Динамика маркеров воспалительной реакции у пациентов, подвергающихся эндоурологическому удалению камней

Введение

Мочекаменная болезнь (МКБ) является одним из наиболее распространённых урологических заболеваний. В среднем на долю МКБ приходится около 50 – 60% пациентов, находящихся в стационаре [1]. В Российской Федерации в 2019 году было выявлено около 900 000 новых случаев заболеваний, а темп прироста за 14 лет составил около 35% [2][3]. Эндоурологические операции, такие как уретерореноскопия с контактной литотрипсией (УРС), гибкая уретеролитотрипсия и перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛ) представляют собой стандартные, современные методы лечения камней в почках [4]. Важным критерием оперативного лечения является контроль и своевременное выявление инфекционных осложнений после эндоурологических вмешательств. Уросепсис и септический шок являются одними из наиболее опасных осложнений в эндоурологии, которые могут стать причиной смерти пациента [5]. Синдром системного воспалительного ответа (ССВО) характеризуется лихорадкой или гипотермией, лейкоцитозом или лейкопенией, тахикардией или тахипноэ, связан с развитием сепсиса и считается первым этапом септического процесса [6].

По данным различных исследований, риск развития сепсиса после ПНЛ составляет до 4,7 % со смертностью от 23% до 66% [7-9]. При гибкой уретеролитотрипсии инфекционные осложнения развиваются с частотой 7,7 – 8,4%, при этом синдром системного воспалительного ответа может развиться у 1,7 – 4,4% пациентов, а частота развития уросепсиса находится в пределах 0,7 – 1,3% случаев [4][10-12].

В настоящее время в рутинной клинической практике в большинстве клиник страны с целью послеоперационного контроля и выявления инфекционных осложнений применяется клинический анализ крови с оценкой динамики содержания лейкоцитов крови. К сожалению, в действующей редакции клинических рекомендаций отсутствуют рекомендации о том, на какие показатели послеоперационных контрольных обследований должен ориентироваться клиницист для выявления инфекционно-воспалительных осложнений. Существуют данные, что такие показатели, как содержание лимфоцитов, С-реактивного белка и СОЭ являются не менее чувствительными маркерами воспалительной реакции организма [13][14]. По этой причине изучение ценности маркеров воспалительной реакции представляется актуальной задачей. Нами инициировано исследование, оценивающее динамику и специфичность лабораторных маркёров инфекционно-воспалительных осложнений, таких как содержание лейкоцитов крови, лимфоцитов крови, С-реактивного белка и СОЭ, после выполнения эндоурологических вмешательств по поводу камней мочевых путей в объёме: УРС, гибкая уретеролитотрипсия и ПНЛ.

Цель исследования. Оценить связь между динамикой лабораторных маркеров инфекционно-воспалительных осложнений и частотой развития инфекционно-воспалительной реакции организма после эндоскопического удаления камня.

Материалы и методы

На кафедре урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова на базе ГБУЗ ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого с января 2020 года по октябрь 2021 года проведено проспективное когортное исследование.

Всем пациентам на догоспитальном этапе выполнена нативная МСКТ с целью верификации размеров, конфигурации, локализации и количества конкрементов. Был выполнен расчёт выборочной совокупности, размер выборки был рассчитан для объективной оценки динамики лабораторных маркеров инфекционно-воспалительных осложнений после оперативных вмешательств на верхних мочевых путях у пациентов с МКБ.

Условиями включения пациентов были возраст от 21 до 81 года, наличие камней мочевых путей по данным МСКТ, наличие показаний к оперативному лечению, отсутствие бактериурии при бактериологическом исследовании мочи, согласие пациента на участие в исследовании. Критериями невключения были обострение хронических заболеваний, беременность, признаки клинически значимой мочевой инфекции, неспособность к самообслуживанию и сниженный когнитивный статус. Критерии исключения — геморрагические осложнения перкутанной хирургии с формированием забрюшинной гематомы и / или развитием гемотампонады лоханки, повреждение смежных органов при перкутанной нефролитолапаксии, нарушение целостности чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) с формированием мочевых затёков.

Пациенты получали антибиотикопрофилактику в соответствии с клиническими рекомендациями (цефтриаксон по 1 г × 2 раза в сутки, внутримышечно, в день оперативного лечения и далее в течение 5 дней).

