Пенильная реабилитация у пациентов после оперативного лечения болезни Пейрони

Введение

Болезнь Пейрони (БП) {Peyronie’s disease} — приобретённое заболевание, в основе которого лежит нарушение процесса заживления ран, результатом которого является формирование фиброзных бляшек в белочной оболочке кавернозных тел. Для БП характерны такие симптомы, как наличие пальпируемой фиброзной бляшки на половом члене, искривление и деформация полового члена, укорочение полового члена, болезненные эрекции и эректильная дисфункция (ЭД) [1].

ЭД — состояние, характеризующееся стойкой неспособностью достичь или поддерживать эрекцию, достаточную для совершения полового акта. ЭД является наиболее инвалидизирующим симптомом БП. Распространённость ЭД среди пациентов с БП, по данным различных исследований, варьируется от 22% до 54% [2-4]. ЭД и БП, затрагивая физическое и психическое здоровье, оказывают значительное влияние на качество жизни пациента и его полового партнёра. Так, встречаемость психологических проблем у пациентов с БП по разным оценкам составляет от 77% до 81% [5], а распространённость клинической значимой депрессии среди пациентов с БП достигает 48% [6].

«Золотым стандартом» коррекции искривления полового члена при БП по настоящее время остаётся хирургическое лечение. Важно отметить, что существующие методы оперативного лечения БП (методики с укорочением или удлинением белочной оболочки) несут в себе риски развития ЭД или же усугубления её тяжести [7]. В то же время отсутствие адекватной сексуальной реабилитации после оперативного лечения БП сопряжено со значимым ухудшением функциональных результатов.

Несмотря на очевидную актуальность проблемы, обращает на себя внимание малое количество работ по теме пенильной реабилитации (ПР) после хирургического лечения БП. В клинических рекомендациях ведущих урологических сообществ (American Urological Association — Американской урологической ассоциации, European Association of Urology — Европейской ассоциации урологов, Российского общества урологов) по ведению пациентов с болезнью Пейрони также отсутствует информация относительно послеоперационной ПР.

Цель исследования. Систематизировать информацию по методам пенильной реабилитации (ПР) пациентов после оперативного лечения болезни Пейрони.

Алгоритм литературного поиска

При написании литературного обзора были использованы материалы исследований о существующих методах ПР после хирургического лечения БП, опубликованные в базах данных PubMed, научной электронной библиотеки России (еLibrary), Scopus, Medline, EMBASE, вебсайтах профессиональных ассоциаций. Поиск проводился по ключевым словам: «пенильная реабилитация», «сексуальная реабилитация», «эректильная дисфункция», «болезнь Пейрони», «ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа», «вакуум-эректорная терапия», «ударно-волновая терапия низкой интенсивности», «интракавернозные инъекции», «penile rehabilitation», «sexual rehabilitation», «erectile dysfunction», «Peyronie’s Disease», «phosphodiesterase 5 inhibitors», «vaccuum therapy», «low-intensity shockwave therapy», «intracavernosal injections».

После детальной проверки достоверности источников, импакт-факторов журналов и последовательности изложения материала, непосредственно для цитирования было отобрано 47 источников.

Анализ данных и обсуждение

Патогенез ЭД у пациентов с БП остаётся предметом научных дискуссий по настоящий день. Не всегда возможно достоверно установить, какое из двух этих состояний является первичным. Так, в ряде работ было показано, что пациенты с неполной эрекцией (вследствие уже имеющейся ЭД), более подвержены риску повреждения белочной оболочки и, соответственно, риск развития БП у таких пациентов выше [8]. В то же время в хроническую фазу БП сформированная фиброзная бляшка способна затруднять кровоток по близлежащим кавернозным артериям, приводя к артериальной недостаточности и ЭД. Кроме того, фиброзная бляшка способна нарушать архитектуру гладкомышечных клеток, что может приводить к вено-окклюзивной дисфункции и ЭД [9]. Искривление, укорочение или деформация полового члена при БП могут значительно затруднять проведение полового акта и приводить к ЭД. Тревожность и депрессия, обусловленные БП, могут также обусловливать психогенную ЭД.

Патогенез ЭД после оперативного лечения БП в подавляющем большинстве случаев связан с нарушением вено-окклюзивного механизма в результате изменения взаимоотношений между кавернозной тканью и покрывающей её белочной оболочкой или графтом [10]. Такой патогенез реализуется во время операций по удлинению белочной оболочки, что обусловливает высокий риск развития послеоперационной ЭД [7].

