Клинический портрет «стандартного» больного с доброкачественной гиперплазией предстательной железы и эффективность лечения симптомов нижних мочевыводящих путей

Введение

Нарушения мочеиспускания у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) всегда являлись одной из самых актуальных проблем урологии [1][2]. Правильная интерпретация симптомов нижних мочевыводящих путей (СНМП) — это глобальная задача здравоохранения взрослого населения мужского пола. На сегодняшний день недостаточно понятно, как действовать врачу если СНМП при ДГПЖ сочетаются с неврологическими заболеваниями или отсутствует эффект от проводимой терапии [3 – 5].

СНМП могут отмечать только 50% пациентов до оперативного лечения, у которых после операции гистологически был подтверждён диагноз ДГПЖ [1][4]. На основании данных современной литературы у пациентов после проведённого оперативного лечения сохраняются СНМП или могут появляться новые симптомы, что является недооценённым при проведении предоперационного обследования [1][3].

Число пациентов, получающих лечение по поводу СНМП, связанных с ДГПЖ, неуклонно растёт. Связанные с этим расходы на здравоохранение увеличиваются в геометрической прогрессии, в то время как их эффективность остаётся плохо оценённой с медико-экономической точки зрения. Учитывая частоту данной патологии и вытекающие из этого финансовые затраты, улучшение качества жизни и профилактика осложнений должны оставаться основными задачами оказания медицинской помощи пациентам [5][6][7].

Цель исследования: определить клинический портрет «стандартного» больного с ДГПЖ и разработать алгоритм повышения эффективности лечения СНМП при ДГПЖ.

Материалы и методы

Критерии исключения из исследования — абсолютные показания к оперативному лечению гиперплазии предстательной железы; наличие цистостомы; онкологические заболевания простаты и мочевыводящих путей (как в анамнезе, так и подозрение на их наличие); наличие воспалительных заболеваний предстательной железы, мочевого пузыря, уретры, а также верхних мочевых путей; другие заболевания (стеноз шейки мочевого пузыря, стриктуры уретры, химические ожоги уретры, наличие уретрального катетера) мочеполовой системы, вызывающие расстройства мочеиспускания; камни и инородные тела мочевого пузыря.

Всем пациентам проведено стандартное обследование при ДГПЖ, включающее общие анализы мочи и крови, биохимический анализ крови с определением креатинина и мочевины, простатспецифический антиген (ПСА), урофлоуметрию (дважды), ультразвуковое исследование простаты (трансректально) и мочевого пузыря. В обязательном порядке определяли объём остаточной мочи (ООМ), измеряли толщину стенки мочевого пузыря. Также пациенты заполняли опросник IPSS-QoL и в течении 3-х суток вели дневники мочеиспускания.

Далее по показаниям была назначена стартовая медикаментозная терапия сроком на 3 месяца, которая включала тамсулозин (n = 100) либо тамсулозин и солифенацин (n = 12) при наличии смешанной обструктивной и ирритативной симптоматики.

Через 3 месяца проведено повторное обследование, оценён эффект терапии и сформированы две группы исследования. Группу 1 составили 77 пациентов, имевших положительный эффект от стандартной терапии тамсулозином. Группа 2 включала 35 пациентов, получавших либо монотерапию тамсулозином (n = 26), либо комплексную терапию — тамсулозин и солифенацин (n = 9) и у которых не был получен положительный эффект. Пациентам группы 2 дополнительно было проведено комплексное уродинамическое исследование (КУДИ). В общей сложности пациентов наблюдали 6 месяцев.

Статистический анализ. Статистическую обработку материала проводили с помощью программы Statistica ver. 10.0 («StatSoft Inc.», Tulsa, OK, USA). Для поиска эмпирических подтверждений гипотез были использованы статистические методы: λ-критерий Колмогорова-Смирнова, t-критерий Student, непараметрический критерий Mann-Whitney, критерий знакового ранга Wilcoxon и критерий Friedman. Принятый уровень значимости p — <  0,05.