Всем пациентам до операции, а также на 1-е, 2-е сутки после операции выполнялась термометрия 3 раза в сутки. В качестве основного критерия инфекционно-воспалительных осложнений считался эпизод гипертермии выше 37,5 °С

До оперативного лечения, на 1-е и 2-е сутки после оперативного лечения фиксировались показатели содержания лейкоцитов крови, лимфоцитов крови, С-реактивного белка и СОЭ. В 1-е сутки после оперативного лечения выполняли УЗИ почек и верхних мочевых путей.

Оперативные вмешательства проводили под общей или спинальной анестезией. Во время вмешательства использовалась гравитационная ирригация. Всем пациентам после операции в зависимости от типа вмешательства устанавливался J-J стент или нефростомический дренаж и уретральный катетер. Уретральный катетер удалялся в первые сутки после вмешательства. Пациенты выписывались из стационара на вторые сутки после оперативного вмешательства, если их состояние не требовало оперативной коррекции или лечения в условиях круглосуточного стационара.

Статистический анализ. При анализе количественных данных проведено предварительное тестирование на нормальность распределения с помощью теста Shapiro-Wilk. В связи с тем, что для каждого признака по критерию Shapiro-Wilk было показано отличающееся от нормального распределение, далее для статистической обработки данных использовались непараметрические методы. Также параметры представляются в виде медианы и интерквартильного размаха, представлено как Ме [Q1 — нижний квартиль; Q3 — верхний квартиль]. При сравнении двух независимых групп с ненормальным распределением для сравнения количественных признаков независимых групп (группа нормотермии и гипертермии) использовали U-критерий Mann-Whitney, для зависимых групп (группы до и после операции) — Т-критерий Wilcoxon. Статистически достоверными различия считали при уровне p < 0,05 (а = 0,05). Для обработки данных и проведения методов статистического анализа было использовано программное обеспечение Statistica 10.0 («StatSoft Inc.», Tulsa, OK, USA).

Результаты

В исследование проспективно включено 217 пациентов, подвергшихся оперативным вмешательствам по поводу мочекаменной болезни (табл. 1). Все пациенты подписали письменное информированное согласие.

Из 217 пациентов 145 (66,8%) пациентов были пациентами мужского пола, а 72 (33,2%) — женского пола. Из общего числа 43 (19,8%) пациентам выполнена УРС, 152-м (70%) пациентам — ПНЛ, 22 (10,2%) пациентам — гибкая уретеролитотрипсия. Средний показатель пребывания в стационаре составил 3 койко-дня.

В послеоперационном периоде эпизоды гипертермии отмечены у 40 (18,5%) пациентов, максимальный показатель повышения температуры тела составил 38,6 °С, в то время как среди пациентов, не отмечавших эпизодов гипертермии, температура тела не превышала 37 °С. Случаев развития сепсиса и деструктивного пиелонефрита зафиксировано не было. Был проведён анализ динамики лабораторных маркеров инфекционно-воспалительных осложнений у пациентов, не отмечавших эпизоды гипертермии в послеоперационном периоде (группа нормотермии) (табл. 2) и у пациентов, отмечавших эпизоды гипертермии в послеоперационном периоде (группа гипертермии) (табл. 3).

Значение медианы максимальной температуры тела при поступлении в общей группе составило 36,6 [ 36,6; 36,7] °С, в группе нормотермии — 36,6 [ 36,6; 36,7] °С и в группе гипертермии — 36,6 [ 36,6; 36,7] °С и не различалась между группами (p < 0,05). На первые и вторые сутки медиана температуры тела в группе нормотермии не претерпела изменений по сравнению с данными, полученными до оперативного вмешательства (p < 0,05). В группе гипертермии на первые сутки после операции медиана максимальной температуры тела составила 37,9 [ 37,7; 37,9] °С (p < 0,05). Однако уже на вторые сутки данный показатель составил 36,7 [36,6; 37,0] °С и статистически значимо не отличался от дооперационного показателя (p = 0,32).

Показатель содержания лейкоцитов крови при поступлении в общей группе составил 7,2 [ 5,8; 8,9] × 10^9/л, в группе пациентов нормотермии — 7,2 [ 5,5; 8,9] × 10^9/л и 7,3 [ 6,2; 8,9] × 10^9/л в группе гипертермии, данные показатели были сопоставимы и статистически значимо не различались между группами (p = 0,184). В первые сутки после операции показатель содержания лейкоцитов в группе нормотермии по сравнению с дооперационными данными незначительно увеличился до значений 9,7 [ 7,4; 12,3] × 10^9/л (p = 0,08). В группе гипертермии на первые сутки после операции также наблюдался прирост показателя содержания лейкоцитов на 3,5 единицы до значений 10,8 [ 8,5; 12,7] × 10^9/л (p < 0,05), после чего наблюдалось снижение показателя до 8,6 [ 7,0; 9,7] × 10^9/л (p < 0,05).

