Возможности и особенности выполнения органосохраняющих операций без ишемии при локализованном раке почки

Рак почки составляет 2 – 3% всех онкологических заболеваний [1]. Диагностика и лечение локализованного рака почки в последние годы претерпели существенные изменения, что связано главным образом с постоянным развитием методов лучевой диагностики [2]. Выявление рака почки на стадии локализованного процесса достигает 70% благодаря широкому применению лучевых методов обследования [3][4]. Основной целью диагностического процесса при раке почки является получение максимально исчерпывающей информации, позволяющей выбрать оптимальный метод лечения. В соответствии с Клиническими рекомендациями по раку почки МЗ РФ резекция почки с опухолью при локализованном раке рекомендуется у пациентов при стадии сТ1 – T2N0M0 в случаях, если размер и локализация опухоли позволяют выполнить органосохраняющие операции [5-9].

Одной из основных целей органосохраняющих операций при локализованном раке почки помимо радикального удаления опухоли и отсутствия осложнений является минимальное снижение почечной функции за счёт сохранения максимально возможного объёма паренхимы и наименьшего времени ишемии. Время ишемии при выполнении резекции почки является одним из основных показателей успешности оперативного лечения, так как доказано увеличение повреждения почек пропорционально продолжительности ишемии [10-12]. Безопасное время, согласно результатам современных исследований, составляет 15 – 20 минут для тепловой ишемии и ˃ 2 ч для холодовой [13]. Вместе с тем другие исследования свидетельствуют о том, что даже кратковременная ишемия почки может привести к потере части нефронов, снижению клубочковой фильтрации и развитию необратимых изменений почки [14].

Особо важное значение сохранение почечной функции имеет при наличии изначальной почечной недостаточности или единственной функционирующей почке. Наличие хронической болезни почек оценивается в соответствии с установленными критериями [15]. При этом первую и вторую стадии расценивают как клинически незначимые (табл. 1).

Одной из серьёзных проблем является удаление центрально расположенных опухолей. При таком расположении образования его визуализация затруднительна, риск кровотечения и, соответственно, риск пережатия почечной артерии значительно выше.

Особо сложную группу составляют пациенты с полностью внутриорганно расположенными опухолями. Даже при своих относительно небольших размерах (обычно не более 5 см) по шкале R.E.N.A.L. эти опухоли набирают максимальные баллы (не менее 10) в силу своего интрапаренхиматозного расположения в середине почки, интимно прилегая к чашечно-лоханочной системе и магистральным сосудам. Безусловно, такие пациенты — первоочередные кандидаты для открытого вмешательства. Нередко внутриорганные опухоли выявляются у молодых людей, что заставляет рассматривать в качестве операции выбора органосохраняющее хирургическое пособие. Кроме того, существует когорта пациентов с единственной или единственной функционирующей почкой, у которых диагностируются весьма крупные опухоли, что ставит хирурга перед дилеммой: выполнить относительно просто нефрэктомию и перевести пациента на пожизненный гемодиализ или рисковать во имя сохранения почки, выполнить резекцию почки с опухолью, не снижая уровень качества жизни пациента. Следует в обязательном порядке оценить целесообразность ОСО по вероятному объёму сохраняемой ткани почки и её жизнеспособность в перспективе. В ряде случаев малоинвазивные методики в принципе не могут использоваться ввиду анатомических особенностей опухолей и невозможности проведения адекватного контроля над кровотечением, и открытая хирургия — единственный возможный способ спасти почку.

В клинике разработана собственная методика для выполнения органосохраняющих операций при центральном расположении опухоли. Методика применения превентивных швов позволяет уменьшить интенсивность кровотечения во время выполнения резекции, снизить риск прорезывания тканей при ушивании ложа опухоли, уменьшить длительность операции во время гемостаза, снизить вероятность пережатия почечной артерии. Схематическое изображение применяемой методики представлено на рисунке 1.

Вокруг опухоли, отступя около 1 см от её края, по всему диаметру накладываются превентивные швы и завязываются над паренхимой (рис. 2A – 2D). После наложения швов выполняется резекция почки с опухолью в пределах намеченной окружности. После достижения гемостаза выполняется ушивание ложа опухоли, чаще всего с применением прокладки из гемостатической губки. Наложенные ранее превентивные швы используются при ушивании паренхимы почки в области ложа опухоли — захватываются нитью, предотвращая прорезывание ткани (рис. 2E, 2F).

