Современный взгляд на оперативные методы лечения нефролитиаза

Введение

В настоящее время во всём мире наблюдается рост заболеваемости мочекаменной болезнью (МКБ), сопровождающийся сокращением гендерного разрыва [1]. На сегодняшний день распространённость нефролитиаза достигает от 7 до 15% в США, 5 – 9% — в странах западной Европы, около 12% — в Канаде. В странах Востока аналогичный показатель составляет 1 – 5% [2]. В Российской Федерации в 2019 году был выявлен 889891 случай заболевания нефролитиазом [3].

Установлено, что 30 – 50 лет — наиболее трудоспособный возраст, является средним возрастом развития данной патологии. Выраженная склонность к рецидивированию также характерна для нефролитиаза: суммарная частота рецидива первичного мочевого камня на 1-м году составляет 14%, на 5-ом году — 35% и к 10-му году достигает 52%. При этом 60% всех рецидивов регистрируются уже спустя 3 года после первого признака болезни [4].

Растущие показатели заболеваемости, а также характерные особенности течения мочекаменной болезни делают лечение нефролитиаза актуальной и приоритетной задачей современной урологии. Однако выбор метода разрушения мочевых камней остаётся предметом для дискуссий в практической медицине.

Цель исследования. Оценить и сравнить эффективность и безопасность современных методов лечения нефролитиаза.

Алгоритм литературного поиска

В основу написания литературного обзора положен анализ статей, опубликованных в базах электронных научных библиотек PubMed / MEDLINE, eLibrary. Ключевыми словосочетаниями при поиске материала в базах данных явились «percutaneous nephrolithotomy», «retrograde intrarenal surgery», «extracorporeal shock wave lithotripsy», «nephrolithiasis», «postoperative complication after PCNL, RIRS», «coagulation percutaneous tract PCNL, ESWL» и их аналоги на русском языке.

В ходе поиска было отобрано 60 публикации по теме обзора за исключением дублирующих статей, тезисов, конференций и малых наблюдений, за период с 2004 по 2022 годы.

Современные оперативные методы лечения нефролитиаза

С развитием и усовершенствованием методик и инструментария предпочтение в санации мочевыводящих путей (МВП) всё чаще отдаётся эндоскопическим методам, так как такие способы лечения нефролитиаза обладают рядом преимуществ перед неинвазивными методиками [5][6]. Углубляясь в литературу, можно найти достаточно много исследований, в которых говорится о высоком показателе «stone-free» при выборе в пользу эндоскопического оперативного вмешательства [7-9]. Например, в работе Z.G. Gürbüz et al. (2018) вышеуказанный показатель после первого сеанса эндоскопического удаления камней (при помощи гибкой уретероскопии) составил 70% [10]. Сетевой мета-анализ Y. Wang et al. (2020), состоящий из 25 работ, включающих в общей сложности 2888 пациентов, опять же говорит о достаточно высокой эффективности эндоскопических методов лечения мочекаменной болезни (уретероскопическая литотрипсия, перкутанная нефролитотрипсия) [11]. Подтверждает вышеуказанный тезис проспективное рандомизированное исследование, опубликованное M. Gadelmoula et al. (2019) [12]. Стоит отметить, что к преимуществам эндоскопического лечения, несомненно, относится и небольшой процент возникающих рецидивов [13].

Наиболее распространёнными методами эндоскопического удаления камней в наше время, безусловно, являются перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛТ) и ретроградная интраренальная хирургия (РИРХ). ПНЛТ заключается в чрескожной контактной эндоскопической дезинтеграции камней. Согласно клиническим рекомендациям, разработанным Европейской и Американской ассоциациями урологов, показанием к применению ПНЛТ является наличие у пациента крупных почечных конкрементов ( > 20 мм) [14], а также коралловидных камней почки [15]. Некоторые авторы утверждают, что ПНЛТ весьма успешно используется даже при лечении камней среднего размера в нижнем полюсе почки [16]. Антикоагулянтная терапия, нелеченая ИМП, опухоль в области предполагаемого доступного тракта, потенциальная злокачественная опухоль почки, беременность определяются как противопоказания к проведению ПНЛТ [14][17].

РИРХ же эффективно используется, если речь идёт о камнях размером < 20 мм и множественных почечных камнях, не подходящих в том числе для лечения методом ДУВЛ, рентген-негативных камнях и в связи с расширением возможностей использования эндоскопии — некоторых других урологических состояний [14][18]. Несмотря на повсеместное распространение, метод РИРХ имеет также ряд противопоказаний: острая или обострение хронических. инфекций мочевыводящих путей (ИМП), отсутствие возможности выполнения адекватного анестезиологического пособия [19].

