Статическая МРТ в диагностике стриктур бульбозной уретры и оценке степени спонгиофиброза

Введение

Стриктура уретры достаточно часто встречается среди урологических заболеваний у мужчин. Заболеваемость данной патологией составляет 229 – 627 случаев на 100 000 населения, при этом за последнее время отмечается явная тенденция к увеличению этого показателя вследствие роста частоты применения эндоскопических трансуретральных оперативных вмешательств [1][2].

По данным E. Palminteri et al. (2013), до 92% всех стриктур уретры локализуется в передней уретре, а стеноз задней уретры встречается лишь в 8% случаев [3]. Процесс образования стриктуры передней уретры связан с рубцеванием спонгиозного тела и известен как спонгиофиброз [4]. Следовательно, основополагающим фактором для обеспечения эффективности коррекции стриктуры уретры является максимально полное иссечение рубцово-изменённой зоны (спонгиофиброза) с последующим соединением здоровых концов уретры между собой либо с аугментирующим лоскутом (трансплантатом) в зависимости от протяжённости стриктуры [5]. С данной точки зрения именно получение точной информации о протяжённости стриктуры уретры и характере спонгиофиброза позволяет выбрать оптимальную тактику лечения и свести к минимуму риски рецидива стриктуры уретры после реконструктивно-пластических операций. Недостаточная чувствительность и специфичность имеющихся на сегодняшний день методов диагностики стриктуры уретры обусловливают потребность в других подходах, позволяющих более точно выявить вышеуказанные изменения уретры и окружающих тканей. В этой связи наиболее перспективным методом для оценки стриктуры уретры представляется магнитно-резонансная томография (МРТ) [6].

Хотя история использования МРТ при стриктуре уретры берет начало ещё с 1990-х годов и за этот период были отмечены существенные её преимущества, к настоящему времени в мировой литературе насчитывается небольшое число работ по данной теме и отмечается определённый дефицит доказательств в пользу необходимости более широкого клинического применения данного метода при стриктуре уретры [7]. Эти обстоятельства определяют актуальность дальнейших научных изысканий в данном направлении.

Таким образом, с учётом вышеизложенных данных целью исследования служило изучение возможностей МРТ по оценке протяжённости стриктуры бульбозной уретры и степени спонгиофиброза.

Материалы и методы

Дизайн исследования. В проспективное исследование включены 6 мужчин со стриктурой уретры, у которых в 2022 году перед уретропластикой была выполнена МРТ уретры. Исследование проведено в соответствии с положениями Хельсинкской декларации (пересмотренной в Форталезе, Бразилия, в октябре 2013 г.). Критерием включения пациентов в исследование служила совокупность трех клинических факторов: 1) возраст пациентов — 18 лет и старше; 2) локализация стриктуры в бульбозном отделе уретры; 3) вид операции — вентральная техника анастомотической уретропластики без полного пересечения спонгиозного тела. Критериями исключения считали стриктуры уретры внебульбозной локализации, другие операции на уретре, не соответствующие критерию включения, противопоказания к проведению МРТ (наличие кардиостимулятора, металлических имплантов, ферромагнитных объектов в теле, клипсов на сосудах и так далее). Перед операцией всем пациентам выполняли ретроградную уретрографию по стандартной методике и МРТ уретры по собственной методике. Первичными конечными точками исследования являлась оценка соответствия характеристик стриктуры уретры (протяжённости стриктуры и степени спонгиофиброза), полученных при МРТ интраоперационным данным. Исследовательские конечные точки — оценка возможности использования данных МРТ для обоснования вентральной техники анастомотической уретропластики без полного пересечения спонгиозного тела.

