Коралловидный нефролитиаз и плоскоклеточный рак лоханки: клиническое наблюдение и обзор литературных данных

Введение

Первичная плоскоклеточная карцинома мочевыводящих путей встречается менее чем в 1% всех новообразований данной локализации. При этом чаще всего плоскоклеточный рак обнаруживается в мочевом пузыре и уретре у мужчин, в то время как слизистая мочеточника и почечной лоханки реже подвержены плоскоклеточной метаплазии с дальнейшей малигнизацией [1]. Тем не менее в общей популяции до 90% всех новообразований почечной лоханки представлено уротелиальной карциномой, в то время как от 0,7% до 7% случаев приходится на плоскоклеточный рак [2]. Считается, что фактором риска плоскоклеточной карциномы лоханки является хроническое воспаление, ассоциированное с наличием камней чашечно-лоханочной системы [3]. Так, камни чашечно-лоханочной системы встречаются у 14 – 50% пациентов с плоскоклеточным раком лоханки [2]. Хроническое воспаление приводит к плоскоклеточной метаплазии уротелия с последующим ороговением и малигнизацией [4][5]. Дополнительно в ответ на хронический инфекционно-воспалительный процесс происходит выработка различных цитокинов, способствующих росту опухолевых клеток [6]. Менее частые причины, потенциально ассоциированные с плоскоклеточным раком лоханки, связывают с иммуносупрессией на фоне азатиоприна [7], лучевой терапией [8], хроническим отторжением трансплантированной почки [9].

Клиническая манифестация при наличии новообразований верхних мочевых путей, как правило, неспецифическая, а симптомы часто являются проявлением мочекаменной болезни [4]. При первичном обращении пациенты чаще всего жалуются на боль в поясничной области или в животе, примесь крови в моче, лихорадку. По мере роста опухоли пациенты отмечают потерю веса, наличие пальпируемого образования в животе [5][10]. Описаны случаи паранеопластического синдрома при плоскоклеточной карциноме верхних мочевых путей [11][12]. В отдельных случаях такая находка может оказаться случайно выявленной по УЗИ или КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства при обследовании по поводу других причин [4].

Плоскоклеточная карцинома почечной лоханки является агрессивной опухолью с неблагоприятным прогнозом, в связи с чем весьма актуальной является ранняя диагностика, особенно при наличии длительного анамнеза мочекаменной болезни, а также тщательное наблюдение за прооперированными пациентами [2]. Тем не менее чётких протоколов ведения таких пациентов на сегодняшний день нет. Мы представляем собственное клиническое наблюдение случая пациента с коралловидным камнем почки и плоскоклеточным раком почечной лоханки.

Цель исследования. Описать собственное клиническое наблюдение случая пациента с коралловидным камнем почки и плоскоклеточным раком почечной лоханки, а также проанализировать имеющийся на сегодняшний день работы, посвящённые ведению таких пациентов.

Клиническое наблюдение

Пациентка К., 79 лет, с 2000-х годов страдает мочекаменной болезнью. В течении последние двух лет периодически возникают эпизоды почечной колики, купирующиеся на фоне консервативной терапии (НПВС, спазмолитики). В апреле 2022 года возник эпизод почечной колики с повышением температуры тела до 38 °С. В связи с отсутствием эффекта от консервативной терапии пациентка была экстренно госпитализирована, при обследовании было выявлено жидкостное скопление в паранефральной клетчатке, гидронефроз, коралловидный камень левой почки размером до 5 см. 24.04.2022 выполнена чрескожная пункционная нефростомия слева, пункция и дренирование абсцесса левой почки, эвакуировано 1000 мл гнойно-геморрагического отделяемого. Через 3 недели после операции было выполнено повторное КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием. Выявлен коралловидный конкремент левой почки размерами 50 × 40 × 20 мм, средней плотностью 1500 HU (рис. 1А – 1В). Дополнительно обнаружено паранефральное объёмное образование размерами 16 × 21 × 27 мм, описываемое как инфильтрация клетчатки на фоне перенесённого ранее абсцесса почки и установленного в данное место дренажа (рис. 1C – 1F). По ходу сосудистой ножки левой почки и парааортально слева определялось количественное и линейное увеличение лимфатических узлов размерами до 17 × 9 мм. Концентрационно-выделительная функция левой почки резко снижена.

В рамках планируемого оперативного вмешательства 17.05.2022 года выполнена нефросцинтиграфия: секреторная функция левой почки резко снижена. Также обнаружены выраженные нарушения выделительной функции левой почки смешанного генеза: за счёт паренхиматозного компонента (преимущественно) и задержки эвакуации из собирательной системы. Относительное снижение перфузии левой почки. Секреторная функция правой почки не нарушена. Выраженные нарушения выделительной функции правой почки за счёт преходящей задержки эвакуации из собирательной системы.

