Критерии выбора минимально инвазивных методов эндоскопического лечения мочекаменной болезни в зависимости от параметров конкремента

Введение

Распространённость мочекаменной болезни (МКБ) находится в диапазоне от 1 до 20% по всему миру, а в ряде стран регистрируется прирост данного показателя [1][2]. Согласно клиническим рекомендациям показаниями к активной тактике ведения пациента являются обструкция и инфекция мочевых путей, боль и гематурия, размер камня более 1,5 см (или менее 1,5 см при наличии социальных показаний), а также высокий риск камнеобразования [3]. Из эндоскопических методов лечения в арсенале уролога имеются ретроградная интраренальная хирургия (РИРХ) и перкутанные вмешательства (перкутанная нефролитотомия — ПНЛ), которые в свою очередь подразделяются на стандартную ПНЛ и минимально инвазивные ПНЛ (миниПНЛ, ультра-миниПНЛ и микроПНЛ) [4]. Согласно клиническим рекомендациям, максимальный диаметр камня является одним из основных критериев в выборе оптимального метода нефролитотрипсии. Так, ПНЛ рекомендована первой линией при камнях более 20 мм [5], а для камней менее 2 см хирургу доступны другие варианты лечения, такие как РИРХ и дистанционная литотрипсия (ДЛТ). При планировании операции хирург ориентируется не только на максимальный диаметр, но и на другие параметры: анатомию ЧЛС, плотность камня, их количество, наличие каликопиелоэктазии, операции в анамнезе и т.д., что находит отражение и в многочисленных номограммах прогноза эффективности эндоскопической нефролитотрипсии [6-10]. Максимальный диаметр камня не является исчерпывающей характеристикой, позволяющей подобрать оптимальную тактику лечения. Более того, размеры камня могут быть описаны и площадью его поверхности, и объёмом. Опубликован ряд исследований, описывающих прямую взаимосвязь между объёмом конкремента и временем операции [11-14]. Почему объём камня имеет прогностическую ценность? Камень далеко не всегда имеет правильную (сферическую) форму, то есть при рассмотрении камня в трёхмерном пространстве — три его размера редко равны между собой. Поэтому двухмерные измерения, к которым относится максимальный диаметр, могут неточно отразить общую каменную массу [15]. Недооценка или переоценка реального размера камня приведут к тому, что хирург сделает необоснованные выводы о предполагаемом времени операции и возможно откажется от менее инвазивного вмешательства. Наглядно это можно увидеть на примере, приведенном V. De Coninck и O. Traxer: объём камня с параметрами 20*20*20 мм в 16 раз выше, чем объём камня с размерами 20*5*5 мм (4189 мм³ против 262 мм³), в то же время последний будет соответствовать камню 8*8*8 (268 мм³) [16].

Цель исследования. Оценить влияние объёма камня (по сравнению с его максимальным диаметром) на продолжительность минимально инвазивной эндоскопической нефролитотрипсии.

Материалы и методы

Пациенты. С октября 2020 года по июнь 2022 года в МНОЦ МГУ 98 пациентам выполнена минимально инвазивная лазерная нефролитотрипсия (РИРХ, миниПНЛ и микроПНЛ) с применением тулиевого волоконного лазера. Из данной группы были исключены пациенты, у которых уже было вмешательство на этой же стороне в течение предыдущего года, а также при отсутствии в истории болезни необходимых данных для выполнения статистического анализа. В основную группу исследования включены 55 пациентов с камнем почки до 20 мм, у которых было достигнуто свободное от камней состояние (stone free rate, SFR). Все вмешательства были выполнены под общей анестезией и представляли собой одноэтапное удаление камня и / или первый этап многоэтапного оперативного вмешательства (при двустороннем нефролитиазе). В выборке было два пациента с двусторонним нефролитиазом, при этом камни на второй стороне были небольшими: 5 мм — в одном случае, 6 мм — во втором случае. Обоим была выполнена литоэкстракция мелких конкрементов корзинкой, а более крупные камни (в другой почке) подверглись литотрипсии, именно этот этап и был включён в анализ. То есть время, потраченное на литоэкстракцию мелких конкрементов у пациентов с двусторонним нефролитиазом из одной почки, не включалось в анализ. Пациенты, у которых не достигнуто состояние, свободное от камней, исключались во избежание необъективного расчёта времени, потраченного на литотрипсию.

