Урологические аномалии при синдроме OHVIRA (Herlyn–Werner–Wunderlich синдром)

Введение

Синдром Херлина-Вернера-Вундерлиха (Herlyn–Werner–Wunderlich синдром) — это редкая врождённая аномалия, характеризующаяся удвоением матки, односторонним обструктивным гемивлагалищем и ипсилатеральной агенезией почки. В последнее десятилетие в западной литературе это состояние чаще называют синдромом обструктивного гемивлагалища и ипсилатеральной аномалии почки (Obstructed HemiVagina and Ipsilateral Renal Anomaly, OHVIRA) в виду того, что ипсилатеральная аномалия почки не всегда ограничивается её агенезией, так же, как и не всегда присутствует полное удвоение матки.

Синдром OHVIRA является наименее распространённой формой врождённых пороков развития матки и влагалища. Точную распространённость среди популяции трудно установить [1], но синдром составляет 0,16 – 10,0% от всех аномалий развития структур [2]. Частота полного удвоения матки при синдроме OHVIRA — чрезвычайно редкая ситуация. И она сопровождается односторонней агенезией почки в 43,0% случаев [3], в 28,0% из которых имеется остаток мочеточника [4]. Обструкция влагалища и агенезия почки чаще встречаются с правой стороны [5-7]. В опубликованной литературе в изобилии представлены описания отдельных клинических случаев. Однако ввиду редкости порока исследования больших серий пациенток по данной теме единичны [4][8], или же они встречаются в исследованиях, включающих в себя пациенток с любыми аномалиями мюллеровых протоков [9]. В отечественной литературе синдром также представлен единичными публикациями описания клинических наблюдений [10-15].

Большинство пациенток с синдромом OHVIRA не имеет никаких проявлений патологии до пубертатного периода, если наружные половые органы выглядят нормально. Заподозрить синдром в раннем детском возрасте можно при наличии гидрометрокольпоса у новорождённой девочки и выявленной агенезии почки или кистозного образования в малом тазу [16][17]. Урологические аномалии с контралатеральной стороны могут включать в себя пузырно-мочеточниковый рефлюкс, гидронефроз, мегауретер, полное удвоение чашечно-лоханочной системы или удвоение почки и уретероцеле [18]. Клиническая картина развивается, когда после начала менархе гематокольпос со стороны обструктивной гемивагины вызывает циклические боли в животе. Однако наличие сообщения между удвоенными шейками матки или неполной вагинальной перегородкой может изменить клиническую картину и отсрочить возраст постановки диагноза [19]. Прогноз этого порока развития благоприятен при ранней диагностике и лечении. В противном случае возможно нарушение фертильности из-за гематокольпоса, гематометры и ретроградного заброса менструальной крови через фаллопиевы трубы, с последующим развитием эндометриоза, воспалительного и спаечного процессов в малом тазу [20][8][21][19][22]. Редко в результате восходящей инфекции могут развиться пиокольпос и пиосальпинкс [23][20][24][25][21]. В этих случаях пациентки попадают в больницу с лихорадкой, признаками перитонита, гнойными выделениями из влагалища. Такая клиническая картина в свою очередь приводит к постановке ошибочного диагноза и выбору неверной тактики лечения, включая необоснованные операции [19][13][14].

Цeль исследования

Привести систематический обзор статей, касающихся урологических аномалий при синдроме OHVIRA (Herlyn–Werner–Wunderlich синдром). Для подбора статей использовались базы данных PubMed/MedLine, Web of Science, Scopus, Scirus, The Cochrane Library и eLIBRARY.

История вопроса

Прошёл ровно век с первой публикации, касающейся данного порока развития. В 1922 году C.E. Purslow впервые описал случай обструктивной гемивагины, сопровождающейся аномалией со стороны матки и ипсилатеральной почки [26]. Но своё название синдром получил только через полвека, когда сначала в 1971 году немецкие гинекологи U. Herlyn и H. Werner описали случай открытой кисты гартнерова хода в сочетании с ипсилатеральной аплазией почки и удвоением матки как типичный синдром [27], а затем, в 1976 году, M. Wunderlich [28] сообщил об ассоциации аплазии почки и двурогой матки с изолированным гематоцервиксом и единственным влагалищем. С тех пор сочетание удвоения матки с обструктивной гемивагиной и ипсилатеральной агенезией почки стало называться синдромом Herlyn–Werner–Wunderlich.

