. При этом левый мочеточник проводился под брыжейкой сигмовидной ободочной кишки для анастомозирования с кондуитом. Значимой проблемой, с которой столкнулись урологи при формировании илеокондуита по Bricker, являлся левый мочеточниково-подвздошный анастомоз ввиду необходимости соблюдения баланса между обязательностью достижения негативного края резекции мочеточника и достаточной длины левого мочеточника для его проведения под брыжейкой сигмовидной ободочной кишки и наложения анастомоза с илеокондуитом без натяжения [3]. Первая операция по новой методике была выполнена H. Haffner. Впоследствии E.M. Bricker сообщил о серии из 307 пациентов с летальностью 12,4%, и только 3,4% были связаны с недостатками методики [4]. Таким образом, предложенный E. Bricker в 1950 году подвздошный кондуит позволил преодолеть развитие тяжёлых метаболических осложнений, связанных с уретеросигмоанатомозом и стал «золотым стандартом» уродеривации на последующие 35 лет без существенных изменений до настоящего времени (рис. 1) [5].

В 2013 году Y. Li предложил модификацию стандартной методики формирования илеокондуита по Bricker, чтобы свести к минимуму осложнения, связанные с левым подвздошно-мочеточниковым анастомозом. В их модификации проксимальный конец подвздошного кондуита проводили с правой стороны на левую сторону под брыжейкой сигмовидной ободочной кишки в изоперистальтическом положении. После этого левый мочеточник, оставшийся в естественном экстраперитонеальном положении, анастомозировали с подвздошным кондуитом по типу «конец-в-бок» без необходимости обширной диссекции мочеточника. 42 пациента, оперированные по данной методике, не имели ранних и отдалённых осложнений со стороны обоих подвздошно-мочеточниковых анастомозов. Авторы считают, что их модифицированная техника формирования илеокондуита по Bricker проста, безопасна для воспроизведения и может служить альтернативой стандартной методике, особенно когда требуется обширная резекция левого мочеточника в связи с его вовлечением в опухолевый процесс [6]. Чтобы избежать натяжения левого подвздошно-мочеточникового анастомоза в результате перистальтики подвздошной кишки, A.F. Kotb усовершенствовал методику операции, добавив ещё два этапа: фиксация перемещённого кондуита к левой поясничной мышце и фиксация мочеточника на 1 см выше анастомоза к стенке подвздошного кондуита [7].

Операция Bricker остаётся наиболее распространённой формой отведения мочи и является оптимальным решением для пациентов, которым континентная уродеривация не выполнима по множеству различных причин.

Вместе с тем, и уретерокутанеостомия, о которой впервые сообщил J.H. Johnston в 1963 году, и модифицированное толстокишечное отведение путём уретеросигмостомии по методике Mainz pouch II (Fisch et al., 1993) до сих пор являются важными формами отведения мочи у коморбидных пациентов, получающих паллиативную помощь, которые не могут перенести длительную абдоминальную операцию или резекцию сегментов желудочно-кишечного тракта [8].

В поиске способов удержания мочи при отведении мочи на кожу в 1908 году в эксперименте на собаках J. Verhoogen предложил резервуар для мочи из подвздошной и слепой кишок, имплантировал мочеточники в слепую кишку и дренировал на переднюю брюшную стенку через кожную аппендикостому [9], а в 1920 году M. Makkas успешно применил эту технику в клинической практике в виде двухэтапной процедуры [10]. P. Lengemann первым в 1912 году предложил технику формирования илеоцекального резервуара с аппендикостомой, при которой приводящий отдел тонкой кишки и илеоцекальный клапан использовал как антирефлюксный механизм с защитой от восходящей инфекции [11]. M.H. Ashken представил в 1974 году трубчатый илеоцекальный резервуар с илеоцекальным клапаном для защиты от рефлюкса и с илеоцекальным клапаном для периодической самокатетеризации [12]. Были получены благоприятные результаты для модифицированного A. Benchekroun варианта этого резервуара [13]. Позднее «илеоцекальный пузырь» в различных модификациях предпочтительно использовался хирургами всего мира, вплоть до 90-х годов прошлого столетия [14]. В ходе операции мочеточники имплантировали в илеоцекальный резервуар, который дренировали на кожу путём формирования различных удерживающих клапанов, а опорожняли его регулярными катетеризациями. Пликация илеоцекального клапана и сужение приводящего терминального отдела подвздошной кишки позволили добиться лучшего удержания мочи в наиболее популярной технике гетеротопической континентной уродеривации по методике Indiana pouch (1985) [15]. При широко употребимой технике илеоцекального «гетеротопа» по методике Mainz pouch I для удержания и катетеризации применена аппендикостомия [16]. Впоследствии были описаны многочисленные подвздошные и илеоцекальные гетеротопические резервуары Rome pouch [17], Miami pouch [18], Charleston pouch [19], Florida pouch [20], Bellevue pouch [21] и T-pouch [22] и другие. Этот исторический период явился расцветом освоения и совершенствования различных вариантов гетеротопической континентной уродеривации.