Концепция ПР первично разработана для пациентов, перенёсших радикальное оперативное вмешательство на органах таза. ПР — комплекс лечебных мероприятий, направленных на максимальное восстановление эректильной функции после радикального хирургического лечения. ПР включает в себя как медикаментозную терапию, так и применение специальных устройств [11].

Применяя эту концепцию в отношении БП, можно определить ПР как комплекс мероприятий, направленных на восстановление эректильной функции после хирургического лечения БП. Ниже будут рассмотрены существующие и перспективные методики, потенциально применимые для ПР пациентов после хирургического лечения БП.

Ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа (иФДЭ-5). Фермент фосфодиэстераза (ФДЭ) отвечает за превращение циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) в неактивный гуанозинмонофосфат (ГМФ). В организме человеке существует 11 различных подтипов этого фермента, гладкомышечные клетки сосудов кавернозного тела преимущественно вырабатывают ФДЭ 5 типа [12]. Ингибиторы ФДЭ-5, конкурентно и обратимо угнетая активность ФДЭ-5, вызывают возрастание концентрации внутриклеточного цГМФ, что в свою очередь приводит к снижению внутриклеточной концентрации ионов кальция и расслаблению гладкомышечных клеток сосудов, тем самым усиливая кровоток и потенцируя эрекцию [13].

В отношении БП в ряде исследований in vitro было показано, что иФДЭ-5 обладают антифибротическим эффектом. Повышение уровня цГМФ ингибирует синтез коллагена и дифференцировку миофибробластов, приводит к активации апоптоза фибробластов и миофибробластов [14][15]. Эффект апоптоза миофибробластов при длительной терапии был показан для силденафила [14][16], варденафила [17] и тадалафила [18].

В 2005 году L.A. Levine et al. в ретроспективном исследовании, включавшем 37 человек, перенёсших оперативное вмешательство с удлинением белочной оболочки, исследовали эффективность протокола ПР на основе приёма силденафила 25 мг 1 раз в сутки на ночь начиная с 10 дня с момента операции. В ходе исследования было показано, что в группе пациентов, получавшей ПР в рамках установленного протокола, частота развития послеоперационной ЭД была ниже, однако это различие было статистически незначимым [19].

В 2011 году E. Chung et al. в ретроспективном исследовании, включавшем 65 человек с изолированной септальной бляшкой, исследовали влияние длительного приёма низких доз иФДЭ-5 (тадалафил 2,5 мг 1 раз в сутки в течение 6 месяцев) на развитие бляшки и эректильную функцию пациентов. В ходе исследования было показано, что длительный ежедневный приём тадалафила в низких дозах не вызвал никаких клинически значимых побочных эффектов, балл опросника Международного Индекса Эректильной Функции-5 (МИЭФ-5) в группе пациентов, принимавших тадалафил, был статистически значимо выше. Полного разрешения бляшки на фоне приёма тадалафила удалось достичь у 24 (69%, n = 35) пациентов [20].

Препараты из группы иФДЭ-5 уже достаточно долго являются первой линией терапии ЭД, в том числе и у пациентов с сопутствующей БП. Препараты этой группы показали высокую эффективность, хорошую переносимость и безопасность как в краткосрочном, так и в долгосрочном периоде [21]. Основная цель назначения иФДЭ-5 в рамках ПР пациентов после оперативного лечения БП — стимуляция эрекций (в том числе и ночных), что приводит к улучшению кровоснабжения кавернозных тел. За счёт этого эффекта достигается профилактика гипоксии кавернозных тел и кавернозного фиброза, а также улучшается кровоснабжение графта, что увеличивает шансы на его приживление [22].

Принимая во внимание малое количество работ, в настоящий момент сложно сделать вывод о выборе конкретного препарата из группы иФДЭ-5 и его дозировке для проведения ПР после оперативного лечения БП. Тем не менее, в проанализированной литературе чётко прослеживается тренд на назначение ежедневных низких доз длительно действующих иФДЭ-5.

Вакуум-эректорная терапия (ВЭТ). Вакуумный эректор (устройство для проведения ВЭТ) состоит из цилиндрической колбы, в которую помещается половой член, и помпы для создания отрицательного давления (электрической или ручной) [23]. Механизм действия ВЭТ основывается на создании отрицательного давления, под воздействием которого происходит расширение синусоидов кавернозных тел, увеличивается приток артериальной крови в синусоидные пространства кавернозных тел. Примечателен тот факт, что вакуумный эректор способен вызывать эрекцию и усиливать оксигенацию кавернозных тел вне зависимости от состояния нервных волокон, отвечающих за реализацию эрекции [23].

