Лапароскопическая радикальная простатэктомия с сохранением проксимального отдела простатической уретры

Введение

Рак предстательной железы (РПЖ) является одним из наиболее распространённых злокачественных заболеваний у мужчин [1]. Ежегодно в мире регистрируют около 1,6 млн новых случаев РПЖ. Именно с этим связан тот факт, что диагностике и лечению данной патологии в последнее время уделяется все больше внимания как за рубежом, так и в Российской Федерации. В России заболеваемость раком простаты занимает третье место среди всех онкологических заболеваний [2]. У мужчин старше 60 лет это наиболее часто встречающееся злокачественное новообразование. Одной из статистических особенностей в России и странах СНГ является поздняя диагностика, когда опухоль диагностируют на III – IV стадии [3]. Однако с развитием уровня медицины в последнее время отмечается тенденция к выявлению рака предстательной железы на более ранних стадиях, что позволяет задуматься о подходах к лечению данного заболевания, в том числе и оперативных.

На сегодняшний день золотым стандартом хирургического лечения рака предстательной железы является радикальная простатэктомия [4][5].

Стандартная радикальная простатэктомия (РПЭ) подразумевает удаление предстательной железы с семенными пузырьками и участком мочеиспускательного канала, при этом зачастую травмируются или удаляются элементы пузырного сфинктера.

Наше внимание было обращено на изучение возможности сохранения максимальной протяжённости проксимального отдела простатической уретры. Анатомически простатический отдел уретры простирается от шейки мочевого пузыря до дистальной части семенного бугорка, имеет длину около 30 мм и 10 мм в диаметре. Он представлен проксимальным и дистальным отделами, границей между которыми является семенной бугорок. При этом считается, что циркулярные волокна пузырного сфинктера, выполняющие функцию удержания мочи, спускаются ниже и охватывают простатическую уретру практически на всем протяжении (рис. 1) [6].

Описанные выше анатомические и физиологические особенности позволяют предположить, что РПЭ с сохранением проксимального отдела простатического отдела уретры в лапароскопическом варианте поможет скорректировать осложнения, связанные с формированием пузырно-уретрального анастомоза, так как удастся сохранить функциональные элементы простатической уретры.

Научные работы показывают, что вероятность поражения уретры при ограниченной зоне опухолевого процесса практически отсутствует [7]. Перед принятием решения о проведении подобных операций стала задача понимания возможности радикальности удаления опухоли. Совместно с патологоанатомической службой была проведена работа по определению расстояния от локализованных форм рака предстательной железы до простатического отдела уретры.

Цель исследования. Оценить возможность выполнения РПЭ с сохранением проксимального отдела простатического отдела уретры в лапароскопическом варианте, её преимущества и недостатки.

Материалы и методы

С 2021 года по 2022 год на базе КММЦ Святителя Луки было выполнено 18 лапароскопических операций по методике, предусматривающей сохранение проксимального отдела простатической уретры. Исследование одобрено Локальным независимым этическим комитетом ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского», выполнено в соответствии положениями Хельсинкской декларации, пересмотренной в Форталезе (Бразилия) в октябре 2013 года. Для изучения результативности данного варианта операции были оценены интраоперационные показатели, ранние и поздние послеоперационные осложнения, сроки нахождения пациента в стационаре, сутки удаления катетера, время полного восстановления мочеиспускания, а также показателей скорости мочеиспускания по данным урофлоуметрии, опросников IPSS, QoL.

Критерии включения в исследование предполагали пред- и интраоперационную оценку пациентов.

Предоперационные критерии включения:

• характер роста опухоли в большей степени очаговый с расположением в периферической и центральной зонах по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ);
• отсутствие аденокарциномы в двух парауретеральных срезах и в области верхушки при выполнении картирования железы с выделением положительных участков по данным биопсии;
• распространённость процесса не более Т2а – Т2b;
• Gleason балл ≤ 7 (3 + 4), ISUP £ II;
• ПСА ≤ 10 нг/мл;
• отсутствие средней доли ( £ 1 х 1,5 см).

Интраоперационные критерии включения:

• при выполнении уретроцистоскопии картина отсутствия признаков поражения уретры в области семенного бугорка, шейки мочевого пузыря;
• Cito-гистология хирургических краёв из мышечных волокон, покрывающих простатическую уретру и шейку со стороны поражения — без признаков опухолевой инвазии.