В 1980 году J.A. Rock и H.W. Jones из госпиталя John Hopkins описали 12 случаев удвоения матки различной степени, сопровождающиеся гемиобструкцией удвоенного влагалища и агенезией почки на стороне поражения [5]. Они также предложили разделить этот вариант порока развития на 3 типа (рис. 1): полная непроходимость влагалища на стороне поражения; частичная непроходимость влагалища на стороне поражения; полная непроходимость влагалища на стороне поражения и полное удвоение матки, полости которой сообщаются между собой.

Однако тогда авторы пришли к заключению, что при несостоятельности латерального слияния мюллеровых структур, когда имеется их полная или практически полная односторонняя обструкция, ипсилатеральная агенезия почки является, почти без исключения, своеобразным правилом. И на протяжении следующих десятилетий агенезия почки классически считалась частью определения синдрома Херлина-Вернера-Вундерлиха (ХВВ) даже несмотря на то, что были описания случаев наличия ипсилатеральной дисплазированной почки с эктопированным в обструктивное влагалище мочеточником [29-34].

В дальнейшем, согласно классификации Американского общества фертильности (AFS, The American Fertility Society) от 1988 года, порок отнесли к аномалиям III класса мюллеровых структур, предполагающему полное удвоение матки [25]. Предложенная в 2013 году новейшая классификация врождённых пороков развития матки (Congenital Uterine Anomalies, CONUTA) Европейского общества по изучению репродукции человека и эмбриологии и Европейского общества гинекологов-эндоскопистов относит этот тип врождённого порока развития репродуктивной системы к классу U3 (бикорпоральная матка), типу U3b (полная бикорпоральная матка и продольная/поперечная обструктивная/необструктивная вагинальная перегородка). В этой системе конкретный класс может быть дополнен отдельной характеристикой шейки матки (C) и/или влагалища (V) [13][25]. Однако эта классификация по-прежнему освещает только гинекологическую сторону синдрома.

Возможно, низкая частота выявления аномалий почки, отличных от агенезии, также связана с возрастом постановки диагноза и соответствующего обследования. Ведь клинические проявления у большинства пациенток начинаются в пубертатном периоде или позднее, а встречающиеся при синдроме ХВВ мультикистозные дисплазированные почки (МКДП) достаточно быстро проходят инволюцию. Так, ко второму году жизни ребенка на ультразвуковом исследовании (УЗИ) можно обнаружить только 67,0% врождённых МКДП, а к десяти годам — меньше половины (41,0%) [35]. Обнаружить же ничем не проявляющий себя остаток эктопированного мочеточника практически невозможно при рутинном обследовании с использованием УЗИ и магнитно-резонансной томографии (МРТ) [36][16][13]. Рентгенологическая идентификация дисплазированной почки может быть очень сложной; дополнительные диагностические методы включают в себя внутривенную урографию, ретроградную вагинографию, нефросцинтиграфию и ангиографию [37][38]. Эктопию мочеточника в обструктивное гемивлагалище можно легко не заметить даже при вагиноскопии после иссечения перегородки. В нескольких сообщениях, описывающих синдром OHVIRA, эктопированный мочеточник не был выявлен до тех пор, пока у пациенток не возникало постоянного подтекания мочи через влагалище после вагинопластики [32][39][40][41][18].

Рост внимания к урологической составляющей порока

В 2004 году P. Acien привёл наблюдение наличия эктопии дисплазированного мочеточника в левое обструктивное гемивлагалище при двурогой матке у 20-летней женщины [42]. Это была вторая публикация автора, описывающая наличие остатка мочеточника при синдроме ХВВ [29]. Хотя в этот раз в гистологическом препарате ткани почечной паренхимы обнаружены не были. Однако автор впервые акцентировал внимание на том факта, что при нарушениях слияния мюллеровых протоков, сопровождающихся образованием обструктивной гемивагины, может иметь место не агенезия почки, а её гипоплазия и дисплазия. Эктопированный мочеточник может исходить из дисплазированной почки или разветвляться фиброзными тяжами кверху от места впадения во влагалище при агенезии почки. P. Acien выдвинул предположение, что в этих случаях, вероятно, на вольфовом протоке имеются дополнительные зачатки мочеточника, что вне синдрома ХВВ привело бы к удвоению мочеточника на стороне поражения с эктопией устья в шейку мочевого пузыря, уретру или предверие влагалища. Но при наличии нарушения развития дистального конца мезонефрального протока итогом будет возникновение обструктивной гемивагины и нормальный зачаток мочеточника не прорастёт. В этом случае останется только добавочный зачаток, открывающийся в оставшийся мезонефральный проток и, следовательно, в обструктивную гемивагину или выше. И чем проксимальнее зачаток мочеточника отрастает от своего нормального места, тем более диспластичной будет почка, образующаяся в метанефросе; поэтому результат может варьироваться от дисплазии до полной агенезии почки. Согласно P. Acien, скудность обнаружения остатков мезонефрального протока и дисплазированной почки у других авторов могла быть связана с их неосведомлённостью о возможном наличии оных и трудностями выявления во время операции [42].

