Роль электронейромиографической оценки бульбокавернозного рефлекса в диагностике поражения полового нерва у пациентов с синдромом хронической тазовой боли

Введение

Синдром хронической первичной тазовой боли (СХПТБ) — чрезвычайно распространённое заболевание, характеризуемое наличием боли в промежности или в нижней части живота в течение 6 и более месяцев [1]. Определить точную эпидемиологию и социально-экономическое влияние этого данного патологического состояния не представляется возможным ввиду его гетерогенности. Так, по данным популяционных исследований, СХПТБ может встречаться у 12,4% женщин в возрасте 18 – 50 лет [2]. В свою очередь, порядка 1,8 –4,0% мужчин в мире страдает от хронического простатита / синдрома хронической тазовой боли (ХП / СХПТБ) [3]. ХП/СХПТБ является причиной подавляющего большинства симптомов, напоминающих простатит, у более чем 90% мужчин [4]. При тщательном изучении этого состояния были определены возможные патофизиологические причины, включающие миофасциальный болевой синдром таза [5-7], гинекологические причины, такие как эндометриоз [8], урологические заболевания (простатит, интерстициальный цистит) [3][8] и нейропатическую боль, включающую поражение периферических нервов (нейропатию полового, бедренно-полового, подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов) [9, 10].

Изолированная нейропатия полового нерва (или пудендальная невралгия) встречается в 1 случае из 100,000 [11]. Одним из её диагностических критериев является положительный ответ на медикаментозную блокаду полового нерва [12]. В то же время данная процедура в рамках рутинной диагностики не всегда даёт ожидаемый результат ввиду высокой сложности исполнения. Так, по данным литературы, даже у опытных специалистов в каждом пятом случае нейропатический компонент СХПТБ не диагностируется путём пудендальной блокады ввиду неправильной техники исполнения [13]. В свою очередь, в своём исследовании J. M. Ford et al. провели внутренний аудит 57 акушеров, регулярно выполняющих трансвагинальную блокаду [14]. Ни один из респондентов не смог правильно достичь необходимой точки инфильтрации на модели таза (10 мм кзади и медиальнее от седалищной ости) [15].

Отсутствие специфических методов диагностики нейропатического компонента тазовой боли диктует необходимость в интеграции стандартизованных нейрофизиологических подходов в урологическую практику. Одним из хорошо изученных методов в клинической нейрофизиологии и функциональной диагностике является электрофизиологическое исследование, а именно электронейромиография (ЭНМГ), которая впервые была предложена в середине XX века для диагностики нарушения двигательных волокон нерва.

Учитывая специфику пациентов с СХПТБ, выявление нейропатического компонента тазовой боли может иметь определяющий характер в тактике дальнейшей терапии и мониторинге ответа на неё [16]. Бульбокавернозный рефлекс (БКР) — хорошо изученный соматический рефлекс, физиологический механизм которого заключается в рефлекторном сокращении бульбокавернозной мышцы (БКМ) и наружного анального сфинктера в ответ на раздражение головки полового члена у мужчин или клитора у женщин [17]. Известно, что рефлекс может меняться либо полностью исчезать у пациентов после спинальной травмы, что в свою очередь высоко коррелирует с развитием у них симптомов нарушения мочеиспускания, детрузорно-сфинктерной диссинергии [17], оргазмической функции [18] и хронического болевого синдрома [19].

M. B. Siroky et al. впервые описали нормальные значения латентности БКР у здоровых мужчин — 35 ± 2 мс при ранжировании от 28 до 42 мс [20]. Впоследствии значение в 45 мс было принято за пограничное, разделяющее нормальные значения и замедления проведения [21][22]. В более поздних исследованиях также были предложены нормативные показатели для амплитуды и длительности ответа [22].

На сегодняшний день накопленных данных о ЭНМГ БКР у пациентов с СХПТБ недостаточно ввиду специфичности процедуры и её выполнения только в экспертных центрах, специализирующихся на лечении тазовой боли. В связи с этим исследование по изучению особенностей ЭНМГ БКР у пациентов СХПТБ представляет повышенный интерес.

Цель исследования. Оценить репрезентативность и информативность методики ЭНМГ БКР у пациентов с СХПТБ и выявить факторы, влияющие на изменение основных параметров М-ответа БКР, таких как латентность, амплитуда и длительность.