В настоящий момент продолжаются исследования физиологических изменений, обусловленных воздействием ВЭТ. Предполагается, что положительный эффект ВЭТ реализуется через антигипоксические, антифибротические и антиапоптотические механизмы. В исследованиях на животных было показано, что ВЭТ приводит к снижению уровня фактора, индуцируемого гипоксией 1-альфа (HIF1a), трансформирующего фактора роста бета-1 (TGF-b1), а также снижение количества апоптотирующих клеток при исследовании TUNEL (Terminal deoxynucleotidyl transferase biotin-dUTP nick end labeling). В то же время, было отмечено повышение уровня эндотелиальной синтазы оксида озота (eNOS) и альфа-актина гладкомышечных клеток [24][25]. Дополнительные исследования на людях помогли подтвердить гипотезу о том, что увеличение притока оксигенированной крови может предотвращать гипоксию кавернозных тел, в результате чего подавляется экспрессия апоптотических и фибротических факторов и сохраняется функция вено-окклюзивного механизма [26].

Вакуумные эректоры применяются для терапии ЭД в качестве альтернативной терапии первой линии в случае непереносимости или неэффективности медикаментозной терапии иФДЭ-5 либо в комбинации с иФДЭ-5. В рамках БП вакуумная терапия достаточно успешно используется как в режиме монотерапии, так и в комбинации с другими методами лечения с целью коррекции длины и искривления полового члена [27]. Однако роль ВЭТ в ПР пациентов после оперативного лечения БП остаётся дискутабельной. В 2021 А.Е. Осадчинский и соавт. в исследовании, включавшем 15 пациентов, перенёсших радикальную простатэктомию, исследовали газовый состав кавернозной крови после применения ВЭТ. Было показано, что у 4 (26,7%) пациентов газовый состав кавернозной крови соответствовал венозной крови, у 7 (46,6%) пациентов — смешанной крови и у 4 (26,6%) — артериальной крови. У пациентов со смешанным и венозным газовым составом крови по данным фармакодопплерографии сосудов полового члена была подтверждена вено-окклюзивная дисфункция [28]. Принимая во внимание тот факт, что ЭД у пациентов после оперативного лечения БП чаще всего обусловлена дисфункцией вено-окклюзивного механизма, применение ВЭТ у них может быть менее эффективно.

В 1999 году T. Lue et al. в серии клинических случаев, включавшей 4 пациента, перенёсших эксцизию бляшки и замещение дефекта венозным графтом, оценивали влияние ВЭТ на длину полового члена [29]. Вакуумная терапия применялась в режиме 30 минут каждый день в течение 6 месяцев. Спустя 6 месяцев 1 пациент, не использовавший ВЭТ, отметил удлинение полового члена на 1 дюйм (2,54 см), а 3 пациента, использовавшие ВЭТ, отметили удлинение полового члена на 2 дюйма (5,08 см). Спустя 18 месяцев, 2 пациента, продолжившие использовать ВЭТ, отметили удлинение на 3 дюйма (7,62 см) по сравнению с исходным состоянием.

В 2001 году J. Yurkanin et al. в серии клинических случаев, включавшей 24 пациента, перенёсших эксцизию бляшки и замещение дефекта венозным графтом, также оценивали влияние ВЭТ в послеоперационном периоде на длину полового члена [30]. Вакуумная терапия проводилась в течение не менее 3 месяцев. 22 пациента, которые адекватно следовали протоколу наблюдения, отметили среднее увеличение длины полового члена на 2,1 см.

Учитывая малое количество пациентов и отсутствие контрольных групп в вышеприведённых исследованиях, в настоящий момент сложно определить роль ВЭТ в ПР после оперативного лечения БП и дать рекомендации относительно режимов и сроков применения данной методики ПР.

Тракционная терапия (ТТ). Тракционная терапия представляет собой относительно новый метод лечения. Первоначально устройство для ТТ (пенильный экстендер) представляло собой простейший механизм, состоящий из двух фиксационных колец, одно из которых крепилось у основания полового члена, а второе — в области венечной борозды, и двух стержней, соединяющих кольца и создающих натяжение [31]. Недостатками устройств первого поколения оказались неудобство приложения тракции и боль, обусловленная несовершенством фиксационного механизма (зажима). Всё вышеперечисленное стало стимулом для создания устройства второго поколения, принципиальным отличием которого является наличие системы динамической регулировки силы натяжения, возможность осуществления разгибания в сторону, противоположенную искривлению, и наличие модифицированного зажима, который позволяет равномерно распределять прикладываемую силу [32].