В 1953 году J.H. Tasker вскрытую петлю подвздошной кишки анастомозировал с рассечённой стенкой мочевого пузыря [23]. G. Giertz и C. Franksson в 1957 году создали заменитель мочевого пузыря из детубуляризированных петель кишечника [15]. W.E. Goodwin, C.C. Winter и W.F. Barker в 1959 году впервые продемонстрировали превосходную технику U-образного трансплантата из детубуляризированной кишки по типу «крышки на чашке» для увеличивающей пластики мочевого пузыря. Методика операции заключалась в том, что детубуляризированный сегмент подвздошной кишки длиной 20 – 25 см, сложенный U-образно, подшивался в виде заплатки, замещая купол мочевого пузыря [24][25]. Эти работы явились основой изучения и лучшего пониманию принципов детубуляризации. В последующих работах H. Ekman и N. Kock (1969) была изучена и обоснована роль детубуляризации — снижение перистальтической активности, асинхронность перистальтической волны при реконфигурации кишки со снижением внутрипросветного давления. Основываясь на работах J.I. Perl и H.D. Pearse, N. Kock, являясь общим хирургом, разработал принцип формирования инвагинационного (ниппельного) клапана из подвзошной кишки, который изначально использовал для формирования «сухой» илеостомы у хирургических больных. Позднее эти же принципы автор использовал при гетеротопическом отведении мочи: ниппельный клапан был применён как для удержания мочи при отведении на кожу, так и для предотвращения рефлюкса в верхние мочевые пути, с детубуляризацией подвздошного сегмента. В результате был разработан и впервые клинически выполнен вариант континентной уретероилеостомии, известный как резервуар Кока — первый гетеротопический континентный резервуар низкого давления с высокой ёмкостью [26]. Предварительные результаты этой методики N. Kock представил в 1978 году. Первоначальные результаты были разочаровывающими в связи с высоким уровнем ранних осложнений. Однако с увеличением опыта и после некоторых модификаций (D. Skinner) значимо снизилась частота осложнений, что позволило использовать данный метод в клинической практике как предпочтительный для современного отведения мочи [27-29]. В результате была разработана концепция резервуара низкого давления, что явилось основополагающим в понимании принципов континенции. С этого времени детубуляризация стала базовым принципом удержания наряду с формированием резервуара низкого давления и разработкой принципа интермиттирующей аутокатетеризации, что легло в основу современной концепции как гетеротопической, так и (позже) ортотопической уродеривации. Инвагинационный подвздошный клапан изначально представлял собой стандартный механизм удержания, но с 1990-х годов использование аппендикса, когда это, возможно, вытеснило подвздошный ниппельный клапан, хотя последний остаётся резервной техникой [30]. Операция Kock пользовалась максимальной популярностью с середины 1980-х до середины 1990-х годов. Несмотря на то, что по отчётам после почти десятилетнего опыта были получены хорошие результаты, особенно в отношении удержания мочи, Т-образный резервуар в последующем приобрёл бόльшую популярность [31]. Основной проблемой данных методик является сохранение надёжности формируемого клапанного механизма и континенции в отсроченном периоде. По сообщениям различных авторов от 10 до 50% больных нуждаются в хирургической ревизии и коррекции клапанного механизма.