Один из наиболее дискутабельных вопросов при проведении ПНЛТ — вопрос позиционирования пациента [20][21]. Одни специалисты склонны к выполнению операции в положении пациента на животе. К преимуществам такого подхода относят успешную дезинтеграцию всех почечных камней независимо от размера и расположения в полостной системе, обеспечение благоприятного прокола и установки тубуса-Amplatz для доступа к камню в почке. Также данное положение обеспечивает хирургу широкое рабочее пространство для успешного выполнения внутрипочечных манипуляций [22]. Однако положение «пронации» может сопровождаться нарушением анестезиологического пособия у больных с ожирением, повышением внутрибрюшного и внутригрудного давления, что ставит под сомнение выбор данного подхода многими хирургами [23]. Некоторые клиницисты, напротив, утверждают, что положение больного на спине является более безопасным и эффективным для выполнения ПНЛТ. Низкий анестезиологический риск, отсутствие необходимости репозиционирования пациента после его катетеризации, более высокая эндоскопическая доступность верхней чашечки через пункционный тракт через нижнюю чашечку, облегчённое выполнение сложной эндоскопической комбинированной внутрипочечной хирургии и одновременной двусторонней эндоскопической хирургии — эти и некоторые другие доводы приводятся в пользу положения на спине [24]. Но не стоит забывать про большую подвижность почек и более длинный чрескожный ход, которые характерны для этого операционного положения и которые могут осложнить проведение ПНЛТ [25]. Со временем разрабатывались новые и модифицировались старые способы расположения пациента на операционном столе [26 – 28]. Но, как мы уже упоминали, проблема выбора положения пациента на операционном столе ещё не решена, и, возможно, в скором времени мы станем свидетелями становления нового «стандарта» выполнения ПНЛТ.

При выполнении РИРХ наиболее часто используется стандартная литотомическая позиция [19]. Однако многие авторы не исключают возможности выполнения интраренального лечения в других, более модифицированных положениях (лежачем, положение T-Tilt, galdakao-модифицированном лежачем положении Valdivia и др.) [29-31].

Помимо всего прочего, высокие показатели «stone-free», достигаемые уже после первого сеанса удаления почечных конкрементов, обеспечили почти повсеместное распространение ПНЛТ [32]. J. Li et al. (2019), проведя мета-анализ 15 рандомизированных контролируемых исследований, описали достижение полной санации МВП у 574 из 735 пациентов (78,1%) при выполнении операции в положении больного на спине. При укладке пациента на живот аналогичный показатель составил 80,0% (591 из 739 случаев) [33].

K.P. Parikh et al. (2019) в качестве лечения конкрементов различного размера и локализации у 131 больного использовали метод РИРХ. Согласно результатам, stone-free rate (SFR) составил 88% (30 / 34 пациентов) при лечении камней < 1 см, 81% (38/47 пациентов) при камнях размером 1 – 1,15 см, 70% (19/27 пациентов) для камней размером от 1,6 до 2 см. Наименьшим SFR оказался в группе пациентов с камнями > 2 см — 52% (12/23 пациентов) [34]. Аналогичный показатель в группе из 100 больных при проведении односеансной РИРХ и при среднем размере камня 14,8 ± 5,8 мм составил 43% (43 / 100 пациентов) — сообщают Ş. Tonyalı et al. (2018) [35].

Однако в настоящее время остаётся дискутабельным вопрос о том, сопоставимы ли эндоскопическое лечение с малоинвазивным с точки зрения эффективности и безопасности и какой метод лечения мочекаменной болезни является наиболее предпочтительным.

ПНЛТ, РИРХ и ДУВЛ

В исследовании G. Bozzini et al. (2017) сравнивается эффективность лечения камней 1 – 2 см нижнего полюса почки тремя методами — ДУВЛ, ПНЛТ и РИРХ. 582 пациента были рандомизированы по трём группам — А (ДУВЛ, 194 пациента), В (РИРХ, 207 пациентов) и группа С (ПНЛТ 181 пациент). Средний размер камня в группе А составил 13,78 мм, в группе В — 14,82 мм, и в группе С — 15,23 мм. SFR при лечении ДУВЛ, ПНЛТ и РИРХ составил 61,8%, 87,3% и 82,1% соответственно. Авторы пришли к выводу, что, хотя и ПНЛТ и РИРХ, безусловно, обладают большей эффективностью по сравнению с неинвазивным методом лечения, РИРХ превосходит ПНЛТ по времени, затраченному на выполнение операции, времени пребывания пациента в больнице и некоторым другим параметрам [36].