Материалы и методы

Ретроспективно проанализирована база данных пациентов, которые проходили лечение с диагнозом СХПТБ на отделении экспертной урогинекологии и нейроурологии КВМТ им. Пирогова СПбГУ. Включённым в исследование пациентам выполнялась ЭНМГ полового нерва путём регистрации БКР. Стоит отметить, что все пациенты, которым выполнялась процедура, имели жалобы, которые удовлетворяли большинству критериев Nhantes [12]: боли в зоне иннервации полового нерва без нарушения чувствительности, усиливающиеся в положении сидя и отсутствующие в ночное время. Пациенты длительно наблюдались у урологов с такими диагнозами как «хронический простатит», «хронический цистит», неоднократно получали эмпирическую терапию антибактериальными и противовоспалительными препаратами без клинически значимого эффекта.

Техника процедуры. Методика процедуры была идентична описанной Padma-Natan в 1988 году [23]. Пациент находится в гинекологическом кресле. У мужчин парные кольцевидные электроды (ЭСО-1, ООО «Нейрософт», Россия) фиксировали на половом члене на приблизительном удалении друг от друга в 3 см. У женщин использовали стимулирующие клеевые одноразовые электроды, которые располагали справа и слева от клитора. Путем мануальной пальпации определяли БКМ, после чего последовательно вводили концентрический игольчатый электрод (Модель B5090, ООО «Нейрософт», Россия) в одну из мышц слева или справа. Аппаратом «Нейро-МВП-Микро» подавали одиночные электрические импульсы на кольцевидные электроды. Считывание рефлекторного ответа происходило в области БКМ. Последовательно выполняли 10 – 12 импульсов с нарастанием амплитуды до 40 – 70 mA, после чего игольчатый электрод перемещали на противоположную сторону.

Врачом-исследователем проводился анализ репрезентативности и воспроизводимости ЭМГ-кривых моторных ответов мышцы (М-ответов) (рис. 1). Нерепрезентативные кривые, содержащие артефакты, удаляли. Среднюю латентность, амплитуду и длительность ответов считали посредством соответствующего программного обеспечения (ООО «Нейрософт», Россия) с возможностью сохранения результатов в базу данных.

Анализ и статистическая обработка результатов. Данные ЭНМГ были сопоставлены с клинической картиной пациентов, которые ранее заполняли валидизированные опросники: визуальную аналоговую шкалу боли (ВАШ), индекс шкалы симптомов хронического простатита и синдрома тазовых болей у мужчин (NIH-CPSI) с формированием единой базы данных. Для женщин использовали шкалу NIH-CPSI с изменением анатомических терминов. В более ранних исследованиях было показано, что данная шкала может с успехом применяться для объективизации жалоб у женщин [24].

Все вычисления проводилось с использованием языка «R» версии 4.2.1 (The R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria) с соблюдением критериев воспроизводимости. Для проверки нормальности распределения использовали метод Колмогорова-Смирнова. Количественные переменные были описаны как среднее (M) ± стандартное отклонение (SD). Для анализа количественных признаков мы использовали параметрические методы, такие как Т-критерий Student в модификации Welch (Welch T-test) и однофакторный дисперсионный анализ (one-way ANOVA). Для определения силы корреляции между непрерывными переменными использовали коэффициент корреляции Pearson (Pearson product-moment correlation test) и ранговый коэффициент корреляции Spearman (Spearman correlation test). Оценку силы связи коэффициентов корреляции проводили с помощью шкалы Chaddock. Качественные признаки описывались как абсолютное значение и проценты. С целью анализа качественных признаков проводилось формирование таблиц сопряжённости с дальнейшим применением критерия Pearson (Pearson chi-square test) или точного критерия Fisher (Fishers exact test) в случае невыполнения допущения об ожидаемых значениях в ячейках таблицы сопряженности. Двусторонний уровень значимости был установлен как «0,05».

Результаты

В окончательный анализ вошли данные 75 пациентов. Средний возраст респондентов составил 44 ± 12 года у женщин и 35 ± 12 лет у мужчин. Все базовые демографические характеристики с учётом половых различий представлены в таблице 1. При определении показателя латентного периода в данной выборке пациентов мы получили следующие результаты: 2 (3,6%) мужчин и 1 (5,0%) женщина имели показатель латентного периода на одной из сторон регистрации менее 28 мс. В свою очередь нормальный показатель латентности в диапазоне от 28 до 42 мс наблюдался у 20 (36%) мужчин и 3 (15%). Нами также было обнаружено, что 9 (16%) мужчин и 5 (25%) женщин находятся в так называемой «серой зоне», имея показатели от 42 до 45 мс. Значимое превышение латентного периода выше 45 мс, подтверждающее деструкцию нервной ткани, наблюдалось у 11 (55%) женщин и 24 (44%) мужчин (табл. 2).