Методика МРТ уретры. МРТ уретры делали на аппарате GE Signa EXCITE^TM 1,5 Т («GE Healthcare Technologies Inc.», Waukesha, WI, USA) с использованием тазовой катушки с фазированной решёткой на базе отделения лучевой диагностики ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России. Укладка пациента — положение лёжа на спине. После обработки головки полового члена раствором антисептика в уретру вводили официнальный гель с антисептиком и местным анестетиком с экспозицией 2 минуты. После полного выведения головки полового члена из крайней плоти на область венечной борозды накладывали тракционный слинг, представляющий собой самозатягивающуюся петлю из стерильного бинта длиной 50 см, для обеспечения компрессии просвета уретры и предотвращения выхода геля из наружного отверстия уретры. После этого в уретру однократно вводили от 10 до 20 мл стерильного геля для ультразвуковых исследований («Медиагель-С», ООО «Гельтек-Медика», Москва, Россия) в зависимости от данных уретрограммы для достижения тугого наполнения уретры. За счёт краниальной тракции слинга по средней линии тела рукой пациента под контролем врача создавали натяжение уретры, достаточное для оценки её просвета (рис. 1). В таком положении осуществляли фиксацию полового члена и руки пациента к передней брюшной стенке с помощью медицинского пластыря для поддержания стабильного натяжения уретры в ходе всего исследования.

После такой фиксации осуществляли первичное сканирование органов малого таза (режим Localizer) на всем протяжении от шейки мочевого пузыря до меатуса в режиме Т2 с последующим выполнением сагиттального среза с шагом 3 мм и зазором 0,5 мм. Впоследствии в зависимости от локализации и протяжённости стриктуры на основании Т2 взвешенных изображений в сагиттальной плоскости выбирали углы сканирования аксиальной и коронарной проекций толщиной 3 мм, соответствующие поперечному и продольному срезам от оси стриктуры. Коронарные изображения позволяли более точно визуализировать степень выраженности и пространственное расположение спонгиофиброза, а аксиальные и сагиттальные изображения — определить длину стриктуры уретры, протяжённость и степень спонгиофиброза (рис. 2). Контрастное усиление не использовали.

Использованный для сканирования уретры протокол МРТ приведён в таблице 1.

Оперативное лечение. У всех пациентов на базе ГБУЗ г. Москвы «Городская клиническая больница имени С.П. Боткина Департамента здравоохранения города Москвы» одним хирургом выполнена анастомотическая уретропластика бульбозного отдела уретры без полного пересечения спонгиозного тела по разработанной нами вентральной технике [8][9]. У всех пациентов, у которых был выявлен спонгиофиброз (5 пациентов), рубцовые изменения располагались по вентральной поверхности спонгиозного тела. Послеоперационный мониторинг подразумевал контроль через 3, 6 и 12 месяцев, а затем ежегодно с помощью опросников, урофлоуметрии и гибкой уретроцистоскопии при подозрении на рецидив стриктуры. Успехом операции считали отсутствие симптомов и потребности в дополнительном лечении.

Статистический анализ. Для проведения анализа результатов исследования оценивали следующие 5 показатели:

• протяжённость стриктуры уретры по ретроградной уретрограмме (измеряли протяжённость суженного просвета уретры по вентральной поверхности с помощью входящего в программное обеспечение рентгеновского аппарата инструмента «линейка»);
• протяжённость стриктуры уретры по МРТ (измеряли протяжённость суженного просвета уретры по вентральной поверхности с помощью входящего в программное обеспечение МРТ аппарата инструмента «линейка»);
• линейная протяжённость спонгиофиброза (максимальная) до операции по МРТ (оценивали максимальный дефект спонгиозного тела по любой из поверхностей с помощью входящего в программное обеспечение аппарата МРТ инструмента «линейка» в сагиттальной и аксиальной плоскостях);
• интраоперационная протяжённость стриктуры уретры (оценивали после полного иссечения рубцово-изменённой зоны слизистой и подслизистой, а также спонгиофиброза путём измерения расстояния между здоровыми концами слизистой уретры по вентральной поверхности с помощью хирургической линейки);
• интраоперационная протяжённость спонгиофиброза (оценивали после полного иссечения рубцово-изменённой зоны слизистой и подслизистой, а также спонгиофиброза путём измерения максимального дефекта в спонгиозном теле по любой его поверхности с помощью хирургической линейки).