Аналогичным вопросом задались D.Y. Chung et al. (2019), составляя сетевой мета-анализ из 35 статей, охватывающих 237 исследований. Согласно проанализированным авторами данным, наиболее эффективным по сравнению с другими методами лечения оказалась ПНЛТ. ДУВЛ, как и в предыдущем исследовании, показала себя как самый неэффективный способ санации МВП в сравнении с эндоскопическими методиками. Однако авторы ставят под сомнение полученные результаты, так как изученные ими статьи не включали в себя такой критерий отбора пациентов, как локализация камней в почках [37].

При очевидно высокой эффективности эндоскопии интра- и послеоперационные осложнения всё же имеют место быть. [38][39]. Во всём мире оценка хирургических осложнений в урологической практике осуществляется по системе, предложенной Daniel Dindo и Pierre-Alain Clavien [40].

К наиболее распространённым осложнениям ПНЛТ в интраоперационном периоде можно отнести кровотечение, повреждение висцеральных органов, повреждение почечной собирательной системы, миграция внепочечных камней и неправильное расположение нефростомической трубки, лёгочные и тромбоэмболические осложнения [41]. В качестве послеоперационных осложнений выделяют кровотечение, подтекание мочи из нефростомического хода, инфундибулярный стеноз, смерть, а также инфекционные осложнения — лихорадку, ИМП, пиелонефрит и уросепсис [41][42].

Исходя из исследований отечественных и зарубежных авторов частота осложнений при проведении РИРХ, хотя и несколько ниже, но всё же не имеет значительной статистической разницы с таковыми показателями при выполнении ПНЛТ [43-45].

Среди осложнений, выявляемых при РИРХ интраоперационно, наиболее часто наблюдаются повреждение слизистой оболочки, кровотечение, отрыв мочеточника и неудачное выполнение процедуры. В послеоперационном периоде незначительными осложнениями считаются лихорадка, боль в спине, лёгкое кровотечение. На долю тяжёлых послеоперационных осложнений (Clavien-Dindo ≥ III) приходятся обструктивный пиелонефрит, стриктуры мочеточника и др. Осложнения, классифицируемые как Clavien-Dindo IV, в основном составляют случаи тяжелого сепсиса [46].

ДУВЛ так же имеет ряд нежелательных исходов лечения мочекаменной болезни [47]. В исследовании M. Telegrafo et al. (2016) после сеансов дистанционной литотрипсии у 35 их 43 пациентов (81%), страдающих нефролитиазом, обнаруживаются мелкие жидкостные образования и увеличение плотности параренальной жировой ткани; у 2 (4%) пациентов — утолщение стенки лоханки или мочеточника, сгустки крови в мочевыводящих путях обнаруживаются у 9 больных (21%); почечные абсцессы или гематомы < 2 см обнаруживаются в 10 случаях (23%), крупные (диаметром > 2 см) скопления жидкости — в 3 случаях (7%), активное кровотечение из почечных сосудов описывается у 1 (2%) пациента [48].

Однако M.I. Gokce et al. (2016) утверждают, что количество осложнений, выявляемых при применении эндоскопического метода лечения (РИРХ), статистически сопоставимо с таковыми при применении ДУВЛ — 17,4% и 18,1% соответственно [49]. В исследовании B. Resorlu et al. (2013) показатели выявленных осложнений при проведении ДУВЛ (7,6%) и РИРХ (10,9%) так же мало разнятся. Наибольшее число осложнений проходится на ПНЛТ — 22%. Но, как утверждают сами авторы, безопасность этого метода, при его наибольшей эффективности (91,4%), можно увеличить путём РИРХ [50].

