Сравнительный анализ одно- и двусторонней гибкой уретерореноскопии: когортное многоцентровое исследование

Введение

Встречаемость МКБ во всем мире колеблется в пределах 5 – 15% [1]. Современные исследования демонстрируют увеличение частоты выявления МКБ в Северной Америке, странах Западной Европы, странах Аравийского полуострова, Центральной Азии и Ближнего Востока [1][2]. Аналогичная тенденция отмечается и в Российской Федерации: в 2020 году было диагностировано 790 330 случаев, прирост заболевания в период с 2005 по 2019 года составил 35,45% [3]. Встречаемость двустороннего поражения колеблется в пределах 7 – 15% [3]. Двусторонние камни почек характеризуются более высокой частотой инфекций верхних мочевых путей, высоким риском миграции конкрементов в мочеточники с обеих сторон. Так же двусторонний нефролитиаз отличается высокой частотой рецидива [4]. Гибкая уретерореноскопия (УРС) является наименее инвазивным методом лечения пациентов с камнями чашечно-лоханочной системы размером до 20 мм [5]. При двусторонних камнях почек гибкая УРС может применяться билатерально (с двух сторон), что позволяет избавить пациента от конкрементов обеих почек за одно вмешательство [6]. Двустороннее вмешательство может выполняться как одномоментно двумя хирургами (Simultaneous Bilateral Endoscopic Surgery (SBES)) (рис. 1), так и поочередно с каждой стороны (Consecutive Endoscopic Surgery) (рис. 2), но в течение одной анестезии [7][8].

Двусторонняя гибкая УРС (Д-УРС) зачастую вызывает много споров по сравнению с односторонней гибкой уретеропиелолитотрипсией (О-УРС) из-за потенциального повышения риска осложнений [9]. Недавнее исследование, посвящённое Д-УРС, показало, что она безопасна и эффективна при небольших камнях почек, хотя и связана с более длительным временем пребывания в операционной [8]. Кроме того, пациентам, перенёсшим Д-УРС, чаще всего устанавливался внутренний мочеточниковый стент на более длительный срок [10].

В существующих рекомендациях пока отсутствуют четкие указания по лечению пациентов с двусторонними камнями почек [11]. Как правило, двусторонний нефролитиаз лечится поэтапно, в редких случаях — в один этап. С развитием индустрии одноразовых гибких уретероскопов выполнение последовательной одномоментной двухсторонней операции представляется безопасным, эффективнымм и, что немаловажно, более экономически целесообразным методом лечения [9][12–14]. Но, несмотря на многообещающие результаты, данный подход все ещё не нашёл широкого применения. На сегодняшний день существует всего лишь несколько исследований, в которых оценивается клиническая эффективность и безопасность симультанных билатеральных эндоскопических вмешательств [10][14–16].

Цель исследования. Изучить эффективность и безопасность одномоментной последовательной двусторонней гибкой УРС (Д-УРС) в сравнении с односторонней гибкой УРС (О-УРС).

Материалы и методы

Дизайн исследования. В когортное мультицентровое исследование было включено 80 пациентов, которым в период с июля 2022 года по декабрь 2022 года выполнена гибкая УРС по поводу камней почек в Клинике высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова (Санкт-Петербург, Россия) и Иркутском государственном медицинском университете (Иркутск, Россия). Операции выполнялись четырьмя опытными хирургами.

Все пациенты получали стандартное предоперационное обследование, которое включало КТ почек и мочевыводящих путей без контрастирования, клинический и биохимический анализы крови, ЭКГ и дополнительные обследования по показаниям. Оценку параметров камня проводили путём измерения плотности и размеров в наибольшем измерении по данным КТ. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) рассчитывали по формуле CKD-EPI [17]. Всем пациентам выполняли бактериологическое исследование мочи, при выявлении бактериурии проводили курс антибактериальной терапии до получения стерильного посева мочи.

Пациенты были распределены на две группы по 40 человек: пациентам первой группы выполняли одностороннее вмешательство (О-УРС), второй группы — двустороннее (Д-УРС). У пациентов с двусторонними камнями, подходящими для Д-УРС, обсуждался вариант этапного вмешательства, подписывалось соответствующее информированное согласие. В таблице 1 приведены сравнительные характеристики пациентов.

С целью увеличения вероятности успешного проведения уретероскопа большинству пациентов выполняли предварительное одно- или двустороннее стентирование мочеточников на срок 5 – 7 суток. До операции в 1-й группе стент был установлен 37 (92%) пациентам, во 2-й группе — 29 (73%) пациентам (р > 0,019). У одного пациента в группе О-УРС вместо внутреннего мочеточникового стента был установлен нефростомический дренаж, а два пациента шли на оперативное вмешательство без предстентирования или установки нефростомического дренажа. В группе Д-УРС из 29 пациентов со стентами, двое пациентов имели внутренний мочеточниковый стент с одной стороны, так как во время стентирования контрлатеральное устье визуально позволяло провести оперативное вмешательство без предварительного стентирования. У одного пациента не удалось установить внутренние мочеточниковые стенты с обеих сторон, поэтому ему были установлены нефростомические дренажи билатерально. У двух пациентов нефростомический дренаж устанавливали со стороны, где не удалось провести внутренний мочеточниковый стент. У 10 пациентов оперативное вмешательство выполняли без предварительного стентирования ввиду отказа пациентов от этой манипуляции.