Проводили сравнение длины стриктуры уретры по данным ретроградной уретрографии и МРТ с интраоперационными данными, а также протяжённости спонгиофиброза при МРТ с интраоперационными данными. Степень натяжения пениса во время уретрографии и МРТ были сопоставимы. Статистическая обработка результатов проведена c использованием программы IBMÒ SPSS Statistics 25.0 («SPSS: An IBM Company», IBM SPSS Corp., Armonk, NY, USA). Все показатели проверены на нормальность распределения с помощью теста Shapiro-Wilk. Так как распределение указанных количественных признаков в представленной выборке пациентов соответствовало закону нормального распределения, все параметры были представлены в виде среднего значения (M) ± стандартного отклонения (SD): M ± SD. С учётом этого сравнение по представленным показателям производили с помощью Student T test для независимых выборок. Принятый уровень значимости p < 0,05 при α = 0,05.

Результаты

Возраст пациентов варьировался от 36 до 64 лет при среднем значении 49,8 ± 10,2 лет. Среди этиологических факторов встречались 3 категории причин: ятрогения, травма и инфекционно-воспалительная. Каждая из этих причин встречались по 2 раза. Особенности проявления признаков стриктуры уретры по данным ретроградной уретрографии, МРТ и интраоперационных результатов по каждому пациенту представлены в таблице 2.

При сравнении средних значений длины стриктуры уретры по данным ретроградной уретрографии и интраоперационных результатов было выявлено, что оценённая при ретроградной уретрографии протяжённость стриктуры уретры имела существенное отличие от реальных значений, полученных во время оперативного вмешательства (табл. 3).

Сравнение средних значений длины стриктуры уретры по МРТ и интраоперационным данным показало, что они значимо не различаются между собой (табл. 4).

При оценке линейной протяжённости спонгиофиброза значимых различий между данными МРТ и интраоперационными показателями не отмечено (табл. 5).

Полученные результаты убедительно показывают, что МРТ превосходит классическую ретроградную уретрографию по основным диагностическим критериям: точнее определяет длину стриктуры уретры и позволяет оценивать степень развития спонгиофиброза, определение которого невозможно при ретроградной уретрографии. Таким образом, МРТ обеспечивает получение на предоперационном этапе ключевой информации о характере стриктуры уретры (протяжённости стриктуры и степени спонгиофиброза), сопоставимой с интраоперационными данными. В качестве примера возможностей МРТ в диагностике стриктуры уретры и оценке спонгиофиброза приводится одно из наших наблюдений, включенных в настоящее исследование. 

Клинический пример. У пациента Б., по данным ретроградной уретрографии, диагностирована стриктура бульбозной уретры длиной 16 мм (рис. 3).

По данным МРТ, как длина стриктуры уретры, так и протяжённость спонгиофиброза составили по 27 мм. Измерение этих параметров было возможно на аксиальных и сагиттальных срезах, а коронарная проекция позволила продемонстрировать степень выраженности и пространственное расположение спонгиофиброза, который был локализован главным образом с вентральной стороны уретры (рис. 4).

Интраоперационные данные, полученные в ходе проведения анастомотической уретропластики без полного пересечения спонгиозного тела по вентральной технике, подтвердили точность предоперационных показателей, выявленных при МРТ уретры. При оценке во время операции длина стриктуры уретры и протяжённость спонгиофиброза составили по 26 мм. Стоит отметить, что благодаря именно коронарным срезам удалось точно локализовать протяжённость спонгиофиброза, который распространялся проксимальнее на 7,7 мм и дистальнее 7,7 мм у данного пациента от зоны деформации просвета уретры, что в начале исследования послужило для нас своеобразным открытием. Дополнительное распространение спонгиофиброза в вышеуказанных пределах в уретре с неизменённым просветом не было заметно в аксиальных и сагиттальных срезах. Благодаря этим данным зона предполагаемой стриктуры значительно расширилась (рис. 5). Подобные находки в дальнейшем были продемонстрированы у всех пациентов со спонгиофиброзом, причём, по данным МРТ и интраоперационно, у всех доминировал вентральный спонгиофиброз как по объёму поражения спонгиознаго тела, так и по степени распространения в дистальном и проксимальном направлении от деформированной части уретры.