ПНЛТ и РИРХ

В исследовании I. Kartal et al. (2019). ретроспективно оценивали результаты лечения конкрементов, обнаруженных в подковообразной почке. 49 пациентов старше 18 лет были распределены на 2 группы, которые прошли РИРХ (28 человек) и ПНЛТ (21 человек). Средний размер камня в группе интраренального лечения составил 22,3 ± 9,1 мм, в группе же перкутанной нефролитотрипсии — 24,5 ± 8,1 мм. После одного сеанса РИРХ показатель SFR составил 71,4% (20 пациентов) и увеличился до 85,7% (24 человека) после дополнительного лечения. Аналогичный показатель при проведении ПНЛТ после одного сеанса и после дополнительного лечения составил 81% (21 пациент) и 90,5% (19 человек) соответственно. Оценка послеоперационных осложнений показала, что в группе РИРХ 57,1% осложнений (4 случая) были осложнениями 1 степени, в то время как в группе ПНЛТ этот же показатель составил 12,5% (1 случай). Наибольшее количество осложнений в группе перкутанного лечения пришлось на осложнения 2 степени (50%). Основными послеоперационными осложнениями при проведении РИРХ оказались лихорадка, не требующая антибиотикотерапии (4 случая), ИМП (2 случая), введение мочеточникового стента из-за развившейся почечной колики (1 случай). Осложнения в группе пациентов, которым была проведения ПНЛТ, включали переливание крови (4 случая), лихорадку, не требующую лечения антибактериальными препаратами (1 случай), уриному (1 случай), задержку мочи (1 случай) и уросепсис (1 случай). Авторы пришли к выводу, что конкременты подковообразной почки можно успешно лечить как с помощью ПНЛТ за один сеанс, так и с помощью РИРХ при условии дополнительного лечения. Помимо этого, РИРХ может служить методом выбора для предотвращения развития послеоперационных осложнений [51].

F. Wang et al. (2021). показали результаты исследования эффективности РИРХ и ПНЛТ в лечении камней мочеточниково-лоханочного соединения с высокодифференцированным гидронефрозом. 118 пациентов были разделены на 2 группы, в соответствии с методом оперативного вмешательства 66 больным проводилась ПНЛТ, 52 пациентам выполнялась РИРХ. Средний размер камня в группе ПНЛТ составил 21,42  ±  3,60 мм, в группе РИРХ — 20,19 ±  3,33 мм. После операции, не выявлено статистической разницы в SFR — 98,48% в группе перкутанной нефролитотрипсии (65 человек) и 94,23% в группе РИРХ (49 человек). Послеоперационные осложнения, определяемые по системе Clavien-Dindo, также не имеют статистического значения (ПНЛТ — 3 случая, РИРХ — 1 случай). Однако 13,46 % (7 пациентам) в группе РИРХ потребовалось повторная операция, в то время как в группе ПНЛТ указанный SFR был достигнут за один сеанс. Авторы утверждают, что ПНЛТ имеет преимущества с точки зрения развития послеоперационного сепсиса мочи (ПНЛТ — 1,52% (1 случай), РИРХ — 15,38% (8 случаев)) и частоты повторных оперативных вмешательств [52].

M.K. Fayad et al. (2022) провели проспективное рандомизированное контролируемое исследование по сравнению ПНЛТ и РИРХ в лечении камней почечной лоханки размером более 2 см. 60 пациентов входили в группу ПНЛТ, 61 пациент — в группу РИРХ. У 53 человек (88,3%) в группе ПНЛТ наблюдалась санация МВП, или наличие остаточных фрагментов < 4 мм, в группе РИРХ — у 49 человек (80,3%). Частота переливания крови из-за возникшего кровотечения в группе РИРХ составила 1,6%, в то время как в группе ПНЛТ — 8,3%. Авторы считают, что РИРХ может являться альтернативой ПНЛТ при лечении крупных камней почки в связи c меньшим риском развития кровотечения [53].

Мини-ПНЛТ / Ультрамини-ПНЛТ и РИРХ

S.G. Ghazala et al. (2021) сравнивали эффективность лечения одиночных камней всех типов всех типов и размером ≤ 25 мм методами мини-ПНЛТ и РИРХ. В исследуемые группы были включены 60 пациентов: группа А включала 30 пациентов, перенесших мини-ПНЛТ, группа В — 30 пациентов, перенёсших РИРХ. SFR составил 70% (21 пациент) в группе РИРХ и 90% (27 пациентов) в группе мини-ПНЛТ. Потребность к установке стента JJ была выше в группе РИРХ по сравнению с мини-ПНЛТ (70% и 40% соответственно). В 10% случаев наблюдалось снижение функции почек после проведения мини-ПНЛТ. Лёгкие послеоперационные боли были аналогичны в обеих исследуемых группах [54].

