Опыт применения новой малоинвазивной методики оперативного лечения варикоцеле

Введение

Варикоцеле — представляет собой варикозное (гроздевидное) расширение вен лозовидного сплетения семенного канатика, сопровождающееся интермиттирующим или перманентным венозным рефлюксом [1]. Первые упоминания о варикоцеле датируются I веком нашей эры, когда древнеримский учёный Авл Корнелий Цельс впервые описал заболевание и связал расширение вен гроздевидного сплетения и атрофию яичка с той же стороны, с тех пор до настоящего времени варикоцеле остаётся актуальной проблемой [2][3]. Варикоцеле является наиболее распространённой причиной мужской инфертильности [4 – 6]. Распространённость данного заболевания в общей популяции составляет примерно 15%, выявляется у 19 – 41% мужчин с первичным бесплодием и 45 – 81% мужчин с вторичным бесплодием [7].

По данным K. Rotker et al. частота рецидивов варикоцеле широко варьируется и может зависеть от изучаемой популяции (например, пубертатный или взрослый период), показаний к оперативному вмешательству (например, атрофия яичек, бесплодие или болевой синдром), степени исходного варикоцеле (например, субклиническое или клиническое), используемой техники (например, открытый, лапароскопический или чрескожный доступ), критериев определения рецидива (например, клинический или субклинический) и периода наблюдения [8]. В мире известно около 120 видов оперативных вмешательств по поводу варикоцеле, однако большинство из них имеет только историческое значение в связи с высокой частотой развития рецидивов [9 – 11].

Широкую известность в начале XX века получила операция, предложенная аргентинским профессором Oscar Ivanissevich, в виде супраингвинальной перевязки яичковой вены на уровне перекрёста с подвздошными сосудами, так как анатомически яичковая вена в этой области чаще всего представлена одной ветвью. В 1960 году, проанализировав опыт оперативного лечения варикоцеле по собственной методике, он определил варикоцеле как анатомо-клинический синдром, анатомически характеризующийся варикозно расширенными венами семенного канатика, а клинически — венозным рефлюксом [12].

Однако, учитывая высокую частоту рецидивов, поиск оптимального вмешательства при варикоцеле продолжался. В середине XX века A. Palomo (1949) в своей работе представил опыт хирургического лечения 40 пациентов с варикоцеле по собственной методике, которая заключалась в ретроперитонеальном лигировании яичковой артерии и вены на 2 см выше внутреннего пахового кольца, и заключил, что яичко кровоснабжается тремя артериями и перевязка одной из них не приводит к гипотрофии [13]. В 1985 году J. L. Marmar et al. представили методику микрохирургической субингвинальной перевязки всех ветвей яичковой вены, которая по сей день остаётся «золотым стандартом в связи с безопасностью и эффективностью [14].

В настоящее время наиболее часто используются лапароскопическое клипирование / перевязка яичковой вены (лапароскопический аналог операции Ivanissevich), микрохирургическая субингвинальная перевязка яичковой вены, эндоваскулярное флебосклерозирование яичковой вены. Отсутствие единого мнения в пользу той или иной методики оперативного лечения варикоцеле, обусловливает поиск новых методик, так в Центре урологии и андрологии ФМБЦ им. А.И. Бурназяна была внедрена и клинически апробирована методика оперативного лечения, впоследствии запатентованная в 2021 году [15].

Цель исследования: оценить эффективность нового малоинвазивного метода хирургического лечения варикоцеле, производимого по авторской методике.

Материалы и методы

В исследование включено 763 пациента, которым в период с 2011 по 2021 год в отделении урологии Центра урологии и андрологии ФМБЦ им. А.И. Бурназяна выполнена субингвинальная перевязка яичковой вены по авторской методике.

Критерии включения: пациенты c варикоцеле I – III степени в возрасте 18 – 46 лет, патоспермией по данным спермограммы и расширенными венами гроздевидного сплетения по данным УЗИ, ретроградным кровотоком, по данным допплерометрии сосудов семенного канатика.

Критерии исключения: ранее оперированные пациенты с рецидивным варикоцеле, пациенты с синдромом May-Thurner и двусторонним варикоцеле.

Контрольные точки обследования: 0 — до оперативного вмешательства, 1 — 3 месяца после операции, 2 — 6 месяцев после операции, 3 — 12 месяцев после операции, 4 — 24 месяца после операции, 5 — 36 месяцев после операции, 6 — 48 месяцев после операции, 7 — 60 месяцев после операции. Стандартное обследование включало физикальное исследование органов мошонки с проведением пробы Вальсальвы, спермограмму, УЗИ органов мошонки с допплерометрией.

Оперативное вмешательство включало в себя следующие этапы:

1. местная инфильтрационная анестезия кожи, проводниковая анестезия семенного канатика (раствор лидокаина, 1,0%) (рис. 1);
2. вертикальный разрез кожи мошонки на 3 – 4 см ниже наружного пахового кольца;
3. послойное выделение семенного канатика из окружающих тканей;
4. продольное рассечение фасций семенного канатика (рис. 2);
5. смещение семявыносящего протока с сопровождающими его артерией и веной кзади (при нахождении ветвей яичковой артерии — латеральное смещение);
6. лигирование вен лозовидного сплетения единым блоком с прошиванием, шовным материалом 4/0 – 5/0 и их пересечение, коагуляция мелких ветвей при необходимости (рис. 3);
7. контроль гемостаза, послойное ушивание раны узловыми швами;
8. асептическая наклейка, суспензорий на мошонку.