Термин OHVIRA (Obstructed Hemivagina and Ipsilateral Renal Anomaly) был предложен в 2007 году N.A. Smith и M.R. Laufer [43]. Он включает в себя только два признака из триады синдрома ХВВ, а также объединяет в синдром случаи без полного удвоения матки. Так, например, матка может быть представлена одним телом с двумя шейками или иметь срединную корпоральную перегородку, или удвоенная матка может сопровождаться односторонней атрезией шейки и другие варианты [36][8]. Таким образом, аббревиатура OHVIRA, означающая «обструктивная гемивагина, ипсилатеральная аномалия почки» (агенезия, дисплазия, поликистозная почка, удвоение или перекрёстная сросшаяся эктопия) с полным удвоением матки или без полного удвоения матки, описывает одну и ту же клиническую форму [40][44]. Авторы привели описание 27 случаев синдрома, диагностированного у молодых женщин и девочек в период пубертата. У 20 пациенток (74,0%) имелась ипсилатеральная агенезия почки. В пяти случаях (18,0%) были обнаружены другие нарушения развития мочевыводящей системы, включая удвоение мочеточника, дисплазию или мультикиcтоз почки на стороне поражения, а также дивертикул уретры и удвоение чашечно-лоханочной системы с контралатеральной стороны. У трех девочек (11,0%) обе почки были нормальными.

Диагностика синдрома до начала пубертата

Первый клинический случай выявления удвоенной матки, обструктивной гемивагины и аномалии почки на стороне поражения у девочки допубертатного возраста был представлен в 1988 году [45]. В течение следующих 20 лет описаний случаев ранней диагностики синдрома OHVIRA в литературе не было. И только в 2008 году вышло исследование, включавшее в себя серию случаев выявления синдрома у восьми девочек в препубертате [46]. Средний возраст постановки диагноза составил 6 месяцев. У 50,0% описанных пациенток на пренатальном скрининге в третьем триместре на УЗИ была заподозрена МКДП. Две девочки были направлены на обследование в течение первого года жизни в связи с обнаружением гидрометрокольпоса и агенезии почки. Две самые старшие пациентки были обследованы по поводу развившихся осложнений: у девочки 1 года 2 месяцев возникла острая задержка мочи с подъёмом температуры, а у девочки 6 лет были жалобы на длительные боли в животе. Интраоперационно наличие МКДП было подтверждено только в двух случаях, а зачаток мочеточника удалось обнаружить у четырёх пациенток (табл. 1). Данные о конкретной анатомии матки отсутствуют. В статье впервые делается акцент на том, что выявление на пренатальном скрининге или в период новорожденности МКДП или агенезии почки и эхонегативного образования в малом тазу, должно предупреждать о риске наличия аномалий матки и обструктивном гемивлагалище. Поэтому к синдрому OHVIRA стоит относиться не как к аномалии, встречающейся исключительно в гинекологической практике, но как к сложному пороку развития, требующему внимания со стороны детских хирургов и урологов.

В последующие годы количество опубликованных исследований, включающих в себя случаи диагностики синдрома OHVIRA у девочек допубертатного возраста, прогрессивно росло [47][48][49][50][16][51][52][53][54][55][17][22][13][15]. Публикации поступали как от детских гинекологов, так и от детских хирургов, урологов, рентгенологов. Суммарное описание результатов с указанием авторов представлено в таблице 1.