Дальнейшее наблюдение подтвердило успех проведённого оперативного лечения. В настоящее время при сроке наблюдения 12 месяцев у данного пациента отсутствуют обструктивные симптомы, а, по данным урофлоуметрии, максимальная и средняя скорость потока мочи в пределах нормы. У всех остальных пациентов при сроках наблюдения после уретропластики от 3 до 12 месяцев также отмечен успех лечения и отсутствие рецидива стриктуры уретры.

Обсуждение

В силу высокой разрешающей способности и существования достаточного градиента магнитного поля между неизменёнными тканями уретры и рубцовыми изменениями МРТ даёт отчётливую детализацию слизистой, подслизистого слоя и спонгиозного тела. Кроме того, МРТ, в отличие от классической уретрографии, позволяет оценить уретру в 3 проекциях. Эти свойства МРТ обеспечивают получение гораздо более точной и ценной информации о состоянии уретры и окружающей спонгиозной ткани, чем традиционно применяемые диагностические подходы. Данные преимущества в виде адекватной оценки протяжённости стриктуры и степени спонгиофиброза, получившие подтверждение в нашей работе, отмечены ещё в ряде других исследований [10–14].

Хотя в нашем исследовании проводили сравнение МРТ только с ретроградной уретрографией, можно предположить, что МРТ превосходит и другие диагностические методы, используемые при стриктурах передней уретры. Подтверждением для такого тезиса служат данные нескольких работ, которые продемонстрировали преимущество МРТ перед соноуретрографией [15–17].

Другими важными преимуществами МРТ перед остальными методами диагностики стриктуры уретры являются минимальная зависимость от оператора, выполняющего диагностическую процедуру, и возможность стандартизации методики проведения, что может обеспечить точную воспроизводимость данного вида исследования во всех клиниках. В качестве принципиально важных и ключевых аспектов, которые надо учитывать и в последующем использовать для стандартизации выполнения МРТ уретры, следует отметить укладку пациента, обеспечение растяжения и фиксации уретры, выбор оптимальных режимов последовательностей, плоскостей и углов сканирования уретры. Наше исследование внесло определённый вклад в решение указанных проблем: а) показало важность именно Т2-взвешенных изображений при стриктуре уретры; б) выявило возможности каждой проекции по идентификации определённых характеристик стриктуры (сагиттальный и аксиальный срезы — оценка длины стриктуры, протяжённости и степени выраженности спонгиофиброза; коронарный срез — оценка пространственной локализации и степени спонгиофиброза); в) представило свои варианты обеспечения фиксации и растяжения уретры. На наш взгляд, именно статический характер выполнения МРТ уретры способствует получению оптимальных результатов данного исследования. Такой подход подразумевает введение в уретру достаточно вязкого вещества для её растяжения с адекватной фиксацией полового члена для удержания этого вещества в уретре и предотвращения изменения положения уретры в ходе диагностической процедуры. Другие подходы динамического характера, когда введение различных веществ для растяжения уретры осуществляется во время самой процедуры наподобие ретроградной уретрографии, а также не учитывается вязкость вводимых в уретру веществ либо не обеспечивается фиксация полового члена, не позволяют достичь необходимых условий для полноценного сканирования уретры и, следовательно, сопряжены с погрешностями в диагностике.

