Муцинозный тубулярный и веретеноклеточный рак с низким содержанием муцина и светлоклеточный почечноклеточный рак почки: редкий клинический случай

Введение

Муцинозный тубулярный и веретеноклеточный рак почки является редким эпителиальным новообразованием с низкой степенью злокачественности и характерными гистологическими особенностями, который впервые был признан отдельной единицей в классификации опухолей почек в 2004 году [1]. Данная опухоль составляет менее 1% всех новообразований почек, чаще обнаруживается у женщин и характеризуется широким возрастным диапазоном [2][3]. Муцинозный тубулярный и веретеноклеточный рак почки описывается как индолентный тип опухоли, характеризующийся относительно низким риском метастазирования и благоприятным исходом [4][5].

Резекция почки или радикальная нефрэктомия являются стандартным методом лечения муцинозного тубулярного и веретеноклеточного рака почки. При этом, по данным литературы, органосберегающая хирургическая тактика является предпочтительным методом ввиду её относительно хорошего прогноза [6].

Как следует из названия, муцинозный тубулярный и веретеноклеточный рак морфологически состоит из трёх элементов: веретеновидных клеток, протоков и миксоидной или муцинозной стромы. В литературе также был описан вариант опухоли «бедной муцином», при котором внеклеточный муцин определялся в небольшом количестве или вообще отсутствовал [7][8]. Из-за редкости муцинозного тубулярного и веретеноклеточного рака клиническое поведение и метастатический потенциал его остаются не до конца ясными. Было описано несколько случаев возникновения метастазов, которые либо характеризовались саркоматоидной дифференцировкой, либо синхронным метастазированием [9]. В крупном исследовании из 25 случаев муцинозного тубулярного и веретеноклеточного рака у 6 пациентов (24%) были выявлены метастазы. При этом в 83% (5 / 6) случаев с метастатическим статусом были обнаружены гистологические признаки высокой степени злокачественности (включая саркоматоидную дифференцировку); в случае пациентов без метастазов признаков высокой степени злокачественности выявлено не было (0 / 19) (p < 0,001) [3].

Цель исследования. Представить клинический случай муцинозного тубулярного и веретеноклеточного рака с низким содержанием муцина и светлоклеточного почечноклеточного рака почки в правой почке.

Клиническое наблюдение

Пятидесятилетний мужчина обратился за медицинской помощью ввиду незначительных болей в поясничной области, в связи с чем ему была выполнена магнитно-резонансная томография поясничного отдела позвоночника, во время которой обнаружена солидно-кистозная опухоль правой почки размерами 98 × 70 × 70 мм. По данным ультразвукового исследования, на границе верхнего и среднего сегментов правой почки обнаружено изоэхогенное образование 70,3 × 62 × 67 мм с нечёткими неровными контурами, неоднородной структуры, с умеренным кровотоком. С целью уточнения тактики лечения выполнена компьютерная томография с контрастированием: в правой почке в латеральном сегменте обнаружено гиповаскулярное неоднородное образование неправильной формы размером 83 × 64 × 62 мм (рис. 1A); в передне-верхнем сегменте определяется округлое гиповаскулярное образование размером 13 мм с нечётким контуром (рис. 1B). Дополнительно в правом надпочечнике выявлено округлое образование диаметром 13 мм с ровным контуром. Других жалоб, в том числе на мочеиспускание, пациент не предъявлял. По данным онкологического анамнеза, у отца в семидесятипятилетнем возрасте был диагностирован рак лёгкого. Пациент госпитализирован в хирургическое отделение МЦ Доктор Плюс (ООО «Медикал Плюс»), где ему была выполнена лапароскопическая радикальная нефрадреналэктомия справа без технических трудностей.

Исследование операционного материала осуществлялось в патоморфологической лаборатории ООО «ЮНИМ». В почке обнаружено два опухолевых узла, больший из которых располагался преимущественно в среднем сегменте, имел размер 89 × 54 × 47 мм, на разрезе представлял собой узел желтоватого цвета с участками бурого цвета, с белесоватыми прослойками, губчатого вида с мультикистозными полостями и участками кровоизлияний, с участками, подозрительными в отношении инвазии в жировую клетчатку синуса и паранефральную клетчатку, без убедительных признаков инвазии в крупные сосуды (рис. 2A). На расстоянии 14 мм от первого узла обнаружен второй, меньший, опухолевый узел округлой формы, белесоватого цвета, однородного вида, плотной консистенции, диаметром 15 мм (рис. 2B). В надпочечнике выявлен узел округлой формы желтоватого цвета с чёткими границами диаметром 11 мм. Вырезка операционного материала осуществлялась согласно протоколу College of American Pathologists [Колледж американских патологов].

Осуществлена оценка гистологических препаратов, окрашенных гематоксилином и эозином (H&E St). Первый (больший) опухолевый узел имел морфологическое строение светлоклеточной почечноклеточной карциномы, G2, с участками папиллярного строения, без некрозов, без участков саркоматоидной и рабдоидной дифференцировки, с очаговыми кровоизлияниями, с врастанием в стенку сегментарной ветви почечной вены, без инвазии в жировую клетчатку синуса и паранефральную клетчатку (рис. 3A). Второй (меньший) узел по периферии состоял преимущественно из тубулярных и мелких папиллярных структур из относительно мономорфных атипичных эпителиальных клеток с гиперхромными ядрами, эозинофильной цитоплазмой, а в центральной части характеризовался солидным строением, из овоидных и веретеновидных опухолевых клеток с умеренно полиморфными гиперхромными ядрами, с редкими митозами, без некрозов, без инвазии в жировую клетчатку синуса и паранефральную клетчатку (рис. 3B-D). Образование надпочечника имело строение адренокортикальной аденомы. В обнаруженном одном лимфатическом узле ворот почки метастазов опухоли не выявлено. Край резекции без элементов опухоли.