Таким образом, накопленный к 1980-м годам прошлого столетия опыт позволил выработать современные принципы формирования гетеротопического подвздошного континентного резервуара с реализацией принципа кожной континентной уродеривации (ККУД): поперечное складывание U-образного сегмента подвздошной кишки; афферентный трубчатый изоперистальтический сегмент для антирефлюксной защиты; катетеризуемый тоннель, выстланный слизистой оболочкой. Сам резервуар формируется как резервуар низкого давления по методике, описанной N. Kock и позже U. Studer. Для создания катетеризируемого туннеля может использоваться червеобразный отросток, имплантируемый в резервуар по методике Митрофанова, с формированием створчатого клапанного механизма. При невозможности использования аппендикса, может быть использована фаллопиева труба, или сегмент подвздошной кишки с реконфигурацией по методике Yang-Monti [32]. В последние годы возрождается интерес к ниппельным клапанам, клапану Kock, в частности [33]. Катетеризируемая стома формируется в пупочном кольце, а после принятых модификаций в 2012 году — все чаще в виде V- или Y-образной кожной стомы латеральнее пупка (параумбиликально). Современными исследователями показано, что подвздошный катетеризируемый резервуар обеспечивает отличные долгосрочные результаты удержания мочи с высокой общей удовлетворённостью пациентов, сохранной почечной функцией, общей и канцер-специфической выживаемостью. Это делает ККУД (в варианте подвздошного резервуара) эффективной альтернативой ортотопической уродеривации (которая исторически была реализована на практике позже) при её невозможности, с сопоставимыми побочными эффектами и осложнениями [34].

В стремлении улучшить качество жизни пациентов и снизить частоту послеоперационных осложнений, исследователи последовательно разрабатывали принципы создания резервуара для ортотопической замены мочевого пузыря с сохранением удержания мочи. Так, в 1888 году в эксперименте на животных G. Tizzoni и A. Foggi выполнили двухэтапную операцию — цистэктомию и замещение мочевого пузыря изолированной петлёй подвздошной кишки, анастомозированной с мочеточниками и мочеиспускательным каналом [35].  Первое отведение мочи в виде петли подвздошной кишки резервуарного типа было выполнено L. Cuneo в 1911 году. Он изолировал 20 см терминальной части подвздошной кишки и ушил проксимальный конец, который был проведён через анальный сфинктер. На втором этапе мочеточники были имплантированы в приводящий край антиперистальтически расположенной подвздошной кишки. В общей сложности операцию перенесли 3 пациента. Из них один умер от перитонита, а у двух возникли свищи [36]. В последующем методика была модифицирована в 1951 году A. Couvelaire, который по сути впервые заместил мочевой пузырь континентным подвздошным резервуаром [37]. Модифицировали технику A. Couvelaire — L.N. Pyrah и F.P. Raper в 1955 году, применив U-образную петлю подвздошной кишки с анастомозом к уретре [38]. Впоследствии эта процедура была популяризирована M. Camey [39]. В 1958 году, используя данный опыт, M. Camey выполнил ортотопическое замещение мочевого пузыря подвздошной кишкой и обосновал принцип восстановления самостоятельного мочеиспускания по нативной уретре c сохранением уретрального сфинктера для регуляции удержания. В 1979 году он продемонстрировал новую технику с использованием детубуляризированного сегмента подвздошной кишки [40]. Полученные результаты и опыт, накопленный в мире при ККУД к этому времени, явились стимулом и проложили путь к разработке множества техник ортотопического замещения мочевого пузыря с восстановлением самостоятельного мочеиспускания. В том числе, ранее разработанные техники гетеротопической уродеривации были модифицированы и адаптированы к принципам ортотопического замещения мочевого пузыря (Hemi Kock, Mainz III, Le bag и другие). Таким образом, исследования последних 60 лет по континентной ортотопической уродеривации были направлены на решение одной из самых сложных задач в урологической хирургии: создание заменителя мочевого пузыря, который не только способен функционировать как физиологический резервуар, но и обеспечивал бы механизм удержания и опорожнения, близкий к физиологическому.

Так, в 1983 – 1984 годах U.E. Studer, в экспериментах на животных, разработал тонкокишечный ортотопический мочевой пузырь, где в качестве антирефлюксной защиты предложил использовать изоперистальтически расположенный приводящий сегмент подвздошной кишки. Суть операции состояла в формировании детубуляризированного мочевого резервуара из U-образно сложенной и ушитой поперечно подвздошной кишки длиной 40 см (аналогично методике формирования резервуара Kock и Hemi-Kock), где вместо инвагинационного клапана по Kock для антирефлюксной защиты использовался сохраненный приводящий тубулярный сегмент тонкой кишки длиной 10 – 15 см (рис. 2).

Предложенная методика позволила добиться отличных функциональных результатов, хорошей воспроизводимости техники и высокого качества жизни пациентов [41].

В 1985 году R.E. Hautmann представил методику детубуляризированного подвздошного неоциста, который приобрёл популярность, особенно при цистэктомии у женщин [42]. Суть операции состоит в W-образном складывании детубуляризированной кишки со сшиванием краёв, соприкасающихся между собой. Предложенная техника позволила сформировать более сферический и более ёмкий (по сравнению с операцией Camey II и Studer) резервуар, что обеспечило прекрасные сравнительные результаты по удержанию мочи (рис. 3).

