Лечение крипторхизма в детской хирургической практике: мультицентровое исследование

Введение

Одним из системных заболеваний, внешним проявлением которого является нарушение процесса миграции яичка из брюшной полости в мошонку, является крипторхизм [1 – 5]. Крипторхизм может быть диагностирован в любом возрасте; частота заболевания составляет 10,0 – 20,0% у новорождённых (до 30,0% у недоношенных новорождённых), до 3,0% — у годовалых детей, 1,0% — в пубертатном периоде и 0,3% — у взрослых мужчин [6 – 8].

Имеющиеся литературные данные не позволяют определить единую стратегию лечения этого порока. Данная работа проведена с целью обмена опытом, унификации и выработки общей стратегии при лечении крипторхизма у детей. В исследовании приняли участие двенадцать детских хирургических центров из десяти регионов СНГ (г. Тюмень, г. Екатеринбург, г. Ставрополь, г. Киров, г. Курган, г. Краснодар, г. Новосибирск, г. Сургут, г. Нижний Новгород, г. Самарканд (Республика Узбекистан)).

Цель исследования: проведение ретроспективного анализа результатов лечения детей и подростков с крипторхизмом в крупных детских хирургических центрах России и ведущей детской хирургической клинике Узбекистана.

Материалы и методы

В исследовании приняли участие двенадцать детских хирургических центров из десяти регионов СНГ: Областная клиническая больница № 2 г. Тюмень, Областная детская клиническая больница и детская городская клиническая больница № 9 г. Екатеринбург, Краевая детская клиническая больница г. Ставрополь, Областная детская клиническая больница г. Киров, Областная детская клиническая больница им. Красного Креста г. Курган, Детская краевая клиническая больница г. Краснодар, Областная клиническая больница и детская городская клиническая больница № 1 г. Новосибирск, Окружная клиническая больница г. Сургут, Областная детская клиническая больница г. Нижний Новгород, научный центр детской хирургии г. Самарканд (Республика Узбекистан). Направленные по клиникам анкеты включали вопросы о возрасте оперированных детей, формах патологии, стороне поражения, применяемых способах низведения и фиксации яичка, результатах оперативного и консервативного лечения больных данной категории, включая отдалённые результаты, последствия, случаи рецидива.

На основании присланных из этих центров анкет проведён сравнительный анализ эффективности лечения крипторхизма за последние 5 лет (с 2015 по 2019 годы). К сожалению, часть присланных анкет не содержала информации по всем вопросам. Тем не менее, анализ полученных материалов и их география позволили составить достаточно полное представление о состоянии и тенденциях хирургического лечения крипторхизма в двух странах постсоветского пространства.

Статистический анализ. Статистическая обработка результатов исследований проведена с помощью программы Statistica 10.0 («StatSoft Inc.», Tulsa, OK, USA). Результаты выражались в абсолютных и относительных цифрах.

Результаты

За последние 5 лет в вышеуказанных регионах прооперировано 8308 детей с диагнозом крипторхизм (табл. 1). Дети с крипторхизмом в освещаемой перспективе поступали в клиники достаточно равномерно. В общей совокупности выявлено незначительное снижение числа детей, оперированных в 2019 году.

Правосторонняя и левосторонняя локализации порока развития встречаются примерно с одинаковой частотой и составляют в общей совокупности 45,8% и 43,8% соответственно. Двусторонний процесс зафиксирован в 10,5% наблюдений. Однако в двух регионах (г. Ставрополь и г. Самарканд) частота двустороннего крипторхизма заметно выше, чем в других клиниках, и достигает 18,5% и 17,5% соответственно (рис. 1).

По сводным данным, 86,3% детей имели на момент первичной операции паховое расположение яичка, у 13,7% детей яичко располагалось в брюшной полости. Во всех регионах большинство детей имело именно паховую ретенцию. Следует отметить, что в отдельных регионах зафиксирован большой процент больных (38,4% в г. Ставрополе и 24,7% в г. Тюмени) с брюшным расположением тестикулы (рис. 2).

В таблице 2 представлено распределение детей по регионам и возрасту проведения оперативного вмешательства. Вместе с тем, только 26,1% (2170) детей оперированы в рекомендуемые Российской ассоциацией детских хирургов (включая комитет экспертов ВОЗ) временные рамки. Большинство же детей (6138 – 73,9%) попадают на операционный стол в возрасте старше 2 лет, причём 2951 (35,5%) мальчиков были оперированы после 5 лет жизни.