Помимо отмеченных выгод, использование МРТ при стриктуре бульбозной уретры позволяет обосновать целесообразность вентрального доступа при анастомотической уретропластике без пересечения спонгиозного тела, которая нами была разработана и применена у пациентов в рамках настоящего исследования [8][9]. Ранее предложенные методики анастомотической уретропластики без пересечения спонгиозного тела подразумевают дорзальный доступ [18–20]. Однако данный подход не позволяет радикально иссечь зону спонгиофиброза, так как в бульбозном отделе губчатая ткань в основном развита на вентральной стороне. К тому же любая попытка повышения радикальности иссечения спонгиофиброза с дорзальной стороны приводит к образованию не узкой и линейной, а широкой и овальной формы операционной раны уретры, так как из-за минимального развития губчатой ткани на дорзальной стороне в бульбозном отделе очень сложно отделить стенку уретры от спонгиозной ткани, что может привести к избыточному резецированию стенки уретры и созданию грубого анастомоза в данной зоне. В частности, D. E. Andrich и A. R. Mundy (2012) была разработана дорзальная техника, которая должна была обеспечить более полное удаление рубцовой ткани уретры при уретропластике без пересечения спонгиозного тела [20]. Согласно данной технике, после продольного рассечения уретры по дорзальной поверхности производят иссечение поражённой слизистой внутри просвета уретры с сохранением подлежащего спонгиозного тела и по вентральной полуокружности внутри просвета уретры формируют анастомоз между здоровыми концами слизистой уретры, а продольный разрез уретры по дорзальной полуокружности ушивают поперечно по принципу Heineke-Mikulicz. Но и этот подход, использующий дорзальный доступ к уретре, обладает рядом недостатков, на наш взгляд. При таком доступе полная мобилизация и разворачивание бульбозного отдела уретры для вскрытия дорзальной поверхности и последующих манипуляций на вентральной стенке уретре со стороны слизистой оболочки сопровождаются повышенной кровоточивостью в зоне оперативного вмешательства. Кроме того, из-за невозможности полного разворота уретры в данном сегменте вследствие анатомо-топографических особенностей этой области образуется узкая и глубокая операционная рана. Все отмеченные факторы существенно ограничивают обзор операционного поля и затрудняют технические действия хирурга, тем самым снижая возможности радикального удаления рубцово-изменённых тканей уретры. Тем самым делая выбор в пользу пациентов с минимальным проявлением или без спонгиофиброза. В свою очередь в нашем исследовании у половины пациентов имел место выраженный спонгиофиброз. Помимо этого, необходимость вскрытия стенки уретры с двух сторон (с дорзальной и вентральной) дополнительно повышает риск фиброзирования стенки уретры в зоне оперативного вмешательства и, следовательно, увеличивает вероятность рецидива стриктуры уретры.

Таким образом, предложенные дорзальные методики уретропластики бульбозного отдела без пересечения спонгиозного тела не обеспечивают радикальность иссечения поражённой части уретры и сопряжены с достаточно высоким риском рецидива стриктуры. С учётом этого нами разработан новый подход к выполнению уретропластики без пересечения спонгиозного тела с использованием вентрального доступа, который направлен на обеспечение лучших условий для обзора зоны операции и радикальности иссечения поражённых тканей уретры и спонгиофиброза без необходимости проведения полной мобилизации бульбозной части уретры с присущими ей побочными эффектами. В этой связи отмеченные возможности МРТ по идентификации протяжённости и пространственной локализации рубцовых изменений в стенке уретры и спонгиозном веществе позволяют обоснованно и эффективно применять предложенную нами вентральную технику анастомотической уретропластики без пересечения спонгиозного тела.

Заключение

Использование МРТ при стриктуре уретры обеспечивает точную и сопоставимую с интраоперационными данными информацию о протяжённости стриктуры, локализации и степени выраженности спонгиофиброза. Эти данные способствуют выбору оптимального объёма оперативного вмешательства и, следовательно, повышению эффективности и безопасности лечения пациентов данной категории. Отмеченное существенное превосходство МРТ по диагностическим возможностям над остальными методами и присущее ей отсутствие риска воздействия ионизирующего излучения служат убедительными аргументами в пользу необходимости более широкого использования МРТ при стриктуре уретры. Тем не менее необходимо понимать, что данные МРТ не всегда совпадают с интраоперационными данными. При применении МРТ возможна как гипер-, так и гиподиагностика. Кроме того, следует добавить, что МРТ нельзя воспринимать как метод, заменяющий традиционную уретрографию. Хотя эти методики не всегда совпадают, но они дополняют друг друга и при сочетанном применении существенно повышают предоперационную диагностическую точность. С учётом полученных первоначальных обнадёживающих данных перспективным представляется дальнейшее продолжение исследования диагностической ценности МРТ.