Антропометрические характеристики больных хроническим рецидивирующим циститом

Введение

В возрасте от 1 года до 50 лет инфекции мочевыводящих путей (ИМП), в том числе рецидивирующие, чаще встречаются у женщин, чем у мужчин. У 27% женщин цистит рецидивирует в течение полугода, причём у 2,7% заболевание обостряется дважды за этот период [1]. При крайне высокой распространённости хронического рецидивирующего цистита (ХРЦ) ясности по этому заболеванию нет до сих пор. Почему у некоторых женщин острый цистит возникает однократно, а у других — переходит в хроническую форму заболевания? От чего зависит частота рецидивов цистита? Являются ли антропометрические особенности предпосылками развития цистита, влияют ли на его течение и частоту рецидивов? Стандартно факторами риска развития ХРЦ являются диспозиция наружного отверстия уретры, сахарный диабет, эстрогенодефицит. Но только ли эти аспекты влияют на частоту рецидивов и результаты терапии? [2].

K. McKertich et al. [3] выделяют факторы, осложняющие течение цистита у женщин, представленные в таблице 1.

Как следует из таблицы, к демографическим факторам относят только внутрибольничную инфекцию; антропометрические же характеристики не учитывают вовсе. Нам не удалось найти ни в отечественной, ни в англоязычной литературе исследований по антропометрической характеристике больных хроническим циститом.

Цель исследования. Оценить антропометрические характеристики больных ХРЦ.

Материалы и методы

В проспективное многоцентровое когортное исследование была включена 91 больная ХРЦ в острой фазе. Всем пациенткам выполняли антропометрические измерения (рост, вес), проводили анализ жалоб, изучали anamnesis morbi et vitae, мочу отправляли на общий анализ и микробиологическое исследование на неспецифическую микрофлору с определением резистентности уропатогена к антибактериальным препаратам. Каждая из пациенток самостоятельно ответила на вопросы русскоязычной версии шкалы симптомов острого цистита Acute Cystitis Symptom Score (ACSS). Диагноз считали подтверждённым при наличии лейкоцитурии, бактериурии и сумме симптомов по шкале ACSS 6 и более.

Статистический анализ. Статистическая обработка результатов исследований проведена с помощью программы Statistica ver.10.2 («StatSoft Inc.», Tulsa, OK, USA). Aнализ распределения выполнен с помощью метода Колмогорова-Смирнова. Проводили расчёт корреляционных связей между антропометрическими параметрами (рост и вес пациентки) и доменами шкалы симптомов, качеством жизни, длительностью заболевания методом Spearman. Достоверными считали корреляции при p < 0,05. Силу связей оценивали по шкале Сhaddock.

Результаты

Пациентки наблюдались по поводу ХРЦ в среднем в течение 7,1 ± 4,2 года (колебания от 2 лет до 24), все неоднократно получали антимикробную терапию, но заболевание вновь рецидивировало. Поводом для обращения к врачу у всех женщин была дизурия, 14 пациенток (15,4%) также отмечали терминальную гематурию. При осмотре признаков кольпита или аномального расположения наружного отверстия уретры не выявлено ни в одном случае, однако у 27 пациенток (29,7%) обнаружены папилломатозные разрастания у наружного отверстия уретры, у двух (2,2%) — генитальный герпес. Ещё 32 пациентки (35,2%) отмечали тяжело протекающую герпетическую инфекцию, как herpes labialis, так и herpes genitalis. Таким образом, суммарно цистит был ассоциирован с вирусной инфекцией у 61 пациентки (67,0%).

Возраст пациенток колебался от 18 до 49 лет, составив в среднем 28,9 ± 3,9 лет. Рост пациенток варьировался от 150 см до 178 см, в среднем 165,9 ± 7,1 см. Вес в среднем находился в пределах нормы (64,2 ± 6,1 кг). Однако разброс в когорте по массе тела был двукратный (от 42 до 86 кг). Избыточный вес найден у пяти (5,5%) пациенток; у двух больных (2,2%), напротив, зафиксирован дефицит массы тела.

