Эндоскопически ретроградно контролируемое перкутанное лечение чашечного свища трансплантированной почки

Введение

Свищ чашечки является редким урологическим осложнением после трансплантации почки, частота его встречаемости составляет 0,27–2,60% [1–3]. Подобное осложнение требует тщательной диагностики и лечения, поскольку в послеоперационном периоде оно может быть пусковым фактором, приводящим к отторжению трансплантата. На сегодняшний день существуют различные подходы к лечению чашечной фистулы. Методы лечения варьируются от стентирования мочеточника или пункционной нефростомии до парциальной нефрэктомии (ПН).

Цель исследования: представить клиническое наблюдение успешного эндоскопически ретроградно контролируемого перкутанного лечения свища чашечки трансплантированной почки.

Клиническое наблюдение

Пациент М., 58 лет, 13.07.2022 года перенёс аллотрансплантацию почки. В течение длительного времени страдал хроническим гломерулонефритом и хронической болезнью почек (ХБП) 5 стадии. С ноября года получал заместительную почечную терапию программным гемодиализом. В послеоперационном периоде 25.07.2022 года при контрольном УЗИ обнаружено параренальное жидкостное образование в левой подвздошной области, которое было расценено как мочевой затёк. 26.08.2022 года произведено его перкутанное дренирование, биохимический анализ установил высокий уровень креатинина и мочевины в отделяемом по дренажу. При компьютерной томографии выявлена экстравазация контрастного вещества в параренальное пространство через свищевой ход в средней группе чашечек (рис. 1).

Пациенту был установлен диагноз «Хронический гломерулонефрит, ХБП 5 стадии, гемодиализ с 14.11.2018 года, аллотрансплантация почки от 13.07.2022 года, мочевой свищ траснплантированной почки, уринома». Несмотря на наличие мочеточникового стента и уретрального катетера, по дренажу выделялось около 500–600 мл мочи, полостная система не была расширена, выполнить ЧПНС не представлялось возможным. 01.08.2022 года было проведено эндоскопически ретроградно контролируемое перкутанное лечение чашечного свища трансплантированной почки. Операция выполнена под эндотрахеальным наркозом. Пациент был уложен в полубоковое литотомическое положение для комбинированного ретроградного и перкутанного доступа в чашечно-лоханочную систему (ЧЛС) почки, контралатеральную ногу максимально отвели в сторону. Операцию начали с уретроцистоскопии и удаления стента. Под рентгеновским контролем установили струну до почечной лоханки и выполнили ригидную уретероскопию для осмотра мочеточника, лоханки и верхней группы чашечек. После низведения дистального конца уретероскопа в проксимальную часть мочеточника была выполнена ретроградная уретеропиелография (рис. 2А), которая позволила уточнить зону утечки мочи. Ригидный инструмент извлекли и по струне установили мочеточниковый кожух 12 Ch для проведения в ЧЛС гибкого уретеропиелоскопа. При осмотре последним в средней группе определили участок некроза, покрытый фибрином ≈ 1 см, в зоне которого визуализируется свищевой ход (рис. 2B, 2C). Провели перкутанное дренирование ЧЛС через повреждённую чашку под контролем гибкого эндоскопа. Второй хирург под комбинированным ультразвуковым и рентгеновским контролем, ориентируясь на дистальный конец уретероскопа, выполнил пункцию ЧЛС почки через повреждённую чашку, антеградно проведя струну (рис. 3А). Перкутанно установлен нефростомический дренаж, его положение определили с помощью антеградной пиелографии (рис. 3B).

Далее гибкий уретероскоп и мочеточниковый кожух были извлечены, установлены мочеточниковый стент и уретральный катетер 18 Ch. Осложнений не было, нефростомический дренаж функционировал адекватно. В течение недели отделяемое из уриномы по дренажу прекратилось, он был удалён. При контрольном обследовании спустя 9 недель после операции жалоб у пациента нет, на УЗИ почка без изменений.

Обсуждение

В настоящее время значимость урологических осложнений после трансплантации почки не теряет своей актуальности. A. Dinckan  et al. (2004) проанализировали 965 трансплантаций, в структуре осложнений мочевыводящих путей частота мочевых свищей (МС) составила 1,55% [4]. Схожие данные были получены J. A. Carvalho  et al. (2019) на основании анализа 3102 трансплантаций, частота МС была 2,3% [5]. МС чаще встречаются в области уретероцистоанастомоза, в результате некроза дистального участка мочеточника донорского трансплантата [6]. Однако в данном случае мы столкнулись с более редким видом МС — чашечковым свищом. К возникновению подобного осложнения приводит фокальный некроз чашки и паренхимы почки, который является следствием ишемии паренхимы почки [7]. C. Lagergren  et al. (1962) провели комбинированное микроангиографическое и гистологическое исследования почек с папиллярным некрозом. Авторы обнаружили, что в большинстве препаратов определяется перигломерулярный фиброз, вызывающий полную или частичную закупорку артериол, питающих мозговой слой почки. Данные изменения нарушают кровоснабжение в области почечных пирамид, что в итоге приводит к некрозу [8]. Определённый вклад в развитие папиллярного некроза почечного трансплантата (ПТ) вносят сопутствующие заболевания донора или реципиента в послеоперационном периоде [9]. В приведённом клиническом наблюдении ПТ имел две главные почечные артерии (ПА). В устье обоих сосудов были атеросклеротические бляшки, в одной из них отмечался гемодинамически значимый стеноз. По данным литературы, чашечные свищи чаще встречаются при наличии нескольких ПА. J. L. Gutiérrez-Calzada  et al. (1995) проанализировали результаты 543 пересадок почки и обнаружили МС у шести пациентов [2]. Примечательно, что у 5 из них ПТ имели несколько ПА. Аналогичным образом M. H. Goldman  et al. (1995) среди 239 аллотрансплантаций наблюдали чашечные свищи в 2,6% случаев, все ПТ имели множественные ПА [3]. Напротив, О. Basaran  et al. (2004) после 79 пересадок ПТ с множественными ПА не обнаружили взаимосвязи между количеством ПА и частотой возникновения чашечных свищей. Для предупреждения сосудистых осложнений авторы выявляют ПТ с двойными или множественными ПА при предоперационной подготовке. Подобные ПТ пересаживались только в случае отсутствия альтернативных ПТ и при полной совместимости донора и реципиента. Также авторы предупреждали о риске осложнений микрохирургической коррекции повреждённых артерий [10]. Несомненно, при пересадке почки с несколькими ПА необходимо учитывать ряд особенностей. К примеру, увеличение времени наложения анастомоза, что потенциально повышает риск ишемических осложнений.

Наиболее часто используемым методом лечения чашечных свищей является ПН трансплантированной почки, в ходе оперативного вмешательства удаляются некротизированные ткани и зашивается ЧЛС почки. J. L. Gutiérrez-Calzada  et al. (1995) выполнили ПН шести пациентам с подобным осложнением. Объём некроза составлял 25,0–40,0% от паренхимы почки. У четырёх больных после резекции устанавливалась нефростома, у двух использовали мочеточниковый катетер. Зона иссечения тканей закрывалась лоскутом париетальной брюшины в трёх случаях, у остальных больных — аллогенной лиофилизированной твёрдой мозговой оболочкой. Авторы сообщают, что у пяти пациентов рецидивов МС не было, один пациент умер вследствие кардиопульмональных осложнений в послеоперационном периоде [2]. R. Krol  et al. (2006) у пациента 57 лет наблюдали поздний свищ чашечки, который развился спустя пять месяцев после аллотрансплантации. Авторы решили выполнить ПН, операция завершилась стентированием суженного мочеточника. При контрольном обследовании спустя три месяца после операции пациент жалоб не предъявлял и данных о подтекании мочи не получено [11]. Опыт применения ПН приводится и другими авторами [12–16].

Перкутанное дренирование ЧЛС почки также используется в качестве единственного метода лечения. W. Ngatchou  et al. (2002) диагностировали у пациента 49 лет подобное осложнение в послеоперационном периоде. На 15-й день после операции на УЗИ было обнаружено жидкостное образование у нижнего полюса ПТ, магнитно-резонансная томография установила наличие некроза в нижнем полюсе и мочевой затёк. Было выполнено перкутанное дренирование ЧЛС, через 23 дня нефростома была удалена, данных о наличии утечки мочи не получено [17]. R. Chahal et al. (2004) также продемонстрировали положительный опыт применения нефростомии при лечении фистулы чашечки у 33-летней пациентки [16].

L. Riera Canals at al. (2003) показали опыт применения N-бутил-2-цианоакрилата при стойком свище чашки ПТ. На 14-й день в послеоперационном периоде пациентка 30 лет предъявила жалобы на вздутие и боль в животе, по рентгеноскопическим данным определялась периренальная экстравазация контрастного вещества. При ревизии был обнаружен инфаркт нижнего полюса почки и некроз дистального отдела мочеточника, были выполнены ПН, уретероцистоанастомоз и установка нефростомы. Свищ сохранялся в течение нескольких недель, несмотря на адекватную функцию нефростомы. Было принято решение использовать N-бутил-2-цианоакрилат. Клей ввели в свищевой ход антеградным доступом под флюороскопическим контролем. При наблюдении в течение 22 месяцев рецидива не было [18]. Случаи нефрэктомии трансплантата по поводу длительно не заживающей фистулы чашки также описаны в литературе [7].

В силу редкости данного осложнения довольно сложно установить оптимальные методы его лечения. Мы представили вариант малоинвазивного, несложного, недорого и эффективного лечения свища чашечки после трансплантации почки. Безусловно, вышеупомянутая методика была применена только в одном клиническом случае, целью наших будущих исследований будет накопление опыта лечения больных с подобными осложнениями и усовершенствование предложенной методики, которая успешно применялась нами у больных со стойкими МС после резекции почки [19].

Заключение

Причина возникновения свища чашки почечного трансплантата несёт комплексный характер. Для ликвидации зоны утечки мочи применяется парциальная нефрэктомия, также описаны случаи применения только перкутанного дренирования чашечно-лоханочной системы, в единичном случае при стойком мочевом свище был использован цианокрилат. Альтернативным вариантом лечения является ретроградно эндоскопически контролируемое перкутанное дренирование чашечно-лоханочной системы почки, которое предупреждает риск отторжения почечного трансплантата и характеризуется малой инвазивностью.