Техника операции. РИРХ. В литотомическом положении по гидрофильному проводнику (диаметр 0,36 мм) сначала выполнялась ригидная уретероскопия (8,5 Сh) для осмотра мочеточника и исключения наличия в нём конкрементов. 20 пациентов из 30 были престентированы. Далее по проводнику проводился мочеточниковый кожух-флексор (размер 11/13 Ch), проксимальный конец которого устанавливался ниже пиелоуретерального сегмента. Далее по кожуху-флексору до ЧЛС почки заводился одноразовый гибкий уретерореноскоп LithoVue™ («Boston Scientific Corp.», Boston, MA, USA). У 6 из 10 пациентов, которые не были престентированы, не удалось установить кожух-флексор. Этим пациентам гибкий уретеронефроскоп заводился до ЧЛС по проводнику. Завершалась операция установкой внутреннего мочеточникового стента или мочеточникового катетера.

МикроПНЛ. В модифицированной позиции Galdakao-Valdivia под рентгеноскопическим контролем первым этапом устанавливался мочеточниковый катетер. Доступ в чашечно-лоханочную систему (ЧЛС) осуществлялся под комбинацией ультразвукового контроля и рентгеноскопии всевидящей иглой 4,8 Ch («PolyDiagnost GmbH», Hallbergmoos, Germany). Всем пациентам пункционный ход бужировался до 8 Ch. Решение об установке нефростомы в конце операции принималось в зависимости от интенсивности геморрагии.

МиниПНЛ. В модифицированной позиции Galdakao-Valdivia под рентгеноскопическим контролем первым этапом устанавливался мочеточниковый катетер. Доступ в ЧЛС осуществлялся под ультразвуковой и рентгеноскопической навигацией двухкомпонентной пункционной иглой. По струне-проводнику выполнялось одномоментное или поэтапное бужирование пункционного хода до 16 Ch. Для нефролитотрипсии использовался мини-нефроскоп 15 Сh («Olympus Medical Systems Corp.», Shinagawa City, Tokyo, Japan)

Во всех случаях нефролитотрипсия выполнялась с использованием тулиевого волоконного лазера FiberLase U2 («IPG Photonics Corp.», IRE-Polus, Фрязино, РФ), максимальная мощность — 40 Вт. Для литотрипсии во время РИРХ и микроПНЛ использовалось волокно с диаметром 200 мкм, а для миниПНЛ — 400 мкм. Литотрипсия выполнялась в режимах фрагментации и дробления «в пыль» (дастинг [dusting]). В режиме фрагментации применялись следующие настройки лазера: 4 Дж/24 Вт. В режиме дастинг [dusting] — 0,2 Дж/6 Вт. Время операции учитывалось с момента заведения инструмента в мочевой пузырь до выполнения финального флюороскопического контроля.

Периоперационная оценка. Оценивались такие дооперационные показатели, как максимальный диаметр, объём (рассчитан по формуле объёма неравностороннего эллипсоида) и плотность камня, возраст, пол, индекс массы тела (ИМТ) пациента, наличие каликопиелоэктазии, дооперационное дренирование, результаты микробиологического исследования мочи. Состояние свободное от камней, SFR, оценивалось по результатам МСКТ без контрастного усиления, выполненного на 1 – 3 сутки после операции.  SFR считался достигнутым при отсутствии резидуальных фрагментов > 4 мм.

Этическое заявление. Текущее исследование было одобрено локальным этическим комитетом МНОЦ МГУ имени М.В. Ломоносова от 21 декабря 2020 года, номер протокола этического комитета — №15/2020. Все пациенты подписали информированное согласие на использование их персональных данных в научных целях.

Статистический анализ. Статистический анализ был выполнен с помощью программного обеспечения Jamovi, версия 2.2.50 (свободный, открытый ресурс для анализа данных и статистических исследований от разработчиков проекта JASP). Все данные при нормальном распределении представлены как среднее (M) ± стандартная ошибка средней (SE), при ненормальном распределении как медиана и межквартильный размах — Me [Q1; Q3]. Нормальность распределения была оценена с помощью теста Shapiro-Wilk. Характеристики пациентов и периоперационные факторы были проанализированы с использованием дисперсионного анализа (one-way ANOVA) и критерия Kruskall-Wallis. Для оценки связи между временем операции и такими параметрами как максимальный диаметр и объём камня был применён метод ранговой корреляция Spearman (r). Во всех статистических исследованиях значения с p < 0,05 рассматривались как статистически значимые.