Все пациентки были социально адаптированы. 8 пациенток (8,8%) были домохозяйками, 14 (15,4%) студенток учились в университетах, 5 пациенток (5,5%) занимались юриспруденцией, 27 больных (29,6%) работали в торговле, 21 (23,1%) были офисными работниками, 14 (15,4%) — оказались медицинскими работниками, две пациентки (2,2%) работали архитекторами.

При анализе антропометрических показателей наряду с очевидными (прямая зависимость длительности заболевания от возраста пациентки, прямая зависимость качества жизни от выраженности симптомов) были установлены и другие статистически значимые корреляции. Так, выявлена положительная связь у больных ХРЦ между возрастом и весом, весом и длительностью заболевания. Результаты оценки корреляции представлены в таблице 2.

Таким образом, женщины с избыточным весом хуже поддаются лечению, история цистита у них дольше. Ни типичные симптомы, ни сумма баллов по шкале ACSS не имели корреляции ни с одним из антропометрических показателей.

Обсуждение

Каждый из урологов неоднократно видел на приёме женщин, длительное время наблюдающихся по поводу ХРЦ с частыми рецидивами. Пациентки предъявляли жалобы на учащённое мочеиспускание, боль при мочеиспускании и наполнении мочевого пузыря, императивные позывы, неприятный запах мочи. Обычно этих симптомов достаточно, чтобы выставить диагноз «цистит» и назначить лечение (как минимум фитотерапию, чаще — антибиотики). Но всегда ли цистит является причиной указанных выше жалоб? K. McKertich et al. [3] выделяют пять основных клинических сценариев «цистита», каждый из которых требует особого подхода к диагностике и лечению:

1. Женщины с подтверждённым диагнозом (есть положительные результаты посева мочи).
2. Женщины с симптомами цистита с вариабельным посевом мочи (как положительным, так и отрицательным посевом мочи).
3. Женщины с симптомами цистита и микрогематурией, +/– лейкоцитурией, отрицательными посевами мочи.
4. Женщины с симптомами цистита без пиурии или гематурии; роста уропатогенов нет.
5. Женщины, у которых была пиурия и бактериурия, в результате лечения достигнута эрадикация возбудителя, но симптомы сохраняются.

В 90% случаев у молодой женщины при отсутствии гинекологических заболеваний дизурия будет обусловлена острым циститом (обострением хронического) [4].

Настораживающими факторами, требующими углублённого обследования пациенток с подозрением на цистит, являются следующие:

• несоответствие результатов посевов мочи симптомам;
• стойкая гематурия, несмотря на достигнутую эрадикацию уропатогена;
• стойкая стерильная пиурия;
• постоянная боль;
• стойкая бактериурия, несмотря на адекватную антибактериальную терапию;
• присутствие в повторных посевах бактерий, расщепляющих мочевину (таких как Proteus species и Pseudomonas spp.), характерных для уролитиаза;
• камень мочевого пузыря или почки, обнаруженный при лучевой диагностике;
• рецидивирующий пиелонефрит;
• предшествующая операция на мочевыводящих путях, операция по поводу недержания мочи (например, слинговая процедура) или травма мочевыводящих путей;
• злокачественное новообразование брюшной полости или таза в анамнезе;
• предшествующее облучение органов малого таза;
• неврологические заболевания, например, травма спинного мозга, рассеянный склероз;
• симптомы обструктивного мочеиспускания, например, низкая скорость потока мочи, затруднённое мочеиспускание, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря;
• остаточная моча, по данным УЗИ (> 150 мл);
• известные аномалии почек, которые могут способствовать рецидивирующей инфекции, например, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, цистоцеле высокой степени или тазовый пролапс, инфравезикальная обструкция;
• иммунодефицит;
• симптомы свища между мочевым пузырём и кишечником, например, пневматурия или фекалурия;
• отсутствие ответа на лечебно-профилактические мероприятия.