Результаты

Характеристика пациентов. В таблице 1 представлена характеристика пациентов до проведения стартовой медикаментозной терапии.

Средний возраст пациентов группы 1 составил 68,01 ± 7,18 лет. Доля пациентов среднего возраста — 21%, доля мужчин старческого возраста — 19%.

Все пациенты отмечали обструктивную симптоматику: вялая струя мочи (93%), прерывистость струи мочи (24%), натуживание при мочеиспускании (72%), капельное окончание микции (17%). Ирритативные симптомы имели 97% больных: частое мочеиспускание (58%), ноктурия (92%), ургентность (29%). Поллакиурия составляла 11,05 ± 2,61 эпизодов мочеиспускания в сутки. Длительность СНМП — 2,7 ± 0,9 (0,4 – 4,6) года.

Сумма баллов по шкале IPSS составила 21,51 ± 6,32 баллов, что позволило оценивать данные симптомы как тяжёлые. Средний балл обструктивных симптомов доминировал над ирритативными. Общий средний бал IPSS зависел от длительности болезни. У пациентов с продолжительностью болезни менее трёх лет общий балл IPSS оказался ниже в среднем на 3,8 балла в сравнении с пациентами, болевшими более 5 лет. Показатель качества жизни (QoL) находился в диапазоне между «неудовлетворительно» и «плохо» и прогрессивно ухудшался с увеличением длительности болезни, что обусловлено присоединением новых симптомов, а также прогрессией тяжести уже имеющихся.

Максимальная скорость мочеиспускания (Q max) находилась на уровне ниже нормы, однако снижение являлось достаточно слабым. При анализе урофлоуграмм установлено, что скоростные показатели не зависят от объёма простаты, но у пациентов старше 75 лет выявлены более низкие скоростные показатели мочеиспускания в сравнении с более молодыми мужчинами.

Средний объём простаты составил 71,88 ± 21,29 см³, минимальный объём — 49 см³, максимальный — 164 см³. Средний ООМ был ниже 100 мл, минимальный — 38 мл, максимальный — 194 мл.

Средний возраст пациентов группы 2 составил 67,11 ± 6,19 лет, варьируясь от 55 до 82 лет.

Структура обструктивных СНМП: вялая струя мочи (98%), прерывистость струи мочи (32%), натуживание при мочеиспускании (82%), капельное окончание микции (21%), разбрызгивание струи (23%). Среди ирритативных симптомов преобладали: частое мочеиспускание (59%), ноктурия (94%), ургентность (39%). Суточная поллакиурия составила 10,8 ± 2,6 эпизодов мочеиспусканий. Средняя длительность заболевания больных 3,9 ± 1,6 (1,3 – 7,2) года.

Общий балл по шкале IPSS оказался значимо выше, чем в группе 1 (24,89 vs 21,51 баллов; р = 0,018), также выше оказались баллы обструктивных и ирритативных симптомов, однако статистических различий не отмечено.

Показатель QoL был близок к неудовлетворительному и несколько ниже показателя пациентов группы 1. На лицо явное противоречие: пациенты группы 2 имеют более тяжёлые СНМП, но лучше показатель качества жизни в сравнении с пациентами группы 1. Q max в среднем практически не отличался от показателей пациентов группы 1, как и объём предстательной железы и ООМ.

Оценка медикаментозной терапии у пациентов группы 1. После проведения 3-месячной медикаментозной терапии отмечено снижение поллакиурии и ноктурии, общий балл IPSS снизился более чем на 3 единицы, практически на 1,5 балла снизились уровни обструктивных и ирритативных симптомов. На 1 балл улучшилось качество жизни. Ни в одном случаи СНМП не усилились. При этом Q max улучшилась незначительно (табл. 2).