Показатель содержания лимфоцитов крови при поступлении в общей группе составил 2,0 [ 1,6; 2,7] × 10^9/л, в группе пациентов нормотермии — 2,0 [ 1,6; 2,7] × 10^9/л и 2,1 [ 1,7; 2,6] × 10^9/л в группе пациентов гипертермии и существенно не различался между группами (p = 0.965). В группе нормотермии в первые и вторые сутки после операции не отмечалось существенной динамики содержания лимфоцитов по сравнению с данным полученными до операции, показатель составил 1,8 [ 1,4; 2,4] х 10^9/л (p = 0,690). В то время как в группе гипертермии отмечалось статистически значимое снижение концентрации лимфоцитов на 0,4 единицы до значения 1,7 [ 1,0; 2,1] × 10^9/л (p < 0,05). На вторые сутки после операции было возвращение показателя к дооперационным значениям 1,9 [ 1,4; 2,7] × 10^9/л (p < 0,05).

Показатель содержания СРБ при поступлении в общей группе составил 2,85 [ 1,2; 8,3] мг/л, 3 [ 1,3; 8,6] мг/л в группе пациентов нормотермии и 2,8 [ 0,9; 6,3] мг/л в группе гипертермии и был сопоставим между группами (p < 0,05). В первые и вторые сутки после операции в группе нормотермии зафиксирован статистически значимый прирост СРБ до 7,8 [ 3,0; 18,3] мг/л и 12,7 [ 5,0; 23,0] мг/л соответственно (p < 0,05). В первые и вторые сутки в группе гипертермии отмечалось статистически значимы рост СРБ до 10,0 [ 5,8; 31,2] мг/л и 22,0 [ 8,3; 109,1] мг/л соответственно (p < 0,05).

Показатель СОЭ при поступлении в общей группе составил 11,0 [5,0; 20,0] мм/час, 10,0 [5; 22,0] мм/час в группе нормотермии и 12,0 [7,1; 16,0] мм/час в группе гипертермии и существенно не отличался между группами (p < 0,05). На первые и вторые сутки после операции в группе нормотермии зафиксирован рост показателя СОЭ до значений 13,0 [8,0; 20,0] мм/час и 18,0 [9,0; 29,0] мм/час соответственно (p < 0,05). В группе гипертермии в первые и вторые сутки после операции также зафиксирован статистически достоверный рост до значений 26,0 [13,0; 35,0] мм/час и 29,0 [18,0; 35,0] мм/час (p < 0,05).

Таким образом, согласно результатам нашего исследования, в группе гипертермии в первые сутки после операции показатель содержания лейкоцитов статистически значимо увеличился на 3,5 единицы (48%). Данный показатель на первые сутки после операции отличался от аналогичного показателя в группе нормотермии, где увеличение составило 2,5 единицы (34,7%).

В группе гипертермии отмечалась тенденция к лимфопении, что выразилось в снижении показателя лимфоцитов на 0,4 единицы (20%), тем не менее незначительное снижение уровня лимфоцитовна 0,2 единицы (10%) было отмечено и в группе нормотермии, в то время, как и в первые и во вторые сутки показатели содержания лимфоцитов также оставались в пределах нормальных значений, что также свидетельствует о низкой ценности мониторинга данного показателя для выявления и прогнозирования инфекционно-воспалительных осложнений. Данный показатель (в первые сутки) отличался от аналогичного показателя в группе нормотермии, где не отмечалось существенной динамики (0,2 х 10^9/л или 10%).

В первые и вторые сутки после операции в группах зафиксирован статистически значимый прирост СРБ, максимальный прирост показателя наблюдался на вторые сутки и составил 9,7 (323%) единиц в группе нормотермии и 19,2 (685%) в группе гипертермии. Показатели СРБ на вторые сутки в группе гипертермии статистически значимо отличались от аналогичного показателя в группе нормотермии (p < 0,05).