Эффективность ОСО изучена с учётом оценки количества функционирующей паренхимы и СКФ. Проанализировано 175 историй болезней пациентов, которым выполнены ОСО по поводу локализованного рака почки, из них 150 пациентов (группа 1) оперированы открытым методом без пережатия почечной артерии, 25 пациентов (группа 2) — открытым доступом с пережатием почечной артерии.

У 64 (42,6%) пациентов группы 1 опухоль располагалась в центральном сегменте, у 45 (30,0%) — в верхнем и у 41 (27,4%) — в нижнем (рис. 3). В второй группе, как и в первой, у большей части пациентов опухолевый узел располагался в среднем сегменте — 10 (40%) человек, а локализация опухоли в верхнем сегменте и в нижнем сегменте отмечена у 7 (28%) и 8 (32%) пациентов соответственно (рис. 3).

Средний диаметр опухоли составил 46 ± 25 мм. По стадиям опухолевого процесса распределение в первой группе было следующим: стадия T1a установлена у 74 пациентов, T1b — у 53, T2a — у 4. Также в наше исследование вошли 19 больных с кистозными опухолями почек. Во второй группе у 16 пациентов установлена стадия T1a, у 8 пациентов — стадия T1b и у одного пациента — T2a (табл. 2).

В целях определения тяжести опухолевого процесса по результатам КТ и МРТ использовали нефрометрическую шкалу R.E.N.A.L. Распределение пациентов по степени сложности, согласно оценке по шкале R.E.N.A.L., было следующим: в первой группе низкая степень сложности установлена у 78 (52%) пациентов, умеренная у 53 (35%) и тяжёлая у 19 (13%) пациентов. Во второй группе по критериям шкалы R.E.N.A.L. у 18 (72%) пациентов была низкая степень сложности, у 6 (24%) — умеренная, 1 (4%) — высокая.

Поскольку одной из основных задач при выполнении оперативного вмешательства является сохранение максимального количества почечной паренхимы, пациентам с целью оценки функции почки проводилась динамическая нефросцинтиграфия (ДНСГ) с непрямой изотопной ангиографией до операции, и через 1 месяц после оперативного лечения. Кроме того, выполнялась оценка объёма функционирующей паренхимы по данным компьютерной томографии, выполняемой до операции, а также при контрольном обследовании через 6 месяцев после операции. ДНСГ выполнялась на гаммакамере GoldSeal Infinia™ Hawkeye™ 4 («GE Healthcare Technologies Inc.», Waukesha, WI, USA) по стандартной методике с использованием радиофармпрепарата (РФП) — ^99mТс–ДТПА (Пентатех-^99mТс, ООО «Диамед», Москва, РФ) 370 Мбк внутривенно болюсно. Проводилась визуальная оценка распределения РФП во время паренхиматозной и сосудистой фаз исследования. Главными показателями являлись перфузионный индекс (ПИ), ренальный индекс (РИ), раздельная скорость клубочковой фильтрации оперированной почки (СКФ), а также время максимального накопления РФП в паренхиме (T max).

Средний показатель ПИ составил 54,13 ± 2,00%, РИ — 53,24 ± 4,00%, СКФ — 33,84 ± 2,00 мл/мин/1,73м², T max — 3,3 ± 1,0 минуты. Результаты ДНСГ одного из пациентов представлены на рисунке 4.

Расчёт объёмных показателей в дооперационном периоде по данным КТ показал, что средний объём почки поражённой опухолью составил 140 ± 30 см³, из них объём функционирующей паренхимы составил в среднем 120 ± 20 см³, что соответствовало возрастным показателям пациентов. Объём опухолевого поражения составил в среднем 40 ± 20 см³.

Всем 175 пациентам выполнены органосохраняющие операции. Средняя продолжительность оперативного лечения и объём средней кровопотери в обеих группах были одинаковы, составив 130 ± 40 минут и 250 ± 70 мл, соответственно. В первой группе пациентов не проводилось пережатия почечной ножки ни в одном случае. Среднее время тепловой ишемии во второй группе составило 13 ± 2 минут. Результаты оперативного вмешательства представлены в таблице 1.