В целом пациенты оценили результаты лечения через 3 месяца как позитивные и изъявили желание продолжать медикаментозную терапию. Бо́льшая часть пациентов (66 человек, 86%) продолжила получать тамсулозин, 10 человек (13%) переведены на приём тамсулозина и солифенацина, 1 пациент (1,3%) — на приём только солифенацина.

По окончании 6 месяцев терапии продолжилось снижение частоты поллакиурии и ноктурии, равно как и показателей IPSS (общих, обструктивных и ирритативных), отмечалось улучшение качества жизни, увеличение Q max, снижение ООМ (табл. 2; рис. 1).

Вместе с тем на фоне 6-месячной медикаментозной терапии у двух пациентов стали нарастать СНМП, отмечено снижение скоростных показателей мочеиспускания и увеличение ООМ, что послужило показанием к проведению оперативного лечения — трансуретральной резекции простаты (ТУРП).

Оценка медикаментозной терапии у пациентов группы 2. Через три месяца терапии жалобы на ноктурию остались без значимых изменений, количество эпизодов суточной поллакиурии снизилось на одно мочеиспускание. Средние значения общих баллов по шкале IPSS, а также обструктивных и ирритативных баллов IPSS остались без существенной динамики. Показатель QoL улучшился на один балл. Среднее значение Q max осталось без достоверного снижения в сравнении с исходными данными.

КУДИ выявило, что 9 пациентов (26%) имеют третью степень инфравезикальной обструкции по Schaeffer, 15 пациентов (43%) — четвертую, 11 пациентов (31%) — пятую степень. Первая и вторая степени инфравезикальной обструкции (ИВО) в данной группе не встречались. Патогномоничные (динамический компонент инфравезикальной обструкции) признаки нейрогенных нарушений мочеиспускания не были выявлены ни у одного из пациентов, что позволило считать доброкачественную простатическую обструкцию единственной причиной нарушения мочеиспускания.

В интервале между 3 и 6 месяцами состояние 16 пациентов стало ухудшаться. У пятерых больных отмечено резкое ослабление струи мочи (Q max — 3,6 ± 1,2 мл/с) с регистрацией выраженного обструктивного типа мочеиспускания. Средний ООМ увеличился до 155,6 ± 12,4 мл. У двух пациентов развилась интермиттирующая макрогематурия. У трёх пациентов стали нарастать СНМП вплоть до задержки мочи, разрешившейся установкой катетера сроком на 3 – 7 суток, с последующим восстановлением самостоятельного мочеиспускания и рецидивами развития инфекции нижних мочевыводящих путей. У шестерых мужчин по КУДИ выявлена выраженная ИВО 5 степени с нарастающим ООМ, ослаблением струи мочи. Учитывая жалобы пациентов и результаты обследования данным пациентам установлены показания к ТУРП, которая и была проведена.

Оставшимся 19 пациентам произведена коррекция назначенной ранее терапии. Бо́льшая часть (15 человек, 78,9%) больных продолжила получать монотерапию тамсулозином, 2 (10,5%) принимали тамсулозин с солифенацином в качестве комбинированной терапии, 2 (10,5%) получали только солифенацин. Пациентам был рекомендован контроль через 3 месяца.

К окончанию 6 месяцев терапии количество эпизодов суточной поллакиурии снизилось в сравнении исходным обследованием. Общий балл IPSS достоверно снизился на 4,37 единиц, в основном за счёт снижения обструктивных симптомов в среднем на 3,53 балла. Также отмечено снижение ирритативной симптоматики на 2,79 балла. Среднее значение показателя QoL составило 2,84 балла, что в динамике осталось без достоверных изменений. Средняя Q max составила 14,99 мл/с, увеличившись в среднем на 1 мл/с. Также отмечено снижение ООМ в среднем на 10,58 мл (табл. 3, рис. 2).