В течение 1980-х и 1990-х годов были описаны различные ортотопические методы уродеривации с формированием подвздошных и подвздошно-толстокишечных неоцистов: подвздошный мочевой пузырь Hemi-Kock (1986), подвздошно-толстокишечный ортотопический резервуар Le Bag (J.K. Light и J.L. Marks, 1986), подвздошно-толстокишечный «ортотоп» (S. Marshall, 1988), подвздошный неоцист VIP (Vesica Ileale Padovana, 1990), Стэнфордский илеонеоцист (Stanford pouch, 1993), и другие [43-45]. В этот и последующий периоды было разработано множество методик и модификаций техник формирования резервуаров из изолированных отделов желудочно-кишечного тракта, в том числе с удерживающей стомой на передней брюшной стенке и ортотопические неоцисты: J.W. Thuroff, 1986; H. Melhior, 1988; D.N. Nguen, M.E. Mitchell, 1991; G. Ronzoni, 1992; Э.Н. Ситдыков, 1993; Abol-Eneim, Ghoneim, 1995; Д.Т. Гоцадзе, 1995; А.Т. Токтомушев, 1996; F. Pagano, 1997; J.P. Stein, 1998; M. Hollowell, 2000; М.И. Коган, В.А. Перепечай, 2002; Р.Х. Галеев, 2003; В.А. Атдуев, 2004; М.И. Васильченко, 2004; С.А. Красный, 2004; Б.К. Комяков, 2004; A.B. Морозов, 2006; С.П. Даренков, 2007 и другие.

В октябре 1992 года R.O. Parra впервые сообщил об успешной лапароскопической цистэктомии выполненной 27-летней женщине после травматического перелома Tillaux. В течение 4 лет с момента получения травмы нейрогенный мочевой пузырь и недержание мочи лечили с помощью постоянного дренирования катетером Foley. 30 мая 1991 года была выполнена операция по формированию гетеротопического подвздошно-ободочного континентного резервуара. В течение последующих 4 месяцев пациентка трижды госпитализировалась с лихорадкой и выделением гнойного содержимого из уретры. Культуры из мочевого пузыря были стабильно полимикробными. Спустя 5 месяцев пациентке была выполнена лапароскопическая радикальная цистэктомия, адгезиолизис. Общее время операции составило 130 минут, а кровопотеря составила 115 мл. Пациентка была выписана домой на 5-е сутки после операции [46].

В 1995 году Е. Sanchez de Badajoz описал первый случай одномоментной лапароскопической цистэктомии с формированием подвздошного кондуита, где этап уродеривации после лапароскопичесй цистэктомии был выполнен экстракорпорально. Операция выполнена 64-летней женщине с мышечно-инвазивной переходно-клеточной карциномой. При этом на протяжении всей операции тубус цистоскопа оставался в мочевом пузыре для дополнительной ориентации. Время операции составляло 8 часов, интраоперационная кровопотеря была незначительной. Мочеточниковые катетеры сохраняли 12 дней. В послеоперационном периоде отмечалась быстрое восстановление пациента [47].

В 1995 году Р. Puppo, М. Peraccino и G. Picciotti представили результаты своей работы по выполнению 5 лапароскопических трансвагинальных цистэктомий с формированием гетеротопического континентного мочевого резервуара через минилапаротомный доступ [48]. В 2000 году I.S. Gill и соавторы анонсировали два случая из своей практики по выполнению радикальной цистпростатэктомии, двусторонней тазовой лимфаденэктомии и отведение мочи по подвздошному кондуиту. При этом все этапы операции, включая радикальную цистпростатэктомию, диссекцию, изоляцию петли подвздошной части кишки, восстановление непрерывности кишечника, наложением анастомоза бок-в-бок, ретроперитонеальное перемещение левого мочеточника на правую сторону и двустороннее стентирование подвздошно-мочеточниковых анастомозов выполнили полностью интракорпорально [49].