Критерии исключения:

• характер роста опухоли распространённый (по данным МРТ), наличие метастазов (по данным КТ);
• наличие аденокарциномы в двух парауретеральных срезах и в области верхушки при выполнении картирования железы с выделением положительных участков по данным биопсии;
• распространённость процесса более Т2а – Т2b;
• Gleason балл > 7 (3 + 4), ISUP £ II;
• ПСА > 10 нг/мл;
• наличие средней доли ( > 1 х 1,5 см).

Пред- и интраоперационная оценка. У пациентов при подозрении на рак предстательной железы выполняли магнитно-резонансную томографию (МРТ) с внутривенным усилением. На основании данных создавали 3D модель с использованием программного обеспечения 3D Slicer (“Slicer Community”) (рис. 2). Оценивали расположение опухолевого очага, расстояние до уретры. В последующем выполняли прицельную мультифокальную биопсию простаты под УЗИ-навигацией из 12 стандартных точек плюс две точки парауретрально. Далее производили уретроцистоскопию для визуальной оценки простатического отдела с цитобиопсией слизистой уретры на предмет вовлеченности в онкологической процесс. На патогистологических срезах измеряли реальное расстояние от опухолевого очага до уретры, которое соотносили с исходными данными согласно МРТ.

Кроме того, в предоперационном периоде пациенты проходили стандартное обследование в соответствии с клиническими рекомендациями, включающее анализ крови на простатический специфический антиген (ПСА), ультразвуковое исследование МВС, оценку симптомов нижних мочевых путей по шкале International Prostate Symptom Score (IPSS) и качество жизни вследствие расстройств мочеиспускания Quality of Life (QoL).

Техника операции. Использовалась лапароскопическая стойка Olympus ENDOEYE 3D (“Olympus Medical Systems Corp.”, Shinagawa City, Tokyo, Japan). Лапароскопические троакары устанавливались в стандартных точках. Видеолапароскоп управлялся роботизированным ассистентом SoloAssist II® (“AKTORmed GmbH”, Düsseldorf, Germany) позволяющим выполнять данную операцию двум хирургам.

При лапароскопическом доступе к простате вскрывается париетальная брюшина в проекции поперечной пузырной складки и мобилизуется предпузырное пространство. После дефатизации передней и боковых поверхностей простаты выполняется латеральный доступ к элементам семенного комплекса, латеральным отделам простаты и шейки мочевого пузыря с двух сторон (рис. 3).

Выделение по задней поверхности выполняется по границе ректопростатической фасции (фасция Denonvilliers). Далее простата выделяется по передней и боковым отделам в апикальном направлении по методике “Veil of Aphrodite” [вуаль Афродиты] с сохранением сосудисто-нервных пучков. Следующим этапом производится прецизионное выделение проксимального отдела простатической уретры по границе собственной фасции (рис. 4).

Мобилизация этого отдела уретры продолжается по боковым и задней поверхностям в этом слое, после чего уретра пересекается на уровне семенного бугорка (рис. 5).

Далее выполняются стандартные этапы выделения верхушки простаты с пересечением уретры. Сохраняется максимальная протяжённость дистального отдела уретры для формирования анастомоза (рис. 6). На данном этапе происходит дополнительный забор материала на патогистологическое исследования с краёв резекции и проксимального отдела простатического отдела уретры. После отделения простата извлекается единым блоком.

Целостность мочеиспускательного канала восстанавливается наложением фактически уретро-уретрального анастомоза узловыми швами (рис. 7). После ушивания устанавливается уретральный катетер Foley. Функциональные элементы — сфинктеры мочеиспускательного канала остаются неповреждёнными, так как не вовлечены в зону операции (рис. 8). Конечный этап пособия — восстановление целостности эндопельвикальной фасции.

Наблюдение, оценка результатов. На 3 – 5-е сутки выполняли перикатетерную уретрографию, по результатам которой принимали решение об удалении катетера. Через 1 месяц после операции проводили контрольное обследование: ПСА крови, урофлоуметрия с определением остаточной мочи, оценка по шкале IPSS-QoL, выборочно цистоскопия. Оценка послеоперационных показателей неудержания мочи проводили с использованием опросника ICIQ-SF и PAD-теста.

Статистический анализ. Статистическая обработка полученных данных выполнена с использованием Statistica ver. 10.0 (“StatSoft Inc.”, Tulsa, OK, USA). Для переменных, представляющих анализируемую выборку, проводился тест на нормальность распределения (тест Shapiro-Wilk). В зависимости от результатов теста в случае нормального распределения для описания признака применяли среднюю арифметическую величину и стандартное отклонение (М ± SD). В случае отличного от нормального распределения использовали медиану в совокупности с межквартильным интервалом (Me [Q1 – Q3]). Разделений на группы в данном случае не было.

