Оценка риска развития автономной дисрефлексии при комплексном уродинамическом исследовании у пациентов после травмы спинного мозга

Введение

Ежегодно во всем мире травму спинного мозга (ТСМ) получает от 250000 до 500000 человек [1], преимущественно молодые мужчины в возрасте от 20 до 35 лет [2]. В России, по данным различных источников, наблюдается рост числа пациентов с ТСМ и в настоящее время ТСМ составляют 17% всех повреждений опорно-двигательного аппарата [3].

Среди приоритетов в восстановлении и реабилитации после ТСМ, помимо опорно-двигательной системы, пациенты отмечают важность функций нижних мочевыводящих путей и сердечно-сосудистой систем из-за их значительного влияния на качество жизни [4–6]. Также осложнения со стороны мочевыводящих путей и сердечно-сосудистой системы являются ведущими причинами смертности у пациентов с ТСМ [7–10]. Автономная дисрефлексия (АвтД) — опасное состояние, развивающееся после ТСМ на уровне или выше сегмента T6, влияющее на состояние сердечно-сосудистой системы, клинически проявляющееся в виде резкого и неконтролируемого подъёма артериального давления (АД) вплоть до 300 мм рт. ст. Данное состояние сопряжено с высокими рисками возникновения сердечно-сосудистых и цереброваскулярных катастроф, а также летального исхода [11]. Симптомы АвтД испытывают более 90% пациентов с высоким уровнем ТСМ [12][13]. По данным исследования M. Hubli et al. (2015), в среднем в течение дня пациент с ТСМ испытывает около 11 эпизодов АвтД [14]. Автономная дисрефлексия проявляется мощным генерализованным симпатическим ответом (подъёмом АД, выбросом норадреналина и дофамина, массивной вазоконстрикцией) на висцеральные или соматические раздражители ниже уровня травмы [15]. К наиболее распространёнными триггерам АвтД относят значительное растяжение стенок мочевого пузыря и ампулы прямой кишки [12][16][17], а также инфекцию мочевыводящих путей, катетеризацию мочевого пузыря, инвазивные манипуляции на мочевыводящих путях, в том числе уродинамическое исследование, цистоскопию, камни мочевого пузыря, эрекцию и эякуляцию [18][19].

Диагностические критерии АвтД достаточно ограничены, согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов, включая лишь факт наличия эпизодической гипертензии (подъём АД более чем на 20 мм рт. ст.) [20]. Для расширения возможностей диагностики АвтД, а также объективизации жалоб, мы использовали предварительное анкетирование пациентов с последующим проведением уродинамического исследования с непрерывным мониторированием артериального давления и частоты сердечных сокращений (ЧСС).

Цель исследования: определить наиболее информативные диагностические критерии автономной дисрефлексии у пациентов, перенёсших травму спинного мозга.

Материалы и методы

Исследование было проведено на клинических базах медицинского научно образовательного центра МГУ им. М.В. Ломоносова и реабилитационного центра «Преодоление» в период с 2019 по 2022 годы. В исследование включено 40 пациентов с ТСМ мозга выше сегмента Т6, из них 4 женщины и 36 мужчин. Давность травмы составила 7 [ 3; 13] лет, возраст — 33,5 [ 28,75; 40,00] лет.

Пациенты были разделены на две группы по тяжести ТСМ и неврологических осложнений:

• группа 1 — пациенты, относящиеся к домену А по классификации ASIA (n = 14);
• группа 2 — пациенты, относящиеся к доменам В и С по шкале ASIA (n = 26).

Критерии включения и исключения. Критериями включения в исследование являлись ТСМ выше сегмента T6, возраст старше 18 лет. Критерии исключения — обострение инфекции мочевыводящих путей, травмы и повреждения кожного покрова (пролежни, раны, вросшие ногти и так далее), камни мочевого пузыря, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, сердечно-сосудистые заболевания, беременность.

Анкетирование. Перед проведением уродинамического исследования пациенты заполняли анкету ADFSCI, которая включала в себя оценку тяжести и частоты возникновения симптомов, связанных с эпизодами АвтД. Опросник ADFSCI был разработан с использованием техники Delphi консорциумом экспертов, имеющих опыт лечения людей с ТСМ. Исследование показало, что эта анкета имеет хорошую чувствительность для определения частоты и тяжести эпизодов АвтД [21]. В анкете пациентов просили оценить частоту и тяжесть специфических симптомов (потливость, головные боли, ощущение мурашек (пилоэрекция), учащённое сердцебиение и так далее)

Комплексное уродинамическое исследование. Перед проведением комплексного уродинамического исследования в объёме цистометрии наполнения в соответствии с рекомендациями ISC у всех пациентов опорожняли мочевой пузырь и прямую кишку [22]. Также оценивали исходные показатели систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления, а также ЧСС. Уродинамическое исследование проводили на аппарате TRITON («Laborie Medical Technologies, Inc.», St. Lambert, QC, Canada) в положении пациента сидя или лёжа на кушетке с приподнятым головным концом. В исследовании использовали одноразовые водные уродинамические катетеры. Цистометрию наполнения проводили с помощью инфузии физиологического раствора комнатной температуры со скоростью 30 мл в секунду с одномоментным непрерывным сердечно-сосудистым мониторингом. Мониторинг сердечно-сосудистых показателей проводили каждые 2 минуты во время цистометрии наполнения на аппарате Аrmed PC-9000f («Shenzhen Creative Industry Co., Ltd.», Shenzhen, GD, P.R. China). Подъём АД более 20 мм рт. ст. от исходного интерпретировали как эпизод АвтД. При возникновении таких симптомов, как головная боль, потливость, пилоэрекция, тошнота исследование прекращали и опорожняли мочевой пузырь.

Статистический анализ. Сбор и последующий анализ данных осуществляли с использованием программного обеспечения Microsoft Office Excel 2016 («Microsoft Corp.», Redmond, WA, USA), JASP v.0.16.3 («University of Amsterdam», Amsterdam, Netherlands). Проведено тестирование на нормальность распределения с помощью методов Shapiro-Wilk b Колмогорова-Смирнова. Данные количественных переменных представляли в виде таблиц, в которых были указаны среднее значение (M) и стандартное отклонение (±SD), min–max, медиана (Me) и межквартильный размах [ Q1; Q3]. Для анализа количественных переменных в независимых группах использовали непараметрический U критерий Mann-Whitney, для связанных групп — критерий Wilcoxon, приводили точное значение критерия, а также точное значение вероятности ошибки первого рода (p-value). Статистически значимыми считались результаты при значении ошибки первого рода a ≤ 0,05.

Визуализацию количественных переменных проводили с помощью графиков типа box plot и raincloud plot. Визуализация категориальных переменных была реализована с помощью столбчатых диаграмм с указанием точного значения пациентов в каждой категории.

Результаты

Топическая характеристика ТСМ. Согласно результатам исследования, у 22 (55%) пациентов наблюдали поражение более одного сегмента спинного мозга. Чаще повреждения спинного мозга приходились на сегменты C4 – C7 (рис. 1).

Клинические проявления АвтД. Процентное соотношение клинических симптомов показало, что наиболее часто у пациентов возникали пилоэрекция, гипергидроз, усиление спастики, а также головная боль (рис. 2).

По сумме клинических проявлений АвтД группа 1 статистически значимо превосходила группу 2 (р = 0,028), что подтверждает более тяжёлую клиническую картину дисрефлексии у пациентов с более тяжёлой ТСМ (рис. 3).

Согласно результатам анализа динамики САД, ДАД и ЧСС, у пациентов обеих групп наблюдали статистически значимые различия между точками до установки уретрального катетера и при максимальном детрузорном давлении (МДД). Так, САД до установки уретрального катетера составляло 99,8 ± 17,9 мм рт. ст., при МДД — 167,35 ± 33,30 мм рт. ст. (р < 0,001). ДАД до установки уретрального катетера составляло 62,48 ± 3,55 мм рт. ст., при МДД — 103,25 ± 21,34 мм рт. ст. (р < 0,001). ЧСС до установки уретрального катетера составляла 63,17 ± 8,30 мм рт. ст., при МДД — 92,25 ± 27,08 мм рт. ст. (р < 0,001) (рис. 4).

Межгрупповой анализ данных анкетирования и комплексного уродинамического исследования. При межгрупповом анализе было показано, что статистически значимые различия были обнаружены по показателю опросника ADFSCI (р = 0,002), уровню САД и ДАД при МДД (р = 0,005 и 0,002, соответственно), а также по уровню САД и ДАД при достижении цистометрической ёмкости (р = 0,005 и 0,002, соответственно). При этом данные опросника ADFSCI и показатели сердечно-сосудистой системы статистически значимо свидетельствовали о менее благоприятной картине и более тяжёлом течении АвтД у пациентов из группы 1 (ASIA – A) (табл., рис. 5).

Обсуждение

Наиболее частым триггером возникновения эпизода АвтД в практике врача-уролога является проведение таких урологических манипуляций, как уродинамическое исследование катетеризация мочевого пузыря, выполнение цистоскопии [23][24]. В работе P. M. Faaborg et al. (2014), посвящённой колебаниям АД у пациентов с АвтД, были показаны цифры статистически значимого подъёма САД и ДАД при проведении уродинамического исследования [25], что согласуется с результатами нашего исследования. В проведённом исследовании мы сравнили сердечно-сосудистые показатели (САД, ДАД) у пациентов с полным (группа ASIA – A) и неполным повреждением спинного мозга (ASIA – B, С) при выполнении уродинамического исследования. Результаты исследования подтверждают, что при возникновении эпизода АвтД повышение САД и ДАД в группе ASIA – A были статистически значимо выше, чем в группе ASIA – B, С, что свидетельствует о более тяжёлом течении эпизодов АвтД у пациентов с полным повреждением СМ. Клинические симптомы АвтД, описанные в настоящем исследовании, находят своё подтверждение во всех публикациях, посвящённых этой теме [13][26][27]. Однако наличие лишь клинических симптомов не всегда отражает тяжесть эпизодов АвтД, а также часто ограничивает проведение качественного уродинамического исследования. Отсутствие чёткого алгоритма диагностики АвтД и методов её прогнозирования эпизодов ограничивает возможности профилактики и лечения данного состояния. В проведённом исследовании мы показали, что анкетирование пациентов является надёжным способом предсказания развития эпизодов АвтД при проведении уродинамического исследования (все пациенты в нашем исследовании имели балл по ADFSCI от 30 и выше). T. A. Linsenmeyer и et.al. (1996) исследовали реакцию пациентов с АвтД во время уродинамического исследования и подчеркнули, что повышение АД у пациентов с ТСМ вызвано эпизодами гиперактивности детрузора, а также с перерастяжением стенок мочевого пузыря [28], что согласуется с нашими данными (табл.). Выполнение уродинамического исследования с непрерывным мониторингом АД и ЧСС у данной категории пациентов обязательно. I. Eltorai et al. (1992) описывают клинический случай с эпизодом подъёма АД у пациента с АвтД до цифр 180/90 мм рт. ст., приведшее к внутричерепному кровоизлиянию и смерти пациента [22]. Контроль жизненно важных показателей во время исследования отражает наиболее полную картину состояния пациента и позволяет минизировать риски осложнений АвтД.

Ограничения исследования. В качестве основного ограничения исследования хотелось бы выделить сравнительно небольшое количество пациентов. Однако, принимая внимание тот факт, что генеральная совокупность пациентов, соответствующих критериям включения и невключения, невелика сама по себе, мы считаем, что того количества респондентов, которое было отобрано в исследование, достаточно для проверки нашей исследовательской гипотезы.

Заключение

Автономная дисрефлексия — жизнеугрожающее состояние, часто встречающееся, у пациентов с ТСМ. Более тяжёлое клиническое течение АвтД наблюдается у пациентов с полным повреждением спинного мозга, что продемонстрировано в исследовании в группе пациентов с неврологическими осложнениями — ASIA – А. Распространённой причиной развития АвтД являются инвазивные манипуляции на мочевыводящих путях, в том числе комплексное уродинамическое исследование. КУДИ — важный и основной метод диагностики нарушений мочеиспускания при нейрогенных дисфункциях нижних мочевыводящих путях.

Ключевые моменты. Учитывая высокую частоту встречаемости АвтД при выполнении урологических манипуляций, предварительное анкетирование пациентов с помощью опросника ADFSCI и непрерывный мониторинг сердечно-сосудистых параметров при проведении уродинамического исследования позволяют с достаточной высокой точностью предсказать развитие АвтД, а также свести к минимуму риск возможных осложнений данного состояния.