У пациентов группы Д-УРС на 39% чаще встречались множественные камни ЧЛС, и на 28% чаще камни находились в нижних группах чашек. Ранее перенесённые вмешательства по поводу мочекаменной болезни также чаще наблюдались у пациентов 2-й группы. В группе Д-УРС медиана исходной СКФ до операции была статистически значимо выше (р = 0,0033).

Конечные точки. Первичной конечной точкой в исследовании являлась оценка частоты ранних послеоперационных осложнений по шкале Clavien-Dindo начиная со второй степени и выше. Вторичные конечные точки — оценка уровня креатинина плазмы на 2-е сутки после операции, температура тела на 1-е сутки, показатель уровня лейкоцитов, наличие палочкоядерного сдвига по данным клинического анализа крови на 1-е сутки, наличие гидронефроза и резидуальных камней по данным УЗИ почек через 1 месяц после операции, оценка показателя полного освобождения от камней по данным КТ через 3 месяца после операции.

Протокол лечения. Все вмешательства выполняли в литотомическом положении под эндотрахеальным наркозом. Всем пациентам проводили профилактику венозных тромбоэмболических осложнений и периоперационную антибиотикопрофилактику согласно локальным рекомендациям. У пациентов 2 группы операции производили последовательно с каждой стороны. В полостную систему устанавливали гидрофильную струну-проводник. В начале выполняли ревизию мочеточника полугригидным уретероскопом для оценки анатомии и отсутствия инцидентальной миграции камня в мочеточник. Далее по струне-проводнику до ЧЛС проводили гибкий уретеропиелоскоп. Для снижения риска инфекционно-воспалительных осложнений при множественных чашечковых камнях, при планировании многократного входа в ЧЛС, а также для упрощения экстракции фрагментов у части пациентов использовали мочеточниковый кожух. После визуализации камня выполняли последовательную фрагментацию с использованием тулий-волоконной или гольмиевой лазерной энергии до размера мелкодисперсной пыли. Размер используемого лазерного волокна — 200 мкм. При этом выполняли экстракцию фрагмента камня для последующего анализа его химического состава. В исследовании использовали одноразовые цифровые гибкие уретеропиелоскопы LithoVue™ («Boston Scientific Corp.», Boston, MA, USA) и PUSEN PU3022A («ZhuHai PUSEN Medical Technology Co., Ltd.», Zhuhai, Guangdong, PRC).

По окончании оперативного вмешательства всем пациентам устанавливали внутренний мочеточниковый стент, при Д-УРС стенты вводили билатерально. В послеоперационном периоде в 1-е сутки выполняли клинический анализ крови, на 2-е сутки — анализ крови на креатинин для выявления признаков острого повреждения почек по критериям KDIGO-2012 [17]. Через 1 месяц после операции производили УЗИ почек для выявления бессимптомного гидронефроза. Через 3 месяца после операции выполняли нативную низкодозную КТ почек и мочевыводящих путей для оценки наличия резидуальных камней. Эффективность операции определяли как полное отсутствие фрагментов или наличие резидуалов размерами не превышающими 2 мм по данным КТ.

Статистический анализ. Количественные переменные были описаны как среднее ± стандартное отклонение (среднеквадратичное отклонение); переменные, распределение которых отличалось от нормального, описывали при помощи значений медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей [Q1; Q3]. Для анализа количественных переменных использовали непараметрический критерии Mann-Whitney U-test (для непарных сравнений) и Wilcoxon test (для парных сравнений). Категориальные переменные выражали как абсолютные значения и проценты (%). Для анализа категориальных переменных производили построение таблиц сопряжённости с последующим применением критерия Pearson’s chi-square, либо точного критерия Fisher’s exact test в случае недопущения об ожидаемом количестве значений в ячейке таблицы сопряжённости. Двусторонний уровень значимости для всех тестов был установлен как «0,05». Все вычисления производили с применением языка R version 4.1.3 (The R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria) с соблюдением критериев воспроизводимости.

Результаты

Показатели общей эффективности (отсутствие резидуальных фрагментов по данным КТ через 2 месяца) не различались между группами и составили 97,5% и 95,0% соответственно (p > 0,05). Это продемонстрировано на рисунке 3.

С учётом того, что операцию во 2-й группе производили с обеих сторон, общее время оперативного вмешательства значимо различалось (рис. 4).

У пациентов 2-й группы чаще использовали внутренние мочеточниковые кожухи по причине большего количества камней и потенциально более высоким риском инфекционно-воспалительных осложнений. Но несмотря на то, что билатеральные вмешательства теоретически могут быть связаны с повышенным риском инфекционно-воспалительных осложнений, клинически частота манифестной инфекции мочевыводящих путей в исследуемых группах не различалась. Показатели послеоперационного койко-дня в группах также значимо не различались (р > 0,9). Результаты операций представлены в таблице 2.