Выполнение посевов мочи у женщин с дизурией имеет решающее значение для оценки и лечения ХРЦ [5]. Результаты посевов мочи подтверждают диагноз, определяют чувствительность к антибиотикам, позволяют проводить целенаправленное лечение ИМП. Отсутствие корреляции между клинической картиной и данными микробиологического исследования требуют рассмотрения альтернативных диагнозов. Рекомендуют каждый эпизод ИМП клинически оценивать как отдельное событие, требующее выполнения посева мочи. Если возникает вопрос о контаминации образца мочи из-за высокого количества эпителиальных клеток, следует получить образец путём катетеризации [3][5].

Немного нозологий представляют собой такой клубок противоречий, как цистит. Существуют разногласия относительно бактериологического определения ИМП. В 1960 году E. H. Kass [6] определил значимую бактериурию как > 10⁵ КОЕ/мл, и все с ним согласились, этот диагностический критерий вошёл практически во все клинические руководства. Однако в настоящее время признано, что при наличии симптомов рост уропатогена в титре свыше 10² КОЕ/мл уже следует расценивать как клинически значимую бактериурию, требующую лечения [7][8].

Недостаточно изучен так называемый «дилюционный эффект», а именно влияние большого потребления жидкости во время ИМП на точность результатов посева за счёт снижения концентрации мочи. T. M. Hooton et al. [8] настаивал, что обнаружение Escherichia coli в смешанной флоре в средней порции мочи является диагностическим критерием цистита у женщин с симптомами и не должно рассматриваться как контаминация. Отсутствие роста микрофлоры в моче пациентки с дизурией может свидетельствовать как о вирусном цистите [9], так и целом ряде других факторов, представленных в таблице 3.

Различные руководства основной упор делают на лечении больных острым неосложнённым циститом, по сути, доброкачественным заболеванием, не всегда требующим серьёзного лечения. Ни одно из руководств не адаптировано к ведению рецидивирующих осложнённых ИМП [10].

Вместе с тем есть немалая когорта пациенток, результаты лечения которых не удовлетворяют ни их самих, ни лечащих врачей [11][12]. Было показано, что неудачи в лечении цистита вызывают у пациенток чувство беспомощности и страха [13]. Отмечали худшие результаты лечения больных циститом у более старших пациенток, и не всегда это обусловлено эстрогенодефицитом [14]. Идентификация факторов риска, своевременная их коррекция — залог успешного лечения больных ХРЦ [15].

Рост числа неудовлетворительных исходов после монотерапии антибактериальными препаратами побуждает к поиску новых методов воздействия. Так, был представлен опыт точечной электрофульгурации слизистой мочевого пузыря больных хроническим циститом, резистентным к антибактериальной терапии [16][17]. Весьма обнадёживающие результаты показало применение комплекса противовоспалительных цитокинов и антимикробных пептидов (отечественный препарат «Суперлимф») [18][19]. У больных хроническим циститом обнаружен дефицит экспрессии белков, участвующих в пролиферации уротелиальных клеток, цитоскелета и барьерной функции. Этот уротелиальный дефицит может быть связан с недостаточной пролиферацией и дифференцировкой, что приводит к неадекватной барьерной функции уротелия и далее — к хронизации воспаления слизистой мочевого пузыря [20]. Выявленные закономерности объясняют эффективность эндовезикального применения глюкозаминогликанов.

Заключение

Проведённый анализ показал, что роль антропометрических показателей в прогнозе течения цистита невелика. Установлено, что женщины с избыточным весом хуже поддаются лечению, история цистита у них длится дольше. Ни типичные симптомы, ни сумма баллов по шкале ACSS не имеют корреляции ни с одним из антропометрических показателей.