Считается, что физиологические изменения, вызываемые ТТ, обусловлены механотрансдукцией — постепенным расширением ткани при растяжении, в результате которого происходит образование новой коллагеновой ткани [33]. Исследования на молекулярном уровне показали, что продолжительное растяжение фиброзной бляшки при ТТ приводит к значительному увеличению уровня коллагеназы и металлопротеиназ, которые способствуют размягчению и растяжению бляшки [34]. В исследовании на животных моделях было показано, что ТТ предохраняет гладкомышечные клетки и ингибирует фиброз посредством снижения уровня TGF-b1 [35].

ТТ, наряду с VED, может быть использована для лечения самых различных урологических заболеваний. В рамках БП ТТ может применяться как в монотерапии, так и в комбинации с другими методами для коррекции укорочения и искривления полового члена [32]. Ранее ТТ не исследовалась в рамках лечения ЭД, однако в недавнем исследовании A. Toussie et al., оценивающем применение ТТ в рамках ПР больных, перенёсших радикальную простатэктомию, были получены многообещающие результаты [36].

ТТ также может быть использована в качестве метода ПР пациентов после оперативного лечения БП. В 2007 I. Moncada-Iribarren et al. в проспективном когортном исследовании, включавшем 40 человек, перенёсших оперативное лечение по поводу БП (графтинг — 12 пациентов, пликация — 28 пациентов), исследовали эффективность ТТ в послеоперационном периоде в режиме 8 – 12 часов в день на протяжении 4 месяцев. Было отмечено увеличение длины полового члена от 1 до 3 см и степень удлинения коррелировала со временем ежедневного ношения экстендера [37].

В 2012 году J. Rybak et al. в ретроспективном когортном исследовании, включавшем 111 человек, перенёсших оперативное лечение по поводу БП (пликация с ТТ — 27 пациентов, пликация без ТТ — 25 пациентов, графтинг с ТТ — 36 пациентов, графтинг без ТТ — 23 пациента), исследовали эффективность ТТ в послеоперационном периоде в режиме не менее 2 часов в сутки в течение 3 месяцев [38]. В группе пликации с ТТ было отмечено удлинение полового члена в среднем на 0,85 см, а в контрольной группе (пликация без ТТ) было отмечено укорочение полового члена в среднем на 0,53 см. В группе графтинга с ТТ было отмечено удлинение полового члена в среднем на 1,48 см, а в контрольной группе (графтинг без ТТ) было отмечено удлинение полового члена в среднем на 0,24 см.

В ранних исследованиях ТТ с использованием экстендеров первого поколения была отмечена зависимость эффективности метода от количества часов в сутки, затрачиваемых на ношение экстендера. Однако в последних исследованиях с использованием экстендеров второго поколения было отмечено, что терапевтический эффект ТТ сохраняется даже при значительно меньших затратах времени на ношение экстендера [39].

Принимая во внимание результаты приведённых выше исследований, можно сделать вывод о том, что ТТ является приемлемым методом для проведения ПР пациентов после оперативного лечения БП.

Экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭУВТ). Ударно-волновая терапия известна в течение длительного времени и нашла применение во многих областях не только урологии, но и медицины в целом. В урологической практике ЭУВТ используется в терапии таких состояний, как ЭД, БП, синдром хронической тазовой боли, ПР после операций на органах малого таза. Метод ЭУВТ основывается на использовании ударных волн, которые при воздействии на ткани вызывают краткосрочные и долгосрочные терапевтические эффекты. К краткосрочным эффектам можно отнести усиление кровоснабжения ткани, а к долгосрочным — усиление неоангиогенеза, восстановление нервных волокон, ослабление адренергических тонических стимулов и уменьшение фибротических изменений [40].

В 2021 году H. Porst в систематическом обзоре обобщил данные 15 исследований, оценивавших эффективность ЭУВТ для лечения ЭД. Несмотря на несоответствие используемых аппаратов и режимов УВТ, все обозреваемые исследования показали положительные результаты в краткосрочном периоде (рост суммарного балла по шкале МИЭФ-5 при времени наблюдения от 1 до 3 месяцев). Однако в 3 исследованиях с периодом наблюдения от 6 до 24 месяцев было отмечено клинически значимое снижение эффекта в долгосрочном периоде. Важно, что ни в одной из публикацией не было отмечено нежелательных побочных эффектов ЭУВТ [40].

На момент написания этого обзора крупных работ, посвящённых ПР у пациентов после оперативного лечения БП с помощью ЭУВТ, нет.