Результаты

Всего в исследование вошли 55 пациентов. Из них 30 пациентам выполнена РИРХ (группа 1), 16 пациентам — миниПНЛ (группа 2), 9 пациентам выполнена микроПНЛ (группа 3). Общее (n = 55) медианное время операции составило 70 [ 55; 103] минут. В группах 1, 2 и 3 — 60 [ 46; 75], 75 [ 59; 110], 100 [ 90; 110] минут соответственно.

Характеристики пациентов и результаты госпитального этапа представлены в таблице 1. Параметры представлены для общей выборки пациентов, а также разделены на три группы в зависимости от метода оперативного лечения. Значимые различия между тремя группами были обнаружены по следующим параметрам: объём конкремента (p = 0,006), дренирование на дооперационном этапе (p = 0,028), время операции (p = 0,004), дренирование после операции (p = 0,04), длительность госпитализации (p = 0,02) и послеоперационные осложнения (p = 0,04). Статистически значимой разницы между группами по возрасту, полу, стороне поражения, ИМТ, величине максимального диаметра, плотности камня, наличию симптомов до операции, присутствию каликопиелоэктазии и по наличию микроорганизмов в посеве мочи выявлено не было. Продолжительность дренирования после операции среди групп пациентов статистически значимо не различалась: до 2 суток включительно у 26 пациентов (14, 6 и 5 в группах 1, 2 и 3, соответственно), от 3 до 14 суток у 27 пациентов (15, 9 и 4 в группах 1, 2 и 3, соответственно) (табл.).

Среди осложнений чаще всего встречались осложнения I – II класса по классификации Clavien-Dindo, то есть не требующие хирургической коррекции (n = 7). Наиболее распространённым осложнением в раннем послеоперационном периоде после минимально инвазивной нефролитотрипсии были фебрильная лихорадка (5 случаев: 2 — в группе РИРХ, 1 — в группе миниПНЛ и 2 — в группе микроПНЛ), а также почечная колика на фоне обструкции ВМП сгустком, которая была купирована консервативно (1 случай в группе РИРХ и 1 случай в группе микроПНЛ). Двум пациентам в группе РИРХ потребовалось удаление стента на фоне неэффективности консервативной терапии стент-ассоциированных симптомов (класс IIIа по Clavien-Dindo). У одного пациента в группе миниПНЛ и у одного пациента из группы микроПНЛ развилось кровотечение, сопровождающееся тампонадой мочевого пузыря, которая в последствии была ликвидирована (класс IIIa по Clavien-Dindo). И у одного пациента в группе миниПНЛ на вторые сутки развился обструктивный пиелонефрит, что потребовало выполнения чрескожной пункционной нефростомии в экстренном порядке, класс IIIb по Clavien-Dindo (интраоперационно у данного пациента не устанавливалась нефростома).

По результатам корреляционного анализа и сравнения коэффициентов корреляции (r) в рамках общей выборки выявлена умеренная корреляция (r = 0,39) между максимальным диаметром конкремента (d max) и временем операции (ВО). Между объёмом конкремента (V) и ВО связь была выше (т.е. более статистически значимой) на один ранг по шкале Chaddock, что соответствует заметной корреляции (r = 0,53). При изучении величины «r» между аналогичными параметрами, но уже среди отдельных групп (РИРХ, миниПНЛ и микроПНЛ), также выявлена большая корреляция для времени операции и объёма конкремента, чем для максимального диаметра. Наиболее высокий r был получен в группе миниПНЛ — r (V / ВО) = 0,74 vs (d max / ВО) = 0,52. Наиболее низкая корреляция обнаружена в группе микроПНЛ — r (d max / ВО) = 0,30 vs r (V / ВО) = 0,53. Для РИРХ коэффициенты корреляции составили (d max / ВО) = 0,46 vs (V / ВО) = 0,60.

Обсуждение

Несмотря на то, что, согласно клиническим рекомендациям, диаметр конкремента и используется как основной критерий для предоперационного планирования и выбора метода нефролитотрипсии [3][5], он ограничен двумерным измерением, то есть не может полностью отразить реальный размер камня. По данным литературы и по результатам нашего исследования, именно объём каменной массы непосредственно влияет на продолжительность литотрипсии. Так, исследовав периоперационные характеристики 118 пациентов, которым выполнена РИРХ, авторы заключили, что именно объём конкремента, в отличие от таких факторов, как престентирование, плотность и состав камня, пол и возраст, имеет наибольшее влияние на время операции. При этом каждые дополнительные 100 мм³ объёма прибавляют 2 минуты к общему времени операции [13]. В нашем исследовании наибольший медианный объём среди пациентов был в группе миниПНЛ — 1228 [ 146; 1406] мм³, а наименьший в группе РИРХ — 207 [ 119; 299] мм³, а время операции составило 75 [ 59; 110] минут и 60 [ 46; 75] минут соответственно. Вероятно, в рамках отсутствия рандомизации хирург интуитивно берёт пациента с большим диаметром на перкутанное вмешательство. С другой стороны, наибольшее время операции в нашем исследовании было выявлено в группе микроПНЛ 100 [ 90; 110] минут, при среднем объёме камня 487 [ 407; 582] мм³. Мы трактуем результаты в группе микроПНЛ промежуточными на фоне количества пациентов (n = 9), в настоящее время продолжается набор пациентов.

