Стриктуры уретры, вызванные склероатрофическим лихеном: оценка качества жизни пациентов после буккальной уретропластики

Введение

Склероатрофический лихен или облитерирующий ксеротический баланит, как он был известен ранее, представляет собой хронический воспалительный лимфоцитарно-опосредованный рубцовый дерматоз, который поражает препуциальную кожу и головку полового члена, приводя к фимозу и стриктурам уретры. Этиология генитальной формы lichen sclerosus до настоящего времени остаётся неясной, а предполагаемая распространённость у мужчин составляет от 0,07 до 0,30% [1].

В начальной стадии заболевания склероатрофический лихен может не проявляться клинически, и пациенты зачастую обращаются к урологу только при появлении симптомов затруднённого мочеиспускания. На этом этапе заболевания формируются фиброзно-склеротические изменения в слизистой оболочке уретры и на крайней плоти полового члена, приводящие к стриктуре уретры и / или рубцовому фимозу, вызывая нарушение адекватного мочеиспускания и снижение качества жизни [2][3].

Известным является тот факт, что необрезанные мужчины более часто подвержены заболеванию генитальным lichen sclerosus, чем обрезанные [4]. Также определено, что в развитых странах мира lichen sclerosus наряду с эндоуретральными вмешательствами и неудачными пластиками гипоспадии является одной из основных причин развития стриктур пенильного отдела уретры, составляя 20,0% от всех наблюдений [5]. При этом 48,6% случаев пануретральных стриктур вызвано склероатрофическим лихеном [6].

Стриктуры, связанные с lichen sclerosus, не имеют единого стандартного подхода в лечении, они склонны к более частому рецидивированною в сравнении с любой иной этиологией. Клинические рекомендации Европейской ассоциации урологов рекомендует при отсутствии неблагоприятных факторов со стороны местных тканей мужчинам со стриктурами, связанными со склероатрофическим лихеном, выполнять одноэтапную уретропластику с использованием слизистой ротовой полости [7].

Цeль исследования

Оценить качество жизни пациентов со стриктурами уретры, вызванными склероатрофическим лихеном и подвергнутых буккальной уретропластике.

Материалы и методы

В исследование включено 25 мужчин в возрасте от 17 до 80 лет со стриктурной болезнью уретры, вызванной склероатрофическим лихеном. Всем пациентам в период с 2019 по 2022 годы в Республиканском научном центре урологии были произведены буккальные уретропластики по стандартным методикам: в 14 наблюдениях применены одноэтапные техники «dorsal onlay», «dorso-lateral» или «ventral onlay», в 11 наблюдениях — двухэтапные замещающие техники. Медиана наблюдения составила 18 месяцев, межквартильный интервал — 9,5 – 25,5 месяцев.

Предоперационное обследование включало изучение жалоб и анамнестических данных, физикальное обследование, проведение лабораторных тестов крови и мочи, ультразвуковое исследование мочевой системы и уретроцистографию. У пациентов с сохранённым мочеиспусканием были оценены скорость мочеиспускания и количество остаточной мочи. Исследование уродинамических показателей также производили через 1, 6 и 12 месяцев после операции.

Качество жизни пациентов, связанное со здоровьем, изучали с помощью опросника оценки качества жизни — SF-36 (SF-36 Health Status Survey), который содержит 36 пунктов, сгруппированных в восемь шкал: физическое функционирование, ролевая деятельность, болевой синдром, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье. Показатели каждой шкалы варьируются между 0 и 100, где 100 баллов представляет полное здоровье. Все шкалы формируют два показателя: психологическое и физическое благополучие.

Качество жизни пациентов, связанное с мочеиспусканием, изучали с помощью опросника оценки симптомов нижних мочевых путей (International Prostate Symptom Score — I-PSS; Quality of life — QoL) включающего 7 вопросов характеризующих степень тяжести мочевых симптомов и 1 вопрос, отражающий отношение пациента к имеющимся нарушениям мочеиспускания. Суммарный балл шкалы I-PSS варьируется от 0 и 35, где 35 баллов свидетельствует о самых тяжёлых симптомах болезни, индекс QoL варьируется от 0 и 5, где 5 баллов соответствует наивысшей степени беспокойства пациента.