Интракавернозные инъекции. Интракавернозные инъекции являются второй линий терапии ЭД и применяются в случае отсутствия адекватного ответа на терапию первой линии (иФДЭ-5). В настоящий момент для интракавернозной терапии наиболее часто используются препараты простагландина Е₁ (ПГЕ1), так как риск развития приапизма при их использовании низок. Механизм действия ПГЕ1 обусловлен ингибированием альфа-1-адренорецепторов, что приводит к расслаблению гладкомышечной мускулатуры кавернозных тел и расширению кавернозных артерий, следствием чего является усиление кровотока и улучшение микроциркуляции.

Практически у всех препаратов группы ПГЕ1 в противопоказаниях к применению указана БП. Обусловлено это тем, что интракавернозные инъекции, как и БП, могут приводить к развитию кавернозного фиброза. Кроме того, считается, что пациенты с БП более подвержены развитию ятрогенного приапизма [41]. Помимо таких побочных эффектов, как приапизм и развитие кавернозного фиброза, интракавернозные инъекции также сопряжены с болью в половом члене в момент введения и после него, что приводит к отказу от терапии примерно в 35% случаев [42].

Тем не менее, в рамках БП интракавернозные инъекции используются во время проведения УЗИ сосудов полового члена с фармакологической пробой (фармакодопплерографии сосудов полового члена) с целью оценки состояния эректильной функции и пенильной гемодинамики, а также наиболее объективно выявлять искривление и деформации полового члена [43]. На момент написания обзора не было найдено ни одного исследования, оценивавшего эффективность и безопасность интракавернозных инъекций для ПР пациентов после оперативного лечения БП.

Плазма, обогащённая тромбоцитами (ПОТ) и терапия стволовыми клетками (ТСК). ПОТ и ТСК — относительно новые методы терапии, которые ранее не рассматривались в отношении лечения таких заболеваний, как БП и ЭД. ТСК представляет собой инъекцию в кавернозные тела полового члена мезенхимальных стволовых клеток или стромально-васкулярной фракции из различных тканей, включая жировую ткань и костный мозг. Механизм действия ТСК основан на том, что стволовые клетки, введённые в кавернозное тело, дифференцируются в другие клетки, такие как гладкомышечные клетки, клетки эндотелия и нейроны. Кроме того, паракринные факторы могут стимулировать миграцию других клеток в кавернозные тела, тем самым стимулируя восстановление кавернозной ткани [44].

ПОТ — метод восстановительной терапии, который использует собственную кровь пациента для создания концентрированного продукта, богатого факторами роста и цитокинами, которые обычно хранятся в тромбоцитах и плазме. После введения факторы роста и цитокины, хранящиеся в ПОТ, взаимодействуют с окружающими клетками, внутриклеточным матриксом и медиаторами в месте инъекции, чтобы задействовать естественную способность организма к заживлению [45].

На момент написания обзора опубликовано достаточно много серий клинических наблюдений и небольших исследований, сообщающих об эффективности ТСК и ПОТ в лечении БП и ЭД. Общим ограничением этих исследований является малое количество пациентов, отсутствие рандомизации и контрольных групп, что не позволяет в настоящий момент сделать выводов относительно эффективности и безопасности ТСК и ПОТ в рамках ПР пациентов после оперативного лечения БП.

Протезирование полового члена. В рамках ЭД протезирование полового члена является третьей линией терапии, к которой прибегают только при несостоятельности предыдущих линий терапии. В отношении БП протезирование полового члена остаётся «золотым стандартом» лечения пациентов, страдающих БП в сочетании с ЭД, рефрактерной к консервативной терапии. Протезирование полового члена у таких пациентов может быть выполнено как с использованием выпрямляющих техник, так и без них. Считается, что при искривлении полового члена менее 30º, пенильный протез может самостоятельно скорректировать искривление полового члена. При искривлении более 30º, показано выполнение выпрямляющих методик (ручное моделирование, пликация или инцизия бляшки с или без замещения образовавшегося дефекта белочной оболочки графтом). Использование графтинга также может быть необходимо при наличии тяжёлых деформаций или значительном укорочении полового члена [46].

Вне зависимости от типа устанавливаемого пенильного протеза (трёхкомпонентного или однокомпонентного) пациенты с БП отмечают высокий уровень удовлетворённости после имплантации [47].

Заключение

Проблема ПР у пациентов после хирургического лечения БП остаётся актуальной по настоящий день. Большинство существующих методов ПР в настоящий момент недостаточно изучены, в связи с чем нельзя дать однозначных рекомендаций по поводу использования того или иного метода. Обращает на себя внимание малое количество хорошо спланированных, рандомизированных исследований по данной проблеме, что, вероятнее всего, обусловлено относительной редкостью заболевания.