Всем пациентам при окончании вмешательства устанавливался мочеточниковый стент, пациентам 1-й группы стенты вводили билатерально. В раннем послеоперационном периоде у троих пациентов было отмечено нарастание уровня креатинина сыворотки, по критериям соответствующее острому повреждению почек 1 стадии по классификации KDIGO-2012, двоим из этих пациентов была выполнена Д-УРС, одному — О-УРС. Ни в одном из случаев ОПП не сопровождалось развитием олигурии. Разность значений креатинина сыворотки до и после оперативного вмешательства в двух группах статистически значимо не различалась (р = 0,368).

В таблице 3 приведена градация осложнений по шкале Clavien-Dindo, которые были зарегистрированы в нашем исследовании.

К осложнениям Grade I отнесена лихорадка (повышение температуры тела > 38 ^°С), которая наблюдалась у 4 пациентов (10,0%) обеих групп и по длительности не превышала двух дней. Таким пациентам проводили более длительный курс антибактериальной терапии согласно локальным рекомендациям. В группе Д-УРС значительно чаще наблюдали болевой синдром в раннем послеоперационном периоде (19 пациентов против 6 пациентов). Боли успешно купировали при помощи нестероидных противовоспалительных препаратов. Серьёзных осложнений III – V по шкале Clavien-Dindo не отмечено ни в одной из группах (табл. 3) [18].

Обсуждение

В настоящее время двусторонний нефролитиаз составляет около 15% от всех случаев мочекаменной болезни, в связи с чем в урологическом сообществе наблюдается растущий интерес к двусторонним эндоскопическим вмешательствам [19][20].

Вопреки утверждениям о небезопасности Д-УРС ряд исследований демонстрирует, что применение такой техники при двустороннем нефролитиазе позволяет снизить количество оперативных вмешательств с достаточным уровнем безопасности [21][22]. На данный момент гибкая УРС занимает одно из лидирующих мест в хирургическом лечении мочекаменной болезни, при камнях размерами до 20 мм [23]. Для данной методики характерны короткий срок госпитализации, низкая вероятность развития осложнений и их тяжесть в сравнении с перкутанной нефролитотрипсией при сопоставимом размере конкремента [24–25]. По данным исследований, общая частота осложнений гибкой УРС варьирует в пределах 6 – 16% [23][26–28]. К основным осложнениям гибкой УРС относятся послеоперационная гематурия, болевой синдром, отёк стенки мочеточника, стриктуры мочеточника, уросепсис, перфорация и авульсия (отрыв) мочеточника [23][26–28]. Обзор литературы показал, что доля инфекционных осложнений составляет 30% от общего числа [28]. В нашем исследовании частота послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений, а также осложнений Clavien III-V в группах статистически не различалась (p > 0,9). Значимые различия были выявлены в частоте болевого синдрома и наличии лихорадки в раннем послеоперационном периоде, что соответствует Clavien I (p > 0,003).

В исследовании выявлены статистически, но не клинически значимые различия по средней длительности послеоперационного койко-дня (1,45 ± 1,45 дней для О-УРС против 1,95 ± 0,96 для Д-УРС, p < 0,001) и длительности оперативного вмешательства (61 ± 30 минут для О-УРС против 83 ± 27 минут для Д-УРС, p < 0,001).

Многочисленными исследованиями показано, что осложнения могут напрямую зависеть от типа инструмента и опыта хирурга [21-30]. Д-УРС является технически непростой и экономически затратной операцией, возможно, поэтому исследований по двусторонней УРС сравнительно немного и все они проведены с небольшими выборками пациентов [31][32]. С введением в клиническую практику одноразовых гибких уретеропиелоскопов билатеральные вмешательства становятся очевидно доступнее, при этом у одного пациента затрачивается лишь один инструмент и один набор расходных материалов за время одного анестезиологического пособия. Стоимость только расходных материалов, включая одноразовый гибкий уретероскоп, для гибкой УРС составляет приблизительно 165 000 рублей (цена из открытых источников на момент публикации). Таким образом, техника Д-УРС позволяет за одну операцию удалить камни из обеих почек, не дублируя расходы клиники и / или пациента [33].

Наше исследование — одно из первых, посвящённых Д-УРС в России. В исследовании не было выявлено значимого отклонения от типичного течения односторонней операций и послеоперационного периода. Результаты исследования показывают, что Д-УРС обладает высокой эффективностью, безопасностью и вполне воспроизводима в центрах с достаточным опытом выполнения гибкой УРС. Также показано отсутствие отрицательного влияния двусторонней операции на суммарную функцию почек.

Заключение

Двусторонняя гибкая уретерореноскопия является безопасной и эффективной процедурой, которая может рассматриваться в качестве первой линии лечения пациентов с двусторонними камнями почек.