Кроме оценки корреляции объёма и времени операции, есть работы, описывающие прогностическую ценность расчёта этого параметра как предиктора успешности операции. H. Ito et al. оценили влияние объёма камня на SFR на 310 пациентах, перенёсших РИРХ. Согласно их расчётам, объём камня статистически достоверно ассоциировался с SFR (р < 0,001), поэтому был включён в разработанную авторами номограмму для прогнозирования исходов РИРХ. Кроме объёма конкремента авторы включили в номограммы опыт хирурга, количество камней, наличие гидронефроза и локализацию камня в нижней чашечке [12]. В другом исследовании на 150 пациентах также были проанализированы критерии, влияющие на SFR. Объём камня, объём лоханки и длина чашки достоверно влияли на SFR после РИРХ (р < 0,01, р = 0,021 и р = 0,019, соответственно) [17]. Именно поэтому возможность прогнозирования эффективности предстоящего оперативного лечения необходима для планирования предстоящей операции, так как это может влиять на выбор определенного инструментария и расходных материалов или привлечение в сложных клинических случаях более опытного хирурга и так далее. [18]. Кроме того, представлены данные, описывающие достоверную связь между продолжительностью операции и развитием послеоперационных осложнений. Так, Y. Yu. et al. определили, что развитие лихорадки у пациентов, перенесших ПНЛ, ассоциировано в большей степени именно с продолжительностью операции более 100 минут [19]. То есть хирургу важно уметь прогнозировать продолжительность операции для выбора оптимального метода нефролитотрипсии в каждом конкретном случае.

В настоящее время существует программное обеспечение, позволяющее измерить объём камня по данным КТ. Опубликовано исследование, целью которого являлось сравнение расчёта объёма модели камня по формуле эллипсоида (π*a*b*c*0.167) и с помощью программного обеспечения. Затем расчёты по вышеуказанным методам сравнивались с истинным объёмом, который рассчитывался по объёму вытесненной жидкости. Коэффициент корреляции (r) между истинным объёмом и расчётом программой против расчёта «вручную» составил 0,99 против 0,82 соответственно. То есть программный расчёт оказался более точным [20]. К сожалению, многие программы для расчёта объёма камня находятся в закрытом доступе и требуют определённого навыка. Но эта область также не стоит на месте, разрабатываются доступные, пользователь-ориентированные программы, в том числе и для свободного доступа [15][21].

Ограничения исследования. Необходимо отметить, что наше исследование имеет ряд ограничений. Во-первых, исследование ретроспективное и одноцентровое. Во-вторых, расчёт объёма конкремента проводился «вручную» по формуле разностороннего эллипса, что может исказить реальный объём камня. В-третьих, общая выборка пациентов была недостаточной по числу случаев, а разница по количеству пациентов в группах по виду операции также не позволяет использовать все возможности статистического анализа данных.

Заключение

Согласно данным мировой литературы, существует достоверная прямая корреляция между продолжительностью операции и размерами конкремента (максимальный диаметр и объем камня), что было подтверждено результатами нашего исследования. При сравнении коэффициента корреляции между временем операции и объёмом камня против максимального диаметра камня во всех группах корреляция была выше для объёма камня. Причём коэффициент корреляции для объёма и времени операции в каждой группе различался на один ранг по шкале Chaddock в пользу объёма камня. В существующих на данный момент клинических рекомендациям хирург делает выбор в пользу конкретной операции, опираясь на максимальный диаметр камня. Наши результаты говорят о том, что использование объёма камня как критерия выбора метода эндоскопической нефролитотрипсии является более объективным и более точным параметром, отражающим предполагаемое время операции. Более того, кроме клинических преимуществ расчёта объёма камня, применение именно этого параметра в клинических рекомендациях поможет оптимизировать анализ научных данных и повысить качество исследовательских работ по оперативному лечению пациентов с мочекаменной болезнью.