Всем пациентам в до- и послеоперационном периоде проводилось лабораторное обследование, в том числе определение уровня креатинина и мочевины. При этом достоверно значимых различий по лабораторным показателям в обеих группах выявлено не было, что свидетельствует о необходимости определения функции почки в послеоперационном периоде не только по данным лабораторного обследования.

Через 1 месяц после оперативного вмешательства всем пациентам была выполнена динамическая сцинтиграфия. У больных первой группы отмечено незначительное снижение основных показателей функционального вклада и перфузии поражённой почки: ПИ составил 45,23 ± 3,00% (до операции —54,13 ± 2,00%), РИ — 44,82 ± 2,39% (до операции —53,24 ± 4,00%), СКФ — 25,84 ± 1,70 мл/мин/1,73м² (до операции — 33,84 ± 2,00 мл/мин/1,73м²), что не выходит за пределы допустимых различий, связанных с ослаблением гамма-излучения ^99mТс в мягких тканях при различной глубине залегания РФП в почках. Время максимального накопления РФП в среднем составило 3,6 ± 1,5 минуты (до операции — 3,3 ± 1,0 минуты). Данные показатели также находятся в пределах нормальных значений. У пациентов второй группы отмечены более низкие средние значения показателей, что связано с тепловой ишемией: ПИ составил — 35,5 ± 3,3% (до операции — 48,0 ± 2,5%), РИ — 39,1 ± 1,4% (до операции — 46,3 ± 26,0%), при этом отмечено снижение более чем на 10 единиц СКФ — до операции средний показатель составлял 36,0 мл/мин/1,73м², после операции 22,0 мл/мин/1,73м². Уровень суммарной СКФ до операции составлял 79,3 мл/мин/1,73м², однако через 1 месяц после оперативного лечения выявлено значительное снижение СКФ до 47,0 мл/мин/1,73м² (рис. 5).

С целью визуальной оценки изменений в площади почечной паренхиме ниже представлены рисунки, которые в процентном соотношении показывают изменения в почечной паренхиме без ишемии с использованием нашей методики, и даже с кратковременной ишемией по отношению к здоровой почке. Одним из основных показателей, заслуживающих внимания является площадь функционирующей паренхимы (ПФП), которая оценивалась по данным ДНСГ в до- и послеоперационном периодах. Средняя площадь функционирующей паренхимы в первой группе до операции составила 53 ± 10%, а после операции — 52 ± 10%.

В группе 1 не отмечено динамики ПФП после операции по сравнению с дооперационными показателями со стороны почек (рис. 6). В группе 2 отмечено выраженное снижение ПФП оперированной почки по сравнению с дооперационными показателями: 55 ± 7%, против 35 ± 9%. При этом обращает на себя внимание выраженное увеличение ПФП здоровой почки до 65 ± 5 см², что свидетельствует о её гиперфункции (рис. 6).

В качестве демонстрации возможностей и преимуществ открытой хирургической техники при ОСО по поводу локализованного рака почки приведём несколько примеров.

Пациент А., 38 лет, опухоль правой почки cT1aN0M0, R.E.N.A.L. score 10 (рис. 7).

Пациенту выполнена резекция почки с опухолью. Интраоперационно для визуализации границ опухоли выполнено УЗИ. Операция выполнялась с применением техники превентивных швов. Время операции составило 2 часа 15 минут. Кровопотеря 120 мл. Время тепловой ишемии — 0 минут (почечная артерия не пережималась) (рис. 8).

Осложнений нет. Гистологическое заключение: почечноклеточный рак, светлоклеточный вариант, рT1. Хирургический край отрицательный. Через год после операции признаков почечной недостаточности нет, сохранено более 90% изначальной почечной функции. Данные контрольной КТ представлены на рисунке 9.

Другим небезынтересными примеров является Пациент У., 51 год. Диагноз: Рак правой почки рT1bN0M0, R.E.N.A.L. score 11 (рис. 10).

Выполнена резекция почки с опухолью с применением техники превентивных швов (рис. 11). Время операции — 2 часа 45 минут. Кровопотеря 150 мл. Время тепловой ишемии — 0 минут (почечная артерия не пережималась).

Гистологическое заключение: почечноклеточный светлоклеточный рак почки (grade 2 pT1b), опухоль ограничена собственной капсулой узла. Хирургический край отрицательный.

Через год после операции признаков почечной недостаточности нет, сохранено более 90% изначальной почечной функции. При контрольной КТ признаков местного рецидива нет (рис. 12).

Одним из уникальных примеров возможностей хирургии при раке единственной функционирующей почки является следующий пример.

Пациент B., 47 лет. Рак единственной функционирующей левой почки рТ2аN0M0, R.E.N.A.L. score 11. (рис. 13).

Пациенту выполнена резекция почки с опухолью. Во время резекции использована методика превентивных швов. Из особенностей операции следует отметить необходимость выполнения реконструкции чашечно-лоханочной системы в связи с проникновением опухоли в полость ЧЛС (рис. 14). Время операции 2 часа 45 минут. Кровопотеря — 150 мл. Время тепловой ишемии — 0 минут (почечная артерия не пережималась). Гистологическое заключение: почечноклеточный светлоклеточный рак почки (grade 2 pT2а), опухоль ограничена собственной капсулой узла. Хирургический край отрицательный (рис. 14).

Через 4 года после операции признаков почечной недостаточности нет, нарушения уродинамики нет, функция оперированной почки не нарушена. Результаты контрольной КТ почек представлены на рисунке 15.

В случае двустороннего поражения органосохраняющая операция выполняется по абсолютным показаниям. Пациентка C., 71 год. с диагнозом Двусторонний синхронный рак почек: рак левой почки pТ2NoMo. Рак правой почки сТ1аNoMo. R.E.N.A.L. score 9. ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь IIст., 2ст. ЦВБ. Церебральный атеросклероз. Хроническая церебро-сосудистая недостаточность. (рис. 16).

Пациентке последовательно с интервалом в 1 месяц были выполнены органосохраняющие операции сначала слева, затем справа (рис. 17).

Гистологическое заключение в обоих случаях — светлоклеточный почечно-клеточный рак, G2. Спустя 3 года наблюдения рецидива заболевания не отмечено, уровень креатинина в пределах нормальных значений.

После получения таких оптимистичных результатов применения разработанной и внедрённой в ежедневную практику открытой органосохраняющей хирургии методики превентивных швов нами был изменён подход и к малоинвазивной хирургии, в частности, к лапароскопической резекции почки с опухолью по поводу локализованного рака. Лапароскопическая резекция почки с применением превентивных швов была выполнена у 30 пациентов раком почки. У 21 установлена стадия T1a, у 9 — T1b. Средний размер опухоли составил 3,6 (1,5 – 7,2) см. Средний балл по шкале R.E.N.A.L. — 6,2 (4 – 9). У всех пациентов был констатирован отрицательный хирургический край. Пережатие почечной ножки потребовалось 8 (26,7 %) пациентам при среднем времени тепловой ишемии 9 минут. Средний объем кровопотери составил 180 (30 – 350) мл (при стадии T1a — 130 мл, при T1b — 250 мл). Средняя длительность операции — 115 (65 – 185) минут [17].

В нашей клинике в среднем выполняется около 150 операций в год по поводу рака почки, за последние 10 лет отмечается значительное увеличение количества ОСО, а с 2013 года их доля превышает 50% во многом благодаря внедрению описанной методики. За период с 2013 по 2021 годы в клинике выполнено 1399 операции по поводу рака почки, из них 902 резекции почки с опухолью и 497 радикальных нефрэктомий. ОСО составили 64,4%, а РНЭ 35,6%. В целом, динамика и тенденции структуры операций при раке почки в клинике представлена на диаграмме (рис. 18).

Таким образом, даже кратковременная ишемия во время выполнения органосохраняющих операций, особенно при наличии единственной почки, ведёт к значительному снижению функции поражённой опухолью почки. Далеко не всегда применение рутинных методов контроля, таких как определение уровня креатинина, мочевины и клиренса креатинина, позволяет выявить истинные послеоперационные изменения. Динамическая нефросцинтиграфия позволяет в полной мере оценить функциональное состояние обеих почек, особенно оперированной почки, в послеоперационном периоде. Резекция почки с применением превентивного шва позволяет удалять опухоль практически любой локализации, устраняя многие технические сложности, связанные с ушиванием ложа опухоли, а отказ от пережатия почечной ножки в ходе операции позволяет свести к минимуму постишемические изменения в почечной паренхиме.