В большинстве регионов консервативная терапия в исследуемые годы не применялась. Единичные наблюдения имеются в г. Сургуте (7 больных), г. Тюмени и г. Нижнем Новгороде (по 3 ребёнка). Гормональная терапия назначалась эндокринологом по результатам консультации и обследования перед первичной операцией в возрасте от 1 до 2 лет 4 мальчикам, от 2 до 3 лет — 1, от 3 до 4 лет — 1, от 7 до 10 лет — 5, старше 10 лет — 2. В г. Кирове гормональная терапия назначалась лишь при необходимости 2-го этапа операции, когда первично не удавалось низвести яичко в мошонку. Таких детей было 10. В возрасте от 1 года до 2 лет — 6 и от 2 до 3 лет — 4. Причём у 5 из этих детей процесс был двусторонний.

Операция Petrivalsky-Schoemacker используется всеми анкетируемыми клиниками как операция выбора вместе с фиксациями яичка (реже) ко дну мошонки (Schuller, Mixter). Трансскротальный доступ по A. Bianchi нашими авторами использовался редко. В нашей выборке лишь 3 детских хирургических центра (г. Краснодар, г. Тюмень и г. Самарканд) использовали чрезмошоночный доступ при низведении и фиксации яичка. Но практически все центры применяют лапароскопию в лечении как абдоминального (227 детей), так и пахового (102 ребёнка) крипторхизма. В таблице 3 представлены применяемые методики орхипексии по хирургическим центрам.

В нашем исследовании только в г. Самарканде не применяли двухэтапный подход к хирургическому лечению детей с крипторхизмом. Следует отметить, что не только абдоминальные формы лечились этапно. При паховом расположении яичка, если длина семявыносящего протока или сосудов была недостаточной и возникало значительное натяжение, хирурги во всех Российских клиниках (493 наблюдения) шли на фиксацию яичка на пути к мошонке с последующей повторной операцией через 6 месяцев. В г. Екатеринбурге двухэтапно прооперировано 122 ребёнка, в г. Краснодаре — 36, в г. Кирове — 66, в г. Кургане — 6, в г. Нижнем Новгороде — 8, г. Новосибирске — 55, в г. Тюмени — 19, в г. Сургуте — 23. Наибольшее число двухэтапных операций отмечено в г. Ставрополе — 158. В этих клиниках яичко низводилось как первый, так и второй раз из пахового доступа у 332 ребёнка. Причём в г. Нижнем Новгороде и г. Новосибирске этот вариант двухэтапного низведения был единственным. У 130 пациентов первый этап оперативного лечения заключался в лапароскопической мобилизации, а вторым являлось окончательное низведение и фиксация из пахового доступа. У 31 больного оба этапа были выполнены лапароскопически.

Нередко интраоперационно выявляется, что неопустившееся яичко не развито и может потребоваться удаление зачатков тестикулы. Решение во всех клиниках принимается консилиумом, собранным у операционного стола с привлечением руководителя хирургической службы стационара и заведующего отделением. В таблице 4 представлено распределение детей, которым требовалось удаления яичка, по возрасту.

Как видно из таблицы, орхидэктомия при первичной операции проведена 316 (3,8%) детей. Наиболее часто тестикула удалялась в возрасте от 1 до 2 лет. Данная операция не проводилась в г. Нижнем Новгороде, г. Ставрополе и г. Самарканде.

В таблице 5 представлено распределение детей с рецидивом крипторхизма по возрасту на момент первичной операции. Мы наблюдали рецидив крипторхизма у 160 (1,9%) детей. Рецидивов заболевания не отмечено за анализируемый период лишь в г. Ставрополе. Рецидив возможен в любом возрасте, однако наиболее часто он возникал у детей, оперированных в возрасте от 4 до 5 лет — 31 (19,4%) и старше 7 лет — 50 (31,2%) мальчиков. В 91,9% наблюдений рецидивное яичко останавливалось в паховом канале, лишь у 8,1% детей яичко после вмешательства возвращалось в брюшную полость. Неудачи, связанные с тем, что короткий сосудистый пучок яичка не позволяет адекватно низвести яичко в мошонку, не всегда заканчиваются рецидивом. Вследствие этого могут возникнуть в послеоперационном периоде острые ишемические расстройства, нередко приводящие к атрофии гонады. Из сводных данных выяснено, что удаление яичка в отдалённом периоде из-за развития гипоплазии и атрофии потребовалось у 327 (3,9%) детей. Наиболее часто удаление тестикулы в отдалённом послеоперационном периоде проводили в г. Самарканде (174 операции) и г. Новосибирске (42).