Нами не было обнаружено статистически значимой корреляции между выраженностью болевого синдрома по шкалам ВАШ (r = 0,20; p = 0,11) и NIH-CPSI (r = 0,12; p = 0,43) и значениями латентности БКР. Корреляции латентности БКР с ростом респондентов (r = -0,26; p = 0,08) и массой тела также не было выявлено (r = -0,05; p = 0,72), однако у женщин наблюдается общая тенденция к увеличению латентности в сравнении с мужчинами, однако эти отличия статистически незначимы (49 ± 13 мс против 46 ± 15 мс справа и 50 ± 13 мс против 44 ± 12 мс слева, p = 0,12). Вместе с тем наблюдалась устойчивая корреляция умеренной силы между показателями латентности БКР справа и слева как у мужчин, так и у женщин, что показано на рисунке 2.

Амплитуда М-ответа не имела значимой корреляции ни с одним из исследованных параметров, однако у женщин наблюдалась тенденция к более низким абсолютным значениям амплитуды, чем у мужчин (0,48 ± 0,28 мВ против 0,66 ± 0,56 мВ справа и 0,44 ± 0,35 мВ против 0,56 ± 0,43 мВ слева, p = 0,2). Кроме того, наблюдалась устойчивая корреляция средней силы между показателями амплитуды с обеих сторон регистрации r = 0,62, p < 0,001.

Длительность М-ответа варьировалась в диапазоне от 8,27 мс до 34,6 мс. Нами обнаружена статистически значимая взаимосвязь длительности М-ответа и роста пациентов (r = 0,31; p = 0,03) и их массы тела (r = 0,34; p = 0,02). При этом статистически значимых различий между мужчинами и женщинами не наблюдалось.

Обсуждение

Результаты проведённого нами исследования демонстрируют, что длительность М-ответа БКР может положительно коррелировать с антропометрическими данными пациента. В то же время средняя латентность и амплитуда ответа не зависят от антропометрических данных, разница между ними может быть в большей степени детерминирована половыми различиями.

Электрофизиологическое исследование проводимости полового нерва относится к дополнительным методикам критериев Nhantes [12]. Так, авторами консенсуса было отмечено, что признаки нарушения проводимости по ЭНМГ будут проявляться лишь при значительном повреждении центральных структур нерва, тогда как вовлечение периферических ветвей их не вызывает. Нами было обнаружено, что значимое превышение латентного периода выше 45 мс, подтверждающее деструкцию нервной ткани, наблюдалось у 11 (55%) женщин и 24 (44%) мужчин. Этот факт говорит в пользу того, что все эти пациенты в итоге имеют неврологическую природу своего заболевания.

По данным различных исследований, средняя латентность находится в пределах 45 мс [20][22]. Во всех исследованиях респондентами выступают мужчины. Кроме того, нами не было найдено работ, показывающих различия показателей бульбокавернозного рефлекса у мужчин и женщин. В нашем исследовании мы наблюдали тенденцию к увеличению среднего времени латентности и снижению амплитуды М-ответов у женщин, однако статистической значимости достигнуто не было. Это может быть обусловлено анатомическими различиями в строении и иннервации бульбокавернозной мышцы. Будущие исследования позволят более точно определить границы нормальных значений для мужчин и женщин.

Одним из возможных механизмов изменения скорости проведения нервного импульса выступает локальная демиелинизация нерва, наступающая вследствие прямого повреждения — воспаления или травмы [25]. Периферические изменения, приводящие к снижению порога нервной возбудимости, постепенно сменяются центральной сенсибилизацией, играющей ключевую роль в поддержании хронического болевого синдрома [26]. ЭНМГ не может дать полного представления об этих процессах, в связи с этим результаты ЭНМГ не всегда коррелируют с выраженностью болевого синдрома [27], что подтверждается в нашем исследовании.

Согласно критериям, чаще всего у пациентов с пудендальной невралгией отмечается одностороннее поражение нерва. Результаты проведённого нами исследования показали умеренную статистически значимую корреляцию между показателями латентности с обеих сторон. Это говорит о том, что во многих случаях изменения ЭНМГ носили двусторонний характер. Возможный механизм этого феномена может заключаться в двусторонней вовлечённости половых нервов в патологический процесс, например, при центральном поражении нервов крестцового сплетения.

Заключение

ЭНМГ БКР является дополнительным инструментальным методом диагностики пудендальной невралгии, который не всегда позволяет судить о наличии или отсутствии таковой в отрыве от клинической картины. Метод позволяет судить о сохранности моторных волокон полового нерва и крестцового сплетения, однако для более точного объяснения множества феноменов требуются дальнейшие исследования.