В первые и вторые сутки после операции в группах зафиксирован статистически значимый прирост СОЭ, максимальный прирост показателя наблюдался на вторые сутки и составил 8 (80%) единиц в группе нормотермии и 17 (146%) в группе гипертермии. Показатели СОЭ в группе гипертермии на вторые сутки отличались от аналогичного показателя в группе номотермии, но не были статистически значимыми (p = 0,31)

Обсуждение

В настоящее время в рутинной клинической практике в большинстве клиник страны с целью послеоперационного контроля и выявления инфекционных осложнений применяется клинический анализ крови с оценкой динамики содержания лейкоцитов крови. При этом в действующей редакции клинических рекомендаций отсутствуют рекомендации о том, на какие показатели послеоперационных контрольных обследований должен ориентироваться клиницист для выявления инфекционно-воспалительных осложнений. Существуют данные, что такие показатели как содержание лимфоцитов, СРБ и СОЭ являются чувствительными маркерами воспалительной реакции организма [13][14]. Так V. Ganesan et al. было показано, что повышенные показатели СРБ и СОЭ являются факторами риска развития септических осложнений. В другом исследовании I.H. Bozkurt et al. продемонстрировали ценность мониторинга показателя содержания лейкоцитов крови, отметив, что повышение данного показателя на 5,25 × 10⁹/л от исходного уровня в значительной степени связано с риском развития сепсиса, при этом авторы отмечают, что послеоперационный лейкоцитоз и повышение температуры тела представляет собой нормальный физиологический ответ на перенесенное оперативное лечение [13][14]. Согласно полученным нами результатам, частота гипертермии после эндоскопического удаления камня у пациентов со стерильным посевом мочи составила 18%, при этом тяжёлых инфекционных осложнений отмечено не было, что в свою очередь свидетельствует о безопасности применения эндоскопических методов лечения у пациентов со стерильным посевом мочи. В первые сутки после операции отмечался прирост лейкоцитов крови на 3,5 единицы (50%), тем не менее показатель лейкоцитов крови не превышал 10,8 × 10⁹/л, что укладывается в нормальный диапазон референсных значений. Кроме того, как и в исследовании I.H. Bozkurt et al. [14], в группе нормотермии также отмечался прирост лейкоцитов крови на 2,5 единицы (34%). Указанные обстоятельства могут вводить в заблуждение клинициста при оценке рисков развития инфекционно-воспалительных осложнений, свидетельствуя о том, что при умеренно выраженном воспалительном ответе лейкоциты крови не являются показательным маркером инфекционных осложнений, при оценке которого следует оценивать исключительно динамику данного показателя.

В группе гипертермии также отмечалась тенденция к лимфопении, что выразилось в снижении показателя лимфоцитов на 0,4 единицы (20%), тем не менее аналогичная реакция была отмечена и в группе нормотермии, в то время, как и в первые и во вторые сутки показатели содержания лимфоцитов также оставались в пределах нормальных значений, что также свидетельствует о низкой ценности мониторинга данного показателя для выявления и прогнозирования инфекционно-воспалительных осложнений.

В послеоперационном периоде наблюдался рост показателей СРБ и СОЭ как в группе гипертермии, так и в группе нормотермии, выходя уже в первые сутки за рамки нормальных значений. При этом в группе гипертермии наблюдался значительно более высокий прирост данных показателей (685% vs 323%) для СРБ и (80% vs 146%) для СОЭ. Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о том, что после выполнения эндоскопического удаления камней у всех пациентов наблюдаются реактивные изменения в показателях периферической крови, выражающиеся в повышение уровня лейкоцитов (не всегда сопровождающегося лейкоцитозом), уменьшение содержания лимфоцитов и увеличением показателей СОЭ и СРБ. Согласно результатам, полученным в нашем исследовании показатели СРБ и СОЭ демонстрируют наиболее клинически показательную динамику увеличиваясь на более чем 500% и 100% соответственно.

Заключение

Эндоскопическое удаление мочевых камней является безопасным методом лечения у пациентов со стерильным посевом мочи. После эндоскопического удаления камней у всех пациентов наблюдаются такие реактивные изменения показателей периферической крови, как повышение уровня лейкоцитов, лимфопения, повышение СОЭ и уровня С-реактивного белка. Показатели СРБ и СОЭ демонстрируют наиболее клинически показательную динамику увеличиваясь на более чем 500% и 100% соответственно у лихорадящих пациентов.