Обсуждение

Прогрессивная постнатальная гибель сперматогенного эпителия в неопустившихся яичках приводит к тому, что больные этой категории часто страдают бесплодием [1]. Именно поэтому оптимальный возраст для начала лечения крипторхизма составляет от 6 месяцев до 2 лет жизни ребёнка [8]. В нашем мультицентровом материале только чуть более четверти больных были прооперированы в этом декретированном возрасте, а 35,0% — в возрасте старше 5 лет. Этот факт можно связать как с проблемами диспансерного наблюдения, так и с низкой социальной ответственностью родителей, которые осознанно не ведут детей на плановую операцию, не зная и / или забывая о том, что доля мужского бесплодия составляет от 25,0% до 50,0% всех причин бесплодия, а примерно 6,0 – 8,0% женатых мужчин являются бесплодными [9]. В этой связи, стоит согласиться с мнением социологов о заниженном уровне «чадолюбия», свойственном современному обществу вообще [10]. Но бесспорными остаются медицинские составляющие этой комплексной проблемы: при крипторхизме у 60,0% обследуемых выявляют олигоастенотератозооспермию, у 25,0% пациентов — астенотератозооспермию, и только у 10,0% мужчин — нормозооспермию [11].

Лечение крипторхизма включает в себя не только оперативные, но и консервативные мероприятия. Более того, некоторые авторы рекомендуют начинать лечебные мероприятия с консервативных методов, а при неэффективности консервативной терапии прибегать к оперативному лечению [8][12][13]. В нашем исследовании гормонотерапия применялась не часто, и то, скорее, как прелюдия ко второму акту этапного оперативного лечения.

Всеми анкетируемыми клиниками как операция выбора была использована операция Petrivalsky-Schoemacker, что согласуется с литературными данными. Её эффективность достигает 90,0% (уровень доказательности А) [14]. Учитывая то, что при крипторхизме в 80,0% случаев яички определяются пальпаторно, A. Bianchi и B. R. Squire в 1989 году предложили проводить низведение из высокого трансскротального доступа. Особое внимание авторы уделяют обработке необлитерированного влагалищного отростка брюшины, который при крипторхизме может отсутствовать в 24,0 – 43,0% наблюдений [6]. Несмотря на значительное количество публикаций в зарубежной литературе с положительными (в том числе и отдалёнными) результатами операции, в крупных современных руководствах по детской хирургии данный метод до сих пор упоминается редко [15][16]. И в нашем исследовании трансскротальные оперативные вмешательства имеют небольшой удельный вес, их использовали только в трёх детских хирургических центрах (г. Краснодар, г. Тюмень, г. Самарканд). Несколько иной предстаёт ситуация с применением лапароскопических методик в лечении крипторхизма у детей. В современной детской хирургии и в диагностике и лечении абдоминального крипторхизма с внедрением лапароскопии связан просто прорыв. В настоящее время диагностическую лапароскопию можно назвать «золотым стандартом» при непальпируемых яичках. Лапароскопия позволяет не только определить место расположения гонады, если она визуализируется в брюшной полости, но и выбрать адекватный хирургический метод орхипексии [7][17]. Лапароскопия применена нами в лечении 227 детей с абдоминальным и 102 мальчиков с паховым крипторхизмом.

При высоком расположении яичка и недостаточной длине сосудов для одномоментного низведения выполняются двухэтапные операции. Большее распространение этапный подход получил при абдоминальной форме крипторхизма. Лапароскопическая двухэтапная операция Fowler-Stephens заключается в пересечении (при первом этапе) основного сосудистого пучка яичка. Через 6 месяцев выполняется второй этап операции – низведение [18][19]. В нашем исследовании двухэтапные операции не выполнялись только в г. Самарканде. Ведь втягивание натянутой тестикулы отмечается не редко, данное осложнение отмечают в 29,1% орхипексий [20][21]. Кроме того, это состояние чревато атрофией гонады, что может определить необходимость удаления атрофированного яичка. А наиболее часто удаление тестикулы в отдалённом послеоперационном периоде проводилось именно в г. Самарканде (174).

Выводы

1. По результатам исследования выявлено соотношение правостороннего / левостороннего / двустороннего крипторхизма как 4,6 : 4,4 : 1. Паховая форма крипторхизма преобладает над абдоминальной более чем в 6 раз.
2. Только 26,1% больных детей в настоящее время оперируются в декретированный оптимальный срок, а 35,5% — в возрасте старше 5 лет.
3. Чаще дети оперируются из открытого пахового доступа (94,9%), значительно реже — лапароскопически (4,0%) и чрезмошоночно (3,9%). Этапному лечению были подвергнуты около 6,0% больных. Гормонотерапия как метод лечения оказалась ограниченной в применении.
4. Количество рецидивов заболевания в среднем по данным мультицентрового исследования составило 1,9% (чаще рецидивы наступали при оперативном лечении детей в возрасте старше 7 лет).
5. Большинство регионов крайне сдержанно относятся к первичным орхидэктомиям (выполнены только 3,8% больных). Однако в последующем органоуносящая операция была выполнена ещё 3,9% пациентов.