Обсуждение

Оценивая характеристики современного пациента с ДГПЖ, важно отметить высокую тяжесть субъективной картины болезни и относительно умеренные признаки объективной стороны болезни. В целом у большинства больных ДГПЖ имеется риск прогрессирования, в этой связи больные комплаентны к терапии альфа-адреноблокаторами и холинолитиками. Контроль результатов такой терапии через 3 месяца позволяет судить о её эффективности в части субъективной оценки симптоматики, но практически о слабом её влиянии на объективные признаки (Q max и ООМ) болезни.

При анализе данных КУДИ пациентов, не имевших положительный эффект от медикаментозной терапии, проводимой в течение трёх месяцев, выявленные нарушения, связанные с чувствительностью и сократимостью мочевого пузыря, были нами определены как проявление течения доброкачественной простатической обструкции. По результатам проведённого обследования данные о наличии неврологических заболеваний, обусловливающих дисфункции мочеиспускания, выявлены не были. СНМП беспокоили пациентов на протяжении разного времени, и больные находились на разных этапах течения заболевания (компенсация, субкомпенсация и декомпенсация). В результате длительности заболевания более 3,9 лет, нами заподозрена стадия субкомпенсации и декомпенсации ДГПЖ. В связи с этим мы посчитали, что данные факторы необходимо учитывать при выборе метода лечения, так как при длительно существующих клинических проявлениях заболевания медикаментозная терапия может быть малоэффективна. Соответственно, пациентам, находящихся в стадии декомпенсации, рекомендовано проведение оперативного лечения. Больным с диагностированной стадией субкомпенсации потребовалось назначение медикаментозной терапии гиперактивности мочевого пузыря, возникшей на фоне длительной ИВО, которая может со временем переходить в гипосенсорный мочевой пузырь вплоть до аконтрактильного, особенно у пожилых мужчин, что подтверждается данными КУДИ.

Полученные результаты чётко показывают, что симптоматическая монотерапия тамсулозином не снижает риск прогрессии заболевания и не у всех пациентов приводит к снижению выраженности симптомов. Блокада адренорецепторов и последующая релаксация гладкой мускулатуры приводят к улучшению симптомов, но не влияют на прогрессирующее увеличение предстательной железы. Действительно, изменения функции мочевого пузыря, которые сопровождают доброкачественную гиперплазию предстательной железы, являются предметом значительного исследовательского интереса. Следует отметить, что в дополнение к макроскопическим изменениям в структуре стенки мочевого пузыря (например, утолщению стенки детрузора) нарастающая обструкция также связана с функциональными и ультраструктурными изменениями, такими как прерывание перекрёстных сигналов для мышечной координации, изменения в мышцах мочевого пузыря, вегетативной иннервации и так далее. Все это, вероятно, способствует развитию нарушения мочеиспускания, хотя роль каждого фактора может различаться у разных пациентов, в связи с чем не всегда достаточно стандартных методов исследования у пациентов с СНМП и наличием ДГПЖ.

Выводы

1. Клинический портрет «стандартного» пациента отражает высокую тяжесть субъективной картины болезни и относительно умеренные признаки объективной стороны болезни, что возможно использовать в качестве прогнозирования эффекта от назначения медикаментозной терапии, а также в оценки её эффективности в части субъективной симптоматики и объективных признаков.
2. 19,8% пациентов оказываются резистентными к 3-месячной терапии альфаадреноблокаторами, рекомендованными к назначению ЕАU и РОУ.
3. Неэффективность терапии обусловлена наличием у пациентов тяжёлой степени ИВО, что подтверждается значимыми различиями пациентов с благоприятными и неблагоприятными результатами терапии по баллам IPSS, Q max и ООМ.
4. При отсутствии эффекта от терапии в течение 3-x месяцев рекомендуется проводить КУДИ. Коррекция терапии после КУДИ улучшает результаты лечения к 6-му месяцу лечения у 67%.
5. Показатели IPSS, Q max и ООМ на контрольной точке в 3 месяца позволяют спрогнозировать либо эффективность терапии в последующем, либо необходимость хирургического лечения.