С совершенствованием методов диагностики, а также с увеличением осведомлённости о возможных вариантах урологических аномалий количество обнаруженных МКДП и остатков мочеточника при синдроме OHVIRA значительно увеличилось. Зачастую диагноз удавалось поставить после тщательного обследования ребёнка в связи с пренатально заподозренной МКДП или при выявлении кистозного образования в малом тазу на фоне агенезии почки. Первичное обследование часто инициировалось детскими хирургами или урологами. Описаны случаи диагностики в результате обследования по поводу рецидивирующих инфекций мочевой системы и недержания мочи у девочек, у которых с рождения была диагностирована агенезия почки.

Обращают на себя внимания три случая, приведённые M. Roth et al. (2010) [48], Y. Sanghvi et al. (2011) [49] и R. Angotti et al. (2015) [53]. У одной пациентки до трёхлетнего возраста отмечался рецидивирующий гидрометрокольпос, проводились его неоднократные пункции [48]. У второй девочки в возрасте четырёх лет синдром проявился гидрометрокольпосом, хронической болью в животе и дизурическими явлениями, а после операции отмечалось подтекание слизистых выделений из влагалища ещё в течение 3 месяцев [49]. А в третьем случае гидрометрокольпос, сопровождавшийся болями в животе и дизурическими явлениями, был выявлен у трехлетней девочки, при этом после операции в течение трех недель сохранялись выделения из влагалища [53]. Комплекс обследований варьировался и включал в себя в первом случае только УЗИ и вагиноскопию, во втором и третьем — УЗИ, вагиноскопию, цистоскопию, МРТ или компьютерную томографию. Во втором случае также была выполнена лапаротомия, имевшая больше диагностическое значение, чем лечебное. Ни в одном из случаев не было выявлено ни эктопии мочеточника, ни МКДП на стороне обструкции гемивлагалища. Однако наличие гидрометрокольпоса в этом возрасте ставит под сомнения результаты обследований. Ведь гидрометрокольпос, обнаруживаемый у девочек пренатально или в первые месяцы жизни, появляется за счёт повышенной продукции эпителиального секрета в ответ на высокий уровень материнских эстрогенов. После прекращения действия материнских эстрогенов происходит спонтанная регрессия расширенной половины гемивагины и соответствующей полости матки, и синдром не проявляет себя до начала менархе [46]. Поэтому возникает вопрос — за счёт чего в представленных случаях сохранялся (а с учётом нарастания болевого синдрома ещё и увеличивался) гидрометрокольпос? Согласно представленным данным, у девочек не было выявлено гормон-продуцирующих опухолей. Следовательно, скорее всего имели место эктопия мочеточника МКДП в обструктивное гемивлагалище и урометрокольпос. А длительно сохраняющиеся жидкостные выделения из влагалища после резекции перегородки только подтверждают данное предположение.

Чтобы не допускать сомнений и ошибок, в одной из последних статей, посвящённых ранней диагностике синдрома OHVIRA, отечественные авторы подчёркивают важность биохимического анализа жидкости, полученной после дренирования гидрометрокольпоса, с определением концентрации мочевины, креатинина, общего белка и клеточного состава [15].

Интересное исследование было представлено в 2011 году коллегами из Австрии [16]. В своей работе они шли от обратного: обследовали новорождённых девочек в возрасте 1 – 27 суток жизни, у которых пренатально была диагностирована МКДП, на наличие сопутствующих аномалий со стороны матки и влагалища. Так как, по данным авторов, ни УЗИ, ни МРТ у пациенток этого возраста не обладают достаточной диагностической точностью, в качестве метода обследования использовалась соновагинография — УЗИ при заполнении влагалища физиологическим раствором через назогастральный зонд 8 Fr. Непрерывная инфузия жидкости компенсировала её ретроградное подтекание через вход во влагалище. Этот метод увеличивал разрешающую способность УЗ-аппарата и позволял точно выявить не только гемивагинальную обструкцию, но и наличие эктопированного в слепое влагалище мочеточника. У всех пяти пациенток было обнаружено удвоение матки. Последующее наблюдение за пациентками показало, что у четырёх девочек МКДП практически полностью исчезла к первому году жизни, а у одной — ко второму. И хотя выборка довольно маленькая — всего пять пациенток за 14 лет — результаты заслуживают внимания, ведь данный метод обследования не требует высокого технического оснащения, и, если его эффективность в выявлении урогенитальных аномалий при синдроме OHVIRA действительно составляет 100,0%, его можно использовать в качестве скрининга для девочек с врождённой МКДП. Конечно, нельзя забывать о том, что УЗИ является оператор-зависимым методом, и дискутабельным является вопрос о том, могут ли детские урологи проводить такое первичное обследование без участия детских гинекологов.