И.В. Серёгин и соавт. (2022) дали оценку лечению камней почек менее 2 см путём РИРХ и ультрамини-ПНЛТ. Первую исследуемую группу составили 42 пациента, которым была выполнена ультрамини-ПНЛТ. Вторая же группа пациентов, лечение которых осуществлялось путём РИРХ, состояла из 41 пациента. Наибольшее количество камней располагалось в нижней чашечке почки: в первой группе — в 59,6% случаев (25 человек), во второй — в 65,8% случаев (27 человек), в лоханке — 28,5% (12 человек) и 19,5% (8 человек) соответственно, в верхней чашечке — 4,7% (2 человека) против 4,8% (2 человека), в средней же чашечке — 7,1% (3 человека) против 9,7% (4 человека) соответственно. Средний размер камня в группе ультрамини-ПНЛТ составил 1,4 см (0,8 – 2,0 см), в группе РИРХ — 1,25 см (0,7 – 1,8 см). SFR на следующий день после выполнения операции был достоверно выше в первой группе — 92,8% (39 человек) против 80,4% (33 человека) во второй группе. Через 3 месяца данный показатель стал статистически не значим — 97,6% (41 пациент) и 95,1% (39 пациентов) соответственно. Зависимость показателя SFR от локализации оказалась статистически не значима. Так же не выявлено статистической разницы между группами по количеству осложнений (по классификации Clavien-Dindo) — 28,5% (12 случаев) в группе ультрамини-ПНЛТ и 26,8% (11 случаев) в группе РИРХ. По мнению авторов и ультрамини-ПНЛТ, и РИРХ являются эффективными и безопасными методами санации МВП, однако ультрамини-ПНЛТ более эффективна с точки зрения SFR за одно вмешательство и меньшим временем операции наряду с несущественной разницей частоты осложнений [55].

Помимо высокой эффективности и сравнимой безопасности, мини-ПНЛТ и ультрамини-ПНЛТ также экономически более выгодны: их стоимость значительно отличается от таковой при применении метода РИРХ, что обусловливается использованием многоразового оборудования в отличие от обслуживания уретероскопов с дополнительными затратами на одноразовые материалы [56][57].

ПНЛТ и мини-ПНЛТ / Ультрамини-ПНЛТ

G. Bozzini et al. (2020) оценили эффективность и безопасность ПНЛТ, мини-ПНЛТ и ультрамини-ПНЛТ для камней 1 – 2 см нижнего полюса почки в многоцентровом проспективном рандомизированном исследовании. В 3 группах пациентов (44 человека (группа А, ПНЛТ), 47 человек (группа В, Мини-ПНЛТ) и 41 человек (группа С, Ультрамини-ПНЛТ)) средний размер камней составил 16,38 мм, 16,82 и 15,23 мм соответственно. Общий показатель SFR был равен 86,3% для группы A, 82,9% — для группы B и 78,0% —для группы C. Частота осложнений составила 13,6% (8 случаев), 4,2% (3 случая) и 2,4% (2 случая) соответственно для групп A, B и C. Основными послеоперационными осложнениями считались ИМП, сильная боль и макрогематурия. Авторы приходят к выводу, что мини-ПНЛТ является предпочтительным методом для лечения камней 1 – 2 см нижнего полюса почки, однако указывают, что для полной картины необходимо сравнительное исследование РИРХ и мини-ПНЛТ [58].

J. Deng et al. (2021), проведя сравнительный мета-анализ ПНЛТ и мини-ПНЛТ, указывают, что SFR составляет 87,6% (786 из 897 пациентов) для стандартного ПНЛТ и 87,8% (951 из 1083 пациентов) для мини-ПНЛТ. Такие послеоперационные осложнения, как подтекание мочи из нефростомического хода, кровотечение, сопровождающееся переливанием крови, и перфорация почечной лоханки были более распространены в группе стандартной ПНЛТ. Случаи лихорадки и ИМП, обструкции, пневмоторакса и гематомы статистически значимыми не являются [59].

R. Haghighi et al. (2017) считают, что наряду со стандартной ПНЛТ (группа В), ультрамини-ПНЛТ (группа А) играет важную роль в лечении симптоматических почечных и верхних мочеточниковых камней < 20 мм, приводя в пример рандомизированное клиническое исследование. В работе не обнаруживается статистической разницы в SFR, в необходимости проведения повторного лечения и во времени проводимого оперативного вмешательства. В обеих группах пациентов (по 35 человек в каждой), отмечались лихорадка (два в группе А и три в группе В), интраоперационное кровотечение (одно в обеих группах) и один случай уриномы в группе А по сравнению с тремя случаями в группе В. Статистически значимыми оказались послеоперационные значения гемоглобина, степень падения гемоглобина, частота переливания крови, продолжительность госпитализации и показатели послеоперационной боли (VAS) [60].

Заключение

Результаты анализа показывают, что ПНЛТ и РИРХ остаются высокоэффективными методами лечения нефролитиаза при сопоставимой безопасности в сравнении с ДУВЛ. Однако распространение и развитие миниинвазивных методик ПНЛТ (мини-ПНЛТ и ультрамини-ПНЛТ) делают последние перспективными в лечении нефролитиаза, что, возможно, приведёт к изменению действующих клинических рекомендаций.