Анкетирование пациентов производили на этапе обследования, а затем через 1, 6 и 12 месяцев после операции. Пациенты самостоятельно заполняли печатный вариант опросника во время визита в клинику либо присылали заполненные анкеты по электронной почте. Также пациенты были опрошены на предмет удовлетворённости результатами операции по трём показателям: «удовлетворён», «частично удовлетворён» и «не удовлетворён».

Методы статистического анализа

Статистическую обработку данных проводили с помощью статистического пакета Statistica v.17.0 (StatSoft Inc., Tulsa, OK, USA). Сравнение показателей̆ до и после лечения в указанные сроки осуществляли с использованием критерий ANOVA (analysis of variation). Различия признавали статистически значимыми при p < 0,05.

Результаты

Исходные характеристики пациентов и клинические параметры стриктур представлены в таблице 1.

На этапе обследования 22 (88%) пациента предъявляли жалобы на невозможность провести полноценный половой акт в связи психогенными факторами, 21 (84%) — на боли в области гениталий во время полового контакта, 18 (72%) — на боли в уретре в виде постоянных жжений и 16 (64%) — на дискомфорт в уретре. Через 6 месяцев после лечения жалобы минимизировались до следующих значений: невозможность проведения полового акта отмечали 2 (8%) пациента, боли во время полового акта — 2 (8%), дискомфорт в уретре — 1 (4%). Новых жалоб не возникло.

Рецидив стриктур диагностирован у трёх (12%) пациентов, в последующем им произведены дополнительные хирургические вмешательства. В итоге мочеиспускание восстановлено во всех случаях. Осложнения в виде уретро-кожного свища наблюдали у 1 (4%) пациента, дивертикула уретры — у 1 (4%), искривление полового члена — у 1 (4%) и подтекание мочи после мочеиспускания — у 2 (8%).

Анализ данных опросника SF-36 показал значительное улучшение качества жизни пациентов по всем показателям через 1 месяц после хирургического лечения в сравнении с дооперационными показателями и их положительную динамику в течение всего периода наблюдения (табл. 2). При изучении данных опросников I-PSS и QoL получены схожие результаты, демонстрирующие значительное улучшение качества жизни, связанного с мочеиспусканием (табл. 3).

При оценке уродинамических показателей средний показатель максимальной скорости потока мочи до операции составил 15,8 ± 1,2 мл/с, через 1 месяц — 19,5 ± 1,2 мл/с, через 6 месяцев — 23,7 ± 1,7 мл/с и через 12 месяцев — 25,8 ± 1,3 мл/с. Объём остаточной мочи ни у одного из пациентов не превышал 50 мл через месяц после операции и последующие временные точки контроля.

Согласно опросу пациентов об их удовлетворённости результатами проведённой операцией 63,4% респондентов заявили, что «удовлетворены» на ранних сроках после операции, 71,3% — на поздних и 82,7% — к третьему году наблюдения.

Примером эффективного лечения, демонстрирующего стойкое улучшение качества жизни может служить следующее клиническое наблюдение.

Больной Н. 1951 года рождения госпитализирован в Республиканский научный центр урологии с диагнозом «Протяжённая стриктура уретры. Генитальный склероатрофический лихен. Эпицистостома». При поступлении предъявлял жалобы на невозможность самостоятельного мочеиспускания, наличие цистостомы. Затруднённое мочеиспускание беспокоит пациента в течение длительного периода времени, по поводу чего он получал альфа-адреноблокаторы без клинического эффекта. В последующем стал замечать прогрессирующее сужение наружного отверстия уретры. По месту жительства в связи с развитием острой задержки мочи была произведена троакарная цистостомия.

При осмотре наружных половых органов на головке полового члена визуализированы белые пятна, характерные для клинической картины склероатрофического лихена, наружное отверстие уретры сужено до 10 Ch. В лабораторных тестах — лейкоцитурия, бактериурия (Enterobacter aerogenes 10^7 KOE/мл). По данным ультразвукового исследования патологии верхних мочевых путей не выявлено, чашечно-лоханочные системы почек не расширены. Остаточная моча — 520 мл. Объем простаты — 53 см³. При цистоуретрографии визуализированы множественные дивертикулы мочевого пузыря, протяжённая стриктура пенильно-бульбарной уретры — до 12 см (рис. 1).