Выполнена лапароскопическая нефрэктомия слева 20.07.2022 года. Макроскопически левая почка с паранефральной клетчаткой общими размерами 22 × 12 × 6 см. Почка размерами 12 × 6 × 4 см. В чашечно-лоханочной системе определялся коралловидный конкремент черного цвета размерами 5,7 × 4 × 2 см. Чашечно-лоханочная система расширена, слизистая оболочка сероватого цвета, гладкая, блестящая. В области верхнего полюса в просвете разрастания серовато-белесоватой ткани размерами 4 × 3 × 2 см, описанные разрастания без макроскопических признаков врастания в клетчатку почечного синуса, однако распространяются в область паранефральной клетчатки. Паренхима почки толщиной до 1 см.

Микроскопическое описание: в стенке почечной лоханки выраженная полиморфноклеточная воспалительная инфильтрация, а также тотальная плоскоклеточная метаплазия эпителия, при этом метаплазированый эпителий имеет сформированный роговой слой (рис. 2А). На этом в зоне описанных белесоватых разрастаний определяется инфильтративный рост опухоли (рис. 2В), представленной солидными комплексами клеток с плоскоклеточной дифференцировкой, выраженной клеточной атипией, с формированием «раковых жемчужин» и массивным некрозом опухолевой ткани (рис. 2С). Опухоль инфильтрирует паранефральную клетчатку (рис. 2В). Периневрального роста, достоверных признаков лимфоваскулярной и сосудистой инвазии не обнаружено. Заключение: высокодифференцированный плоскоклеточный рак почечной лоханки на фоне плоскоклеточной метаплазии уротелия лоханки. Опухоль инфильтрирует паранефральную клетчатку pT4 cN cMx.

Учитывая результаты гистологического исследования, пациентке было рекомендовано динамическое наблюдение с проведением контрольных уретероскопий для оценки наличия рецидивов. 24.11.2022 года выполнены цистоскопия, уретероскопия культи мочеточника слева. Данных о наличии новообразований не получено. Повторная контрольная цистоскопия и КТ органов грудной клетки и брюшной полости запланированы через 6 месяцев. Наблюдение за пациенткой продолжается.

Обсуждение

Плоскоклеточный рак почечной лоханки является крайне редким новообразованием данной локализации, что значительно затрудняет диагностику, лечение, а также послеоперационное ведение таких пациентов. Плоскоклеточный рак органов мочевыводящей системы является агрессивным, отличается быстрым метастазированием, часто выявляется на поздней стадии и отличается неблагоприятным прогнозом по сравнению с другими новообразованиями верхних мочевых путей в первую очередь по сравнению с уротелиальной карциномой. Согласно крупному исследованию, опубликованному D. Berz et al. в 2012 году, средняя выживаемость пациентов с плоскоклеточной карциномой верхних мочевых путей составила 10 месяцев [13]. При этом плоскоклеточная карцинома почечной лоханки, по данным программы эпиднадзора, эпидемиологии и исходов Национального института рака США (SEER), была зарегистрирована только у 121 человека (56 мужчин и 65 женщин). Из них 9,1% были в возрасте от 30 до 49 лет, 49,6% — в возрасте от 50 до 74 лет и 41,3% пациентов — старше 75 лет [13].

Патогенетические механизмы образования плоскоклеточной карциномы почечной лоханки связывают в первую очередь с хроническим раздражением, воспалением и инфекционными агентами, что у некоторых пациентов приводит к плоскоклеточной метаплазии уротелия лоханки с последующей малигнизацией [14]. При этом всё ещё остаётся вопрос, связано ли формированием плоскоклеточной карциномы с наличием камня или, наоборот, первичный плоскоклеточный рак способствует формированию камня [1][15]. Однако, по разным данным, до 50% пациентов с плоскоклеточным раком лоханки имеет анамнез мочекаменной болезни, по результатам T.Y. Lee et al. (1998) — 86,7% [15]. Также описаны единичные случаи плоскоклеточного рака лоханки как случайной находки при оперативном лечении коралловидных камней почек [16]. Учитывая такие патогенетические особенности, исследователи рекомендуют обязательное удаление коралловидных камней почек для элиминации инфекционных агентов и предотвращения потенциальной плоскоклеточной метаплазии эпителия почечной лоханки [3].

Наиболее крупная серия клинических наблюдений, посвящённая описанию пациентов с плосклеточной карциномой верхних мочевых путей, была опубликована S. Holmäng et al. в 2007 году [5]. Было описано 65 пациентов с плоскоклеточной карциномой, у 69% из которых образование было обнаружено в почечной лоханке, у 25% пациентов — в мочеточнике, а у 6% пациентов плоскоклеточная карцинома была обнаружена и в мочеточнике, и в лоханке. Было выявлено, что только 12,3% пациентов имели анамнез мочекаменной болезни, в том числе наличие коралловидных камней. 9 пациентам с плоскоклеточной карциномой хирургическое лечение не выполнялось по причине тяжёлого соматического анамнеза (2 пациента), наличия отдалённых метастазов (3 пациента), а также обнаружения образования на аутопсии (4 пациента). Чаще всего пациентам выполнялась радикальная нефрэктомия в связи с подозрением на почечноклеточный рак. Повторная операция в объёме уретерэктомии была проведена только 3 пациентам, однако гистологически во всех случаях был обнаружен только фиброз. 10,7% прооперированных пациентов с плоскоклеточной карциномой были направлены на системную химиотерапию, которая во всех случаях оказалась неэффективной. Наиболее часто плоскоклеточная карцинома метастазировала в региональные лимфатические узлы, печень, лёгкие, кости. Медиана выживаемости пациентов после хирургического лечения составила 7 месяцев, и только 7,7% прожили больше 5 лет [5], что подтверждали и результаты проведённых ранее исследований [17-19].