Результаты

Исходные данные пациентов перед операцией, приведены в таблице 1. В таблице 2 приведены интра- и послеоперационные показатели.

По классификации Clavien-Dindo в послеоперационном периоде у 4 пациентов были осложнения Grade 1: у одного — пиелонефрит, у трёх — дизурия, которая разрешилась в течение суток.

На патогистологических срезах операционного материала реальное расстояние от опухолевого очага до уретры не превысило исходных данных, полученных при МРТ. Ни в одном случае уретра не была вовлечена в процесс. Данные сравнивали с результатами предоперационных обследований, позволяя разработать алгоритм подбора пациентов, для которых может быть возможным выполнение данной операции.

Сохранение целостности пузырно-уретрального сегмента и простатического отдела уретры позволили накладывать анастомоз без натяжения тканей.

Контрольное обследование, выполненное через месяц после операции, показало, что оцениваемые показатели находились в пределах допустимых значений (табл. 3).

Показатели неудержания мочи по данным опросника ICIQ-SF через месяц после операции составляли 0 – 2 балла. Под данным часового PAD-теста через 1 месяц после операции неудержание мочи у пациентов не определялось.

Обсуждение

Современная медицина направлена на разработку и выполнение наиболее щадящих операций при условии достижения максимального эффекта от лечения. Технически реконструктивная РПЭ имеет определённые преимущества перед стандартными методиками, что повышает эффективность лечения и снижает травматичность. При очаговом характере онкологического процесса, расположенного в одной доле на значительном расстоянии от уретры, её поражение является крайне редким. Выделение уретры происходит по собственной фасции, учитывая расположенные в этом отделе функциональные мышечные элементы, участвующие в удержании мочи. В сочетании с выполнением невросберегающей техникой операции удаётся достигнуть хороших результатов в сохранении пациентами качества жизни. Онкологический риск остаётся низким, а операция остаётся радикальной, поскольку опухоль удаляется в пределах здоровых тканей.

Уменьшение сроков катетеризации является профилактикой развития послеоперационных стриктур и инфекционно-воспалительных осложнений, а также значительно сокращает время реабилитации пациента. Сроки пребывания в стационаре для пациентов пришлось увеличить на одни сутки для наблюдения после удаления катетера.

В современной онкоурологии отмечается тенденция к попыткам восстановления и реконструкции шейки мочевого пузыря, что позволяло частично сохранить элементы пузырного сфинктера, однако, как уже известно, его волокна простираются дальше на простатическую уретру [8].

Имеются литературные данные по сохранению пузырного сфинктера и проксимальной части простатической уретры [9][10]. Данные исследования показывают значительное улучшение удержания мочи пациентами после радикальной простатэктомии по сравнению со стандартной методикой. В этих исследованиях операция выполнялась в открытом варианте. Результаты показывают возможность раннего восстановления удержания мочи.

Результаты этих исследований и анатомо-физиологические аспекты позволили принять решение о сохранении максимально возможной длины простатической уретры с гладкомышечными волокнами сфинктеров, обеспечивая при этом радикальность выполняемой простатэктомии. Лапароскопическая техника операции позволяет достичь максимальной точности и визуализации элементов, что даёт лучшие результаты.

Получив результаты исследования, мы пришли к выводу о том, что при сохранении простатической уретры формирование уретро-уретрального анастомоза не требует длительного стояния катетера. И есть все предпосылки к ещё большему сокращению времени катетеризации. Поскольку анастомоз не находится непосредственно на мочевом пузыре, как в случае с везико-уретральным анастомозом, отсутствует растяжение тканей при наполнении мочевого пузыря. Сохранённый сфинктер мочевого пузыря после удаления катетера препятствует постоянному попаданию мочи в зону анастомоза, что ускоряет заживление.

Заключение

Основываясь на результатах исследования, клинических наблюдениях, статистического анализа полученных данных можно прийти к заключению, что лапароскопическая радикальная простатэктомия с сохранением проксимального отдела простатической уретры, является более предпочтительным вариантом оперативного вмешательства при этой патологии. Предложенный вариант вмешательства обеспечивает короткие сроки восстановления функции мочеиспускания. В отдалённом периоде отсутствуют осложнения, связанные с формированием пузырно-уретрального анастомоза. Тенденция к выполнению органосохраняющих операций позволяет соблюдать онкологические правила радикального выполнения операций, при этом обеспечивает сохранение качества жизни пациента.