Нами произведена дорсолатеральная onlay уретропластика с использованием двух буккальных трансплантатов (рис. 2). Интраоперационно взяты образцы ткани слизистой уретры, гистологическое исследование подтвердило наличие склероатрофического лихена.

Через 1 месяц после операции физический компонент здоровья согласно анкете SF-36 составил 86 баллов, психологический компонент здоровья — 97 баллов, суммарный балл шкалы I-PSS — 9 баллов, индекс QoL — 2 балла, показатель максимальной скорости мочеиспускания составил 19,5 мл/с, объём остаточной мочи — 16,7 мл.

Обсуждение

В современной медицине уже давно применяют высокоинформативный способ оценки качества жизни путём анкетирования в клинических исследованиях. Так, например, в работе Д.Ю. Пушкаря и А.В. Живова (2013) исследовали 248 мужчин применив следующие виды операций: внутренняя оптическая уретротомия — 73 пациента, буккальная уретропластика — 42 пациента, анастомотическая уретропластика по Turner-Warwick в модификации Webster — 38 пациента. Методики операций оценивали по анкетам I-PSS, QoL и IIEF (International Index of Erectile Function) через 3, 6, 12 месяцев после операции. Данные инструменты оценки послеоперационных показателей продемонстрировали, что применение внутренней оптической уретротомии  приводит к частым неудачам и низкому качеству жизни пациента и следует внедрять современные методики уретропластики с патогенетически обоснованным подходом [8].

Также в работе Б.Г. Амирбекова и М.И. Когана (2019) исследовали 70 мужчин со стриктурами уретры в возрасте 20 − 74 лет. Оценивали по следующим показателям: урофлоуметрии, IPSS, QoL и по остаточной моче в сроки через 3 и 6 месяцев после операции. Критериями оценки качества жизни пациента явились ликвидация и минимизация cимптомов нижних мочевых путей, восстановление сексуальной активности, купирование тревоги и депрессии. В заключении данной работы выявлены совокупности критерий оценки после операции. Доказана связь между положительной динамикой показателей cимптомов нижних мочевых путей и регрессами тревоги и депрессии, но это не сопровождалось снижением тяжести эректильной дисфункции [9].

По мнению большинства авторов, для решения проблемы стриктуры уретры при склероатрофическом лихене наиболее эффективным является увеличительная уретропластика (аугментация уретры) [10-12]. Этим недугом страдают люди репродуктивного и сексуально активного, а также трудоспособного возраста с высокими бюджетными расходами, что оказывает существенное влияние на все стороны жизни общества, в том числе экономическую, социальную и др.

В связи с этим мы задались целью оценить клиническую эффективность буккальной уретропластики в отдалённые сроки у пациентов, страдающих стриктурной болезнью уретры, вызванной склероатрофическим лихеном применяя методы анкетирования пациентов с помощью SF36, QoL и I-PSS, а также инструментальные методы урофлоуметрии и ультразвукового исследования для определения остаточной мочи. Опросник SF-36 является актуальным, стандартизованным методом изучения качества жизни больного, который представляет возможность оценить характер жизни пациента в условиях болезни [13].

Судя по критериям опросника и других исследований, эффективность лечения после буккальной уретропластики достигается в течение 6 месяцев и не ухудшается на протяжении всей жизни, но пока у нас имеются результаты только в 12 месяцев. Результаты проведённого обследования 25 пациентов со стриктурной болезнью уретры, обусловленной склероатрофическим лихеном, перенёсших буккальную уретропластику в катамнезе, достоверно указывают на высокую эффективность проведённой операции по показателям физических и психических составных опросника качества жизни SF-36 и QoL, а также суммарного балла IPSS. Самостоятельное мочеиспускание было восстановлено у всех больных, что является оптимальным индикатором качества проведённой операции. А также получена высокая оценка пациентами раннего полноценного восстановления сексуальной жизни. Наши результаты сопоставимы с данными большинства исследований в этой̆ области, показавшими эффективность методик уретропластики [2][5][14].

Заключение

На сегодняшний день буккальная уретропластика является основным методом оперативного лечения стриктур уретры, вызванных склероатрофическим лихеном. Методика демонстрирует удовлетворительные показатели эффективности восстановления целостности уретры и тем самым позволяет значительно улучшить качество жизни пациентов, связанное как с общим здоровьем, так и мочеиспусканием в частности.