С целью уточнения гистологического типа второй (меньшей) опухоли выполнено иммуногистохимическое исследование (рис. 3E-I). Обнаружено диффузное цитоплазматическое окрашивание опухолевых клеток CKHMW (клон 34betaE12, Cell Marque™ «Sigma Aldrich» Corp., Saint-Lewis, MO, USA), CK7 (клон RN7, «Leica Biosystems», Deer Park, IL USA), яркое диффузное ядерное окрашивание опухолевых клеток PAX-8 (клон polyclonal, Cell Marque™), очаговое цитоплазматическое окрашивание опухолевых клеток AMACR (клон p504s, Cell Marque™), отсутствие окрашивания опухолевых клеток GATA-3 (L50-823, Cell Marque™), CaIX (клон TH22, Leica Biosystems) и CD10 (клон 56C6, Leica Biosystems). Гистохимическое исследование с альциановым синим продемонстрировало отсутствие муцина в строме опухоли. Таким образом, иммунофенотип опухоли в совокупности с морфологическими признаками и отсутствием муцина в опухолевой строме соответствует муцинозному тубулярному и веретеноклеточному раку почки с низким содержанием муцина.

Таким образом, окончательный патоморфологический диагноз сформулирован следующим образом: 1. Светлоклеточный почечноклеточный рак правой почки с участками папиллярного строения G2, с распространением по сегментарным ветвям почечной вены, без метастазов в одном лимфатическом узле. Края резекции негативные. Стадия (pTNM, AJCC 8^th ed.): pT3a pN0 (0 / 1) L0 V1 R0. 2. Муцинозный тубулярный и веретеноклеточный рак правой почки с низким содержанием муцина. В одном лимфатическом узле без элементов опухолевого роста. Края резекции негативные. Стадия (pTNM, AJCC 8^th ed.): pT1a pN0 (0 / 1) L0 V0 R0. Адренокортикальная аденома правого надпочечника.

Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Пациент выписан под динамическое наблюдение в онкодиспансере.

Обсуждение

Муцинозный тубулярный и веретеноклеточный рак в отличие от светлоклеточного почечноклеточного рака является редкой опухолью и характеризуется относительно благоприятным прогнозом. Однако его диагностика зачастую вызывает трудности как на этапе клинико-инструментальных, так и патоморфологических исследований. Рентгенологические проявления муцинозного тубулярного и веретеноклеточного рака разнообразны и неотличимы от более распространённых подтипов почечно-клеточного рака [10].

В качестве основных морфологических диагностических критериев муцинозного тубулярного и веретеноклеточного рака являются наличие анастомозирующих канальцев, выстланных кубическими клетками низкой степени злокачественности, сливающихся со слабо полиморфными веретеновидными клетками в строме с наличием базофильного внеклеточного муцина. Необычные гистологические признаки включают бедную муцином строму, высокую степень ядерной атипии, клеточный плеоморфизм и наличие некроза [11]. Так, в исследовании S.W. Fine et al. [8] в 10 из 17 случаев муцинозного тубулярного и веретеноклеточного рака была выявлена классическая морфология с большим количеством (> 50%) муцина. В 7 (7 / 17) случаях внеклеточный муцин практически не определялся в препаратах, окрашенных гематоксилином и эозином. Вариант с низким содержанием муцина необходимо дифференцировать с другими более распространёнными вариантами почечноклеточного рака, особенно с папиллярным почечно-клеточным раком. Так, папиллярный почечноклеточный рак с саркоматоидной дифференцировкой демонстрирует атипичные крупные и полигональные клетки, в то время как для муцинозного тубулярного и веретеноклеточного рака характерны ядра низкой степени злокачественности. Почечноклеточный рак с саркоматоидной дифференцировкой характеризуется однородными опухолевыми веретеновидными клетками, но всегда с выраженным ядерным плеоморфизмом и высокой митотической активностью. Рак собирательных трубочек демонстрирует крупные эозинофильные опухолевые клетки с выраженной клеточной и ядерной атипией в тубулярном компоненте [12]. Иммуногистохимическое исследование можно использовать в качестве дополнительного метода диагностики. Иммуногистохимически муцинозный тубулярный и веретеноклеточный рак экспрессирует PAX-8, CK7, AMACR. Также могут экспрессировать высокомолекулярные цитокератины (34 beta E12) и CD10. Кроме того, для этой опухоли характерно отсутствие трисомии хромосом 7 и 17 и потеря хромосомы Y, что типично для папиллярного почечноклеточного рака, поэтому анализ флуоресцентной гибридизации in situ может быть полезен для дифференциальной диагностики этих двух образований [13].

В целом муцинозная тубулярная и веретеноклеточная карцинома с классической морфологией имеет хороший прогноз в случае радикального её иссечения. Описанные в литературе случаи с рецидивами, метастазами в регионарные лимфатические узлы и отдалёнными метастазами в основном характеризовались высокой ядерной атипией, саркоматоидной трансформацией и другими атипичными морфологическими признаками. Описаны случаи муцинозного тубулярного и веретеноклеточного рака с низким содержанием муцина, которые сопровождались рецидивами и метастазами [14]. Тем не менее и в случаях опухоли с классической морфологией обнаруживали метастазы в лимфатических узлах, печени [9][15]. Таким образом, тщательное наблюдение необходимо даже после полного иссечения, несмотря на преимущественно индолентное клиническое течение опухоли.

Заключение

Представлен редкий клинический случай сочетания муцинозного тубулярного и веретеноклеточного рака с низким содержанием муцина и светлоклеточного почечноклеточного рака почки.