В 2003 году M. Menon сообщил об успешном опыте робот-ассистированной цистэктомии, представив её как приемлемую альтернативу в лечении рака мочевого пузыря. Техника робот-ассистированной радикальной цистэктомии была разработана совместно с научной группой доктора M.A. Ghoneim. В статье описаны 17 пациентов: 14 мужчин и 3 женщины. Доступ осуществлялся с помощью 6 роботических портов. Первым этапом выполняли цистэктомию и тазовую лимфаденэктомию. Методика нервсбережения была заимствована у роботической простатэктомии. Препарат извлекался через разрез длиной 5 – 6 см в надлобковой области. Затем вторая хирургическая бригада извлекала участок кишечника через этот же разрез и экстракорпорально формировала резервуар: у троих пациентов — илеокондуит, у десяти — W-образный, у двух — Т-образный неоцисты. Средняя продолжительность этих двух этапов составила 140, 120 и 168 минут соответственно. В ходе третьего этапа неоцист помещался в полость малого таза с ушиванием лапаротомной раны. В дальнейшем осуществляли уретронеовезикальный анастомоз с помощью роботической системы. Техника формирования уретронеовезикального анастомоза, созданная R.F. van Velthoven для лапароскопической цистпростатэктомии, была модифицирована авторами для роботического доступа [50].

J.W. Collins et al. также в 2003 году успешно выполнили первую робот-ассистированную радикальную цистэктомию с полностью интракорпоральным формированием неоциста. Авторы показали, что полностью интракорпоральная робот-ассистированная цистэктомия не уступает открытой цистэктомии в радикальности, выгодно отличаясь меньшей кровопотерей и уровнем осложнений, хорошими функциональными результатами, более коротким временем восстановления в послеоперационном периоде [51].

На сегодняшний день в мире немногими исследовательскими центрами опубликованы результаты лапароскопических и роботических операций по выполнению цистэктомии и полностью интракорпоральному выполнению уродеривации как гетеротопической (преимущественно илеокондуит или, значительно реже, ККУД с экстракорпоральным этапом), так и ортотопической уродеривации — преимущественно ортотопический подвздошный неоцист, с сохранением принципов, описанных для открытой хирургии. Этот опыт продолжает накапливаться, предварительные его результаты весьма обнадёживающие, однако они продолжают изучаться, а обоснованные выводы будут сделаны по мере накопления достаточного опыта.

Дискуссия

В наши дни большинство описанных методов уродеривации уже не используется. Сегодня Европейской ассоциацией урологов по лечению рака мочевого пузыря [European Association of Urology Guidelines on Bladder Cancer] рекомендуется применение 4 основных методов кишечной деривации мочи: ортотопическое замещение мочевого пузыря, отведение в изолированный сегмент подвздошной кишки, континентные гетеротопические резервуары и уретеросигмостомия. Ортотопическая реконструкция приоритетна для пациентов, потому что вероятность сохранения высокого качества жизни значительно выше, что положительно сказывается на социальной адаптации. К сожалению, данный метод невозможно применять у всех больных в связи с имеющимися противопоказаниями: неврологические или психические заболевания, ожидаемый короткий период жизни, нарушение функции печени и почек, прорастание рака в простатическую часть уретры или шейку мочевого пузыря (у женщин), распространённый рак Tis, высокая доза предоперационной лучевой терапии, наличие стриктур уретры и предшествующее недержание мочи (у женщин) и другие. Российское общество урологов так же рекомендует вышеперечисленные способы уродеривации. По сложившейся практике наиболее частым выбором является выполнение операции Bricker или формирование ортотопического неоциста по Studer [52]. При этом в общеклинической сети хирурги отдают предпочтение наиболее простым — инконтинентным методам уродеривации (операция Bricker), тогда как в экспертных центрах превалируют континентные орто- или гетеротопические методики. При этом не существует чётких рекомендаций в отношении выбора способа деривации мочи и реконструкции мочевого резервуара. Большинство врачей руководствуются следующими факторами: возраст пациента, квалификация хирурга, желание и мотивация пациента, соматический статус пациента — его коморбидность, предшествующие радио- или химиотерапия, прогноз основного заболевания.

Заключение

За прошедшие 170 лет с момента первой кишечной уродеривации появилось множество хирургических техник, от простых кожных свищей до создания ортотопических мочевых пузырей с низким давлением и высокой ёмкостью. В большинстве случаев пациентам удаётся сохранить высокое качество жизни и социальную адаптацию. Разработанный в 1950 году илеокондуит по Bricker до сих пор остаётся наиболее употребимым вариантом деривации мочи в клинической практике. Однако имеющиеся недостатки этой техники стимулируют медицинское сообщество продолжать исследования в этом направлении. Так, в крупных отечественных и зарубежных медицинских центрах в 40 – 50% случаев выполняются континентные ортотопические и гетеротопические методики отведения мочи. Однако ввиду сложности их выполнения хирургом данные методики, позволяющие пациенту не менять радикально привычный образ жизни, применяются с годами все реже. И эта тенденция, на наш взгляд, не является благополучной.