В послеоперационном периоде в течение суток на область мошонки прикладывают холод в режиме 30 минут с перерывом на 1,5 часа.

Статистический анализ. Обработка данных проводилась с применением программного обеспечения Microsoft Excel 2019 (“Microsoft Corp.”, Redmond, WA, USA) и IBM SPSS Statistics 21.0 (“SPSS: An IBM Company”, IBM SPSS Corp., Armonk, NY, USA). Описательная статистика возраста пациентов, времени оперативного вмешательства, была описана в виде медианы (Me) c описанием минимума и максимума показателей (min – max), дискретных величин – в виде процента встречаемости (%).

Результаты

Медиана возраста пациентов составила 26,3 года (18 – 46 лет). Распределение пациентов по степени варикоцеле (классификация ВОЗ): I степень — 20% (n = 152); II степень — 49% (n = 374); III степень — 31% (n = 237) (рис. 4).

До оперативного лечения в 96% случаев отмечена патоспермия (n = 733) у большинства пациентов наблюдали астенотератозооспермию (37,9%, n = 290), изолированную тератозооспермию (34,6%, n = 265), олигоастенотератозооспермию (24,8%, n = 190), изолированную олигоспермию (2,3%, n = 18) (рис. 5).

Медиана времени оперативного вмешательства составила 15 минут (10 – 30 минут). Все пациенты были выписаны на 1 – 2-е сутки после операции. У 1 пациента в раннем послеоперационном периоде была выявлена гематома мошонки, не требующая оперативного лечения.

При наблюдении за пациентами в течение 5 лет после оперативного лечения на основании клинического, лабораторно-инструментального исследований (спермограмма, УЗИ органов мошонки с допплерометрией сосудов) данных о гипотрофии яичка, гидроцеле выявлено не было, у пациентов отмечено улучшение сперматогенеза в виде повышения средней концентрации сперматозоидов, общей подвижности сперматозоидов, снижения количества патологических форм сперматозоидов (рис. 6). У 11 (1,4%) пациентов за период наблюдения выявлен рецидив варикоцеле.

Обсуждение

Знание особенностей анатомии элементов семенного канатика, в особенности яичковой артерии, имеет важное практическое значение. Кровоснабжение яичка осуществляется 3 группами артерий, активно анастомозирующих между собой: яичковой артерией, артерией мышцы, поднимающей яичко, артерией семявыносящего протока [16]. A. Jarish (1889), C. Ebert (1904) в своих работах отмечали, что яичковая артерия в мошоночном отделе делится на 3 – 4 ветви, И. С. Гильбо (1957) описывал, что яичковая артерия делится на от 1 до 4 ветвей в основном у заднего края яичка на расстоянии 3 см над ним, а выше 7 см деления не наблюдалось. [17 – 19]. По результатам исследования С. H. Pellanda (1903), представлено 4 типа строения яичковой артерии в зависимости от деления в мошоночном отделе семенного канатика: 1) деление на две ветви (75%); 2) деление на 3 – 6 ветвей (15%); 3) яичковая артерия идёт одним стволом и не даёт ветвей; 4) яичковая артерия проходит в задней части мошоночного отдела семенного канатика в средостение яичка, давая ветви к боковым поверхностям яичка. Также он считал, что яичковая артерия делится на расстоянии от 1 до 4 см от яичка [20]. По данным А. А. Артюхина (2004), на основании исследования 62 изолированных анатомических комплексов, включающих яичко, его придаток, элементы семенного канатика на всем протяжении, включая оболочки, вплоть до внутреннего пахового кольца, артериальная система яичка была разделена на три отдела: паховый, мошоночный, непосредственно яичка и его придатка. Было выявлено, что яичковая артерия в паховом отделе семенного канатика чаще всего располагается в толще лозовидного сплетения, от магистральной артерии редко отходят ветви. В мошоночном отделе семенного канатика яичковая артерия часто делится на мелкие ветви, в передней его части располагаются единичные ветви [21].

Таким образом, при проведении субингвинальной перевязки яичковых вен у наружного пахового кольца повышается возможность травматизации яичковой артерии при перевязке вен в этой зоне. Поэтому важно при проведении субингинвальных вмешательств использовать операционный микроскоп, микрохирургический инструментарий, а для использования последних, бесспорно, необходим навык микрохирургических вмешательств. Проведение перевязки лозовидного сплетения единым блоком через мошоночный доступ возможно без использования микроскопа, что обусловливает простоту воспроизводимости операции, значительно уменьшает время операции, снижает финансовые затраты на оперативное пособие при обеспечении низкого процента рецидива и послеоперационных осложнений.

Заключение

Описанная методика является эффективной, легко воспроизводимой, характеризуется низкой частотой рецидива и послеоперационных осложнений.