Для первичной диагностики плоскоклеточной карциномы, как и для диагностики любых новообразований почки, используются визуализирующие методики. Ведущая роль в этом направлении принадлежит радиологическим методам [20]. Плоскоклеточная карцинома обычно визуализируется как солидная масса с возможными участками кальцификации. Дополнительно может визуализироваться диффузная неоднородность и увеличение поражённой почки, околопочечная инфильтрация [1]. Тем не менее радиологическая картина при плоскоклеточной карциноме лоханки, особенно в сочетании с камнями чашечно-лоханочной системы, как правило, неспецифическая [20][21].

В настоящем исследовании манифестация заболевания и первичная радиологическая картина были связаны с наличием паранефрального абсцесса на фоне коралловидного нефролитиаза. В работе, опубликованной в 1996 году, был представлен похожий на описанный нами клинический случай [22]. У пациента 59 лет с длительным анамнезом мочекаменной болезни на фоне лихорадки выявлен периренальный абсцесс, выполнено чрескожное дренирование и начата антибактериальная терапия. Через 4 месяца выполнено повторное КТ, где выявлено образование левой почки. Пациентке выполнена нефрэктомия слева, гистологически выявлен плоскоклеточный рак лоханки pT4. Несмотря на проведение адъювантной лучевой терапии, пациентка скончалась через 3 месяца после установки диагноза [22].

Протокол лечения пациентов с первичными новообразованиями почечной лоханки предполагает выполнение радикальной нефруретерэктомии с резекцией устья ипсилательного мочеточника [6][23]. Однако, так как дооперационная диагностика плоскоклеточного рака лоханки, особенно на фоне мочекаменной болезни, крайне затруднена, первичное лечение, как правило, связано именно с мочекаменной болезнью. Методом выбора в случае коралловидного нефролитиаза и нефункционирующей почки является нефрэктомия [6][24]. В случае гистологического обнаружения плоскоклеточного рака дальнейшая тактика лечения и ведения таких пациентов остаётся спорной. Так, в работе S. Holmäng et al. (2007) после нефрэктомии при выявления плоскоклеточного рака лоханки некоторым пациентам выполнялось повторное оперативное вмешательство в объёме уретерэктомии, однако данных о злокачественном процессе получено не было [5]. Некоторые специалисты назначали пациентам после получения гистологического исследования адъювантную терапию. Одни отдавали предпочтение послеоперационной лучевой терапии [22][25], другие — химиотерапии [5][6], а третьи — комбинации лучевой и химиотерапии [26]. В качестве препаратов для химиотерапии использовались цисплатин [6], комбинация цисплатина, гемцитабина и паклитаксела [27]. В работе M.K. Li и W.L. Cheung (1987) описано применение химиотерапии циклофосфамидом, винкристином, метотрексатом и фторурацилом [26]. Также предлагалось назначение иммунотерапии пембролизумабом [28]. Однако опухоль, как правило, выявляется на поздней стадии, плохо отвечает на адъюватную лучевую терапию и химиотерапию и отличается быстрым инфильтративным ростом [6][29].

Для плоскоклеточного рака лоханки характерно метастазирование, описанное многими исследователями, как правило, после проведения радикального хирургического лечения. Наиболее часто метастазы проскоклеточного рака лоханки обнаруживаются в печени [3][5][6][20][30], лимфатических узлах [5][24], лёгких [5]. Помимо этого сообщается о наличии метастазов в поясничной мышце [31]. Также описаны клинические случаи наличия метастаза плоскоклеточного рака лоханки на коже поясничной области по ходу предыдущей пункции при ранее проведённых перкутанных нефролитотрипсиях [32, 33].

Таким образом, плоскоклеточный рак лоханки является агрессивной высокодифференцированной инвазивной опухолью с неблагоприятным прогнозом [4]. Выживаемость большинства пациентов составляет менее 1 года с момента постановки диагноза, в то время как 5-летняя выживаемость не превышает 10% [4][5].

Заключение

Анамнез мочекаменной болезни и нахождение камней в чашечно-лоханочной системе представляют собой факторы риска плоскоклеточной метаплазии уротелия почечной лоханки. Несмотря на редкость данного гистологического типа опухоли все пациенты с длительно существующими камнями почек должны находиться под постоянным динамическим наблюдением. При этом диагноз плоскоклеточной карциномы при наличии новообразования почки в условиях хронического воспаления требует исключения, так как опухоль отличается высокой агрессивностью с быстрым инфильтративным ростом и плохим ответом на адъювантную химио- и лучевую терапию.