Что касается работ последних лет, то в 2019 году коллеги из Сингапура опубликовали статью о важности предупреждения О (от англ. Оbstruction, обструкция) в составе синдрома OHVIRA [22]. Они провели обзор литературы и анализ историй болезни собственных пациенток, включающий в себя возраст постановки диагноза, клинические проявления, осложнения, проведённое оперативное лечение и его результаты. В обзор вошли серии случаев описания синдрома, включающие в себя более пяти пациенток разного возраста. Выводы однозначны: ранняя диагностика и предшествующая развитию симптомов плановая операция могут предотвратить урогинекологические осложнения, вызывающие в последствии нарушения фертильности и почечную недостаточность [22].

В 2020 году вышла совместная работа урологов и гинекологов из Китая, в которой они предложили свой метод для систематической оценки синдрома OHVIRA, а именно систему суб-классификации «3 О» [18]. Данная суб-классификация предполагает, что синдром OHVIRA включает в себя три подкласса «О», для каждого из которых кратко описана хирургическая стратегия. Первая О образована от слова обструкция (от англ. Оbstruction). Она может быть вызвана как наличием полной или неполной обструкции гемивлагалища, так и атрезией шейки матки. Вторая О — отверстие мочеточника (от англ. ureteral Orifice), возможное наличие которого нельзя игнорировать при данном синдроме. Выявление эктопированного устья мочеточника требует тщательного поиска остатков почки с ипсилатеральной стороны с последующей уретеронефрэктомией. Третье О представляет собой результаты (от англ. Оutcome), включающие в себя как осложнения самого синдрома, так и осложнения хирургических операций (рис. 2).

По мнению авторов, такая суб-классификация должна помочь хирургам вовремя распознавать синдром OHVIRA, а также сделать понимание синдрома всесторонним и систематическим.

По части хирургического лечения и практического применения эта суб-классификация может вызывать споры и не найти широкого применения. Однако ценность работы, по нашему мнению, заключается в том, что авторы статьи акцентируют внимание на двух важных факторах: во-первых, в синдром следует включать случаи, связанные не только с обструкцией, вызванной влагалищной перегородкой; во-вторых, сопутствующие урологические аномалии, а именно эктопия мочеточника и МКДП, являются важными составляющими порока.

Заключение

На сегодняшний день в литературе описано более 300 случаев, подходящих под описание синдрома OHVIRA. В зарубежных и отечественных статьях до сих пор нет единого согласия относительного названия синдрома. Так, часть авторов, в том числе и отечественных, считает, что полное удвоение матки с наличием обструктивной гемивагины и агенезии почки следует называть синдромом Herlyn–Werner–Wunderlich, в то время как случаи обструктивной гемивагины с эктопией мочеточника — синдромом OHVIRA. Однако исследования последнего десятилетия поддерживают предположение, что ранее описанная ипсилатеральная «агенезия» почки на самом деле представляет собой инволюцию дисплазированной почки с эктопией мочеточника в обструктивную гемивагину [41]. Таким образом, аббревиатура OHVIRA более подходит для описания данного сочетания аномалии развития мюллеровых и вольфовых протоков.

Из-за тесной взаимосвязи между развитием мочевыделительной и репродуктивной систем,девочкам с выявленной МКДП следует проводить обследование на наличие структурных аномалий репродуктивной системы [57], и напротв, девочек с выявленным удвоением матки (полным или неполным) и обструктивной гемивагиной следует тщательно обследовать на наличие остатков дисплазированной почки и эктопированного по влагалище мочеточника. Очевидное врождённое отсутствие почки, диагностированное при УЗИ или МРТ, не полностью исключает возможное наличие маленькой и атрофической почки [36][16][41]. При этом чем раньше проводится такое обследование, тем с большей вероятностью удастся выявить такие остатки почки и мочеточника [54]. Поэтому детские урологи должны знать о спектре урологических аномалий при синдроме OHVIRA. Недостаточная диагностика в этих случаях может привести к послеоперационному подтеканию мочи, хроническим гнойным выделениям из влагалища и метаплазии с риском развития рака